中醫(yī)完整病歷

1、精品文庫(kù)郵政編碼： 556600 病史采集時(shí)間： 2015.10.25 病史陳述者： 患者本人 發(fā)病氣節(jié)：大寒前兩天 問(wèn)診： 主訴：突發(fā)右側(cè)半身不遂，伴口角歪斜入院時(shí)間： 2015.10.25可靠程度：可靠 病案號(hào) ：4338026 天。住院病歷姓名：王 xx性別：男年 齡：43 歲婚姻： 已婚職業(yè)：務(wù)農(nóng)出身地：山東萊陽(yáng)民族： 漢族國(guó)籍：中國(guó)歡迎下載5現(xiàn)病史：患者于 1 月 19 日玩牌時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力，