仁濟(jì)中醫(yī)診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)

1、仁濟(jì)中醫(yī)診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)大慈縣衛(wèi)生局：我叫宋榮臺(tái)，1966年4月生，畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學(xué)，大專(zhuān)學(xué)歷，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床20余年。為方便居民就醫(yī)，最大程度的滿(mǎn)足社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)藥的需求，使每個(gè)人都能享受到中醫(yī)藥服務(wù)的簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉。經(jīng)過(guò)一年多的考察，并與退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師劉錫文先生（主治中醫(yī)師。醫(yī)師資格證號(hào)：199837141372527451011203）協(xié)商并達(dá)成一致意見(jiàn)，共同籌建中醫(yī)診所（擬取名：仁濟(jì)中醫(yī)診所）。并聘請(qǐng)藥劑師、護(hù)士各一名。該診所擬租賃鼓樓東路328號(hào)創(chuàng)新小區(qū)小區(qū)18號(hào)商鋪為執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。該商鋪為樓房結(jié)構(gòu)，實(shí)用面積約128.5平方米，水電、通訊、排污、消防

2、等設(shè)施齊全。該診所預(yù)計(jì)投資3萬(wàn)余元，有宋榮臺(tái)一次性投入并擔(dān)任法定代表人。我們以為，該區(qū)域常住人口1萬(wàn)余人，大多為中低層次收入家庭。周?chē)?00米內(nèi)無(wú)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)及食品加工企業(yè)，500米內(nèi)無(wú)醫(yī)院及門(mén)診，符合相關(guān)法律法規(guī)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃，有利于衛(wèi)生資源的合理分配和利用，建成后可滿(mǎn)足附近居民的健康需求。特此申請(qǐng)申請(qǐng)人：宋榮臺(tái)二一二年五月十六日合作協(xié)議書(shū)甲方：宋榮臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）男 1966年4月19日出生。 身份證號(hào)系電乙方：劉錫文（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）男 1945年10月11日生人。 身份證號(hào)：372527451011203.聯(lián)系電話(huà)：1

3、3406343478. 本著“公平公正，誠(chéng)實(shí)守信”的原則，甲 乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下聘用協(xié)議：一、甲乙雙方共同籌建并經(jīng)營(yíng)“仁濟(jì)中醫(yī)診所”，籌建診所所需費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。二、甲方為出資方并擔(dān)任該診所的法定代表人，履行法定義務(wù)，承擔(dān)法定責(zé)任。三、乙方以醫(yī)師注冊(cè)方式參與診所的日常經(jīng)營(yíng)及監(jiān)督管理工作。四、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法等法律法規(guī)，自覺(jué)遵守診所的各項(xiàng)規(guī)章制度。五、診所的營(yíng)余，按甲方6乙方4的利潤(rùn)分配方式分配。六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為五年。其他未盡事宜，甲乙雙方另行協(xié)商。 甲方： 乙方簽字： 2012年5月16日 2012年5 月 16 日仁濟(jì)中醫(yī)診所選址報(bào)告大慈縣衛(wèi)生

4、局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生法律的規(guī)定以及南寧市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 大慈仁濟(jì)中醫(yī)診所 ； 擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)： 大慈縣鼓樓東路328號(hào)創(chuàng)新小區(qū)18 號(hào)商鋪一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生法律的規(guī)定以及聊城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件的要求，符合大慈縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：距離本地址1000米 報(bào)告單位（簽章）： 大慈仁濟(jì)中醫(yī)診所 報(bào)告人（簽名）：宋榮臺(tái) 報(bào)告日期：2012年5月16日 符合衛(wèi)生要求 中醫(yī)內(nèi)科診療工作的需要。

5、大慈仁濟(jì)中醫(yī)診所內(nèi)部設(shè)置平面圖 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；4.類(lèi)別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別；5.名稱(chēng)：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（

6、只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定填寫(xiě)。附表2設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告 申請(qǐng)單位（人）宋榮臺(tái) （章）組建負(fù)責(zé)人 宋榮臺(tái) （章） 申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)大慈仁濟(jì)中醫(yī)診所 地址大慈縣鼓樓東路328號(hào)創(chuàng)新小區(qū)18號(hào)商鋪 填表日期 2012 年 5 月 16 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告一、 申請(qǐng)單位名稱(chēng)：申請(qǐng)人姓名：宋榮臺(tái)診所選址：大慈縣鼓樓東路328號(hào)創(chuàng)新小區(qū)18號(hào)商鋪診療科目：中醫(yī) 擬設(shè)診所位于大慈縣鼓樓東路，周?chē)用衩芗?，有常住人?0000多人。該區(qū)域500米 進(jìn)行及時(shí)診斷和

7、治療。任務(wù)：為小區(qū)、社區(qū)及附近居民提供基本的醫(yī)療保障及健康教育服務(wù)。在政策允許地情況下，將長(zhǎng)期或不定期聘請(qǐng)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的名老中醫(yī)專(zhuān)家來(lái)診所坐診指導(dǎo)，讓轄區(qū)居民享受到簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的中醫(yī)藥服務(wù)。據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，擬聘請(qǐng)中藥師1名，護(hù)士一名，建立起一個(gè)合理的醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)，診所將認(rèn)真遵守并宣傳國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)、政策，實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健，開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治，協(xié)同疾病防控部門(mén)做好各種傳染病的預(yù)防與控制工作。提供院外急救服務(wù)并及時(shí)向有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；接受衛(wèi)生行政部門(mén)的行政管理、監(jiān)督與業(yè)務(wù)指導(dǎo)，承擔(dān)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的各項(xiàng)工作。服務(wù)半徑：擬設(shè)診所與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將和諧共處，共同發(fā)展，學(xué)習(xí)

8、別人長(zhǎng)處，補(bǔ)己之短，以利于更好地為社會(huì)居民服務(wù)。擬定業(yè)務(wù)用房128.5平方米，窗及隔離屏障使用鋁合金材料。 科室設(shè)置：診療室、觀察室、治療室、藥房，各室獨(dú)立，并配備空調(diào)、暖氣等冷暖設(shè)備。診所配備：規(guī)范的診桌、診椅、檢查床、資料柜、電腦、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、壓舌板、康復(fù)器材、出診箱等。治療室 診所對(duì)醫(yī)療廢物和污水的處理方法：損傷性廢物，為防止刺傷或割傷人體，針頭放置于利器盒內(nèi)，各種銳器、安培等放于硬紙盒內(nèi)，在放于有醫(yī)療廢物標(biāo)示字樣的黃色塑料袋內(nèi)。以上盛有廢物的黃色塑料袋都放置在醫(yī)療廢物標(biāo)示的塑料桶內(nèi)，診所將定期聯(lián)系環(huán)保部門(mén)統(tǒng)一處理。對(duì)于污水的處理將采取購(gòu)買(mǎi)消毒桶（兩個(gè)帶蓋子的塑料桶，桶上注明

9、“消毒桶”標(biāo)示），用不低于50mg/l的有效氯來(lái)殺菌消毒，消毒半小時(shí)后排入下水道。診所將設(shè)置固定電話(huà)、手機(jī)各一部保證24小時(shí)暢通。供電采取小區(qū)商業(yè)用房統(tǒng)一供電設(shè)施：能夠保證24小時(shí)全天候電力供應(yīng)，上下水道通暢，就是由下水道堵塞，將隨時(shí)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員及時(shí)疏通。消防設(shè)施：在診所內(nèi)部有經(jīng)過(guò)消防部門(mén)檢驗(yàn)的消防栓，室內(nèi)將設(shè)有1個(gè)干粉滅火器，并達(dá)到能夠熟練操作。四、資金來(lái)源、投資方式、投資金額、注冊(cè)資金情況診所資金的來(lái)源主要為個(gè)人投資，計(jì)劃向擬建診所投入3萬(wàn)元人民幣一次性到位，以保證診所從籌建到營(yíng)業(yè)能夠平穩(wěn)有序的進(jìn)行。 附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū) 設(shè)置單位（人） 組建負(fù)責(zé)人 登 記 號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

10、 申請(qǐng)日期 2012 批準(zhǔn)文號(hào) 大慈仁濟(jì)中醫(yī)診所 宋榮臺(tái) 年7月16日 （章） （章） 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 附表5-1-1填 表 說(shuō) 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)專(zhuān)用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表5-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位

11、的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專(zhuān)業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣9、附表5-3只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。10、附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表5-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托

12、兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類(lèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。14、附表 5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě) “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線(xiàn)技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.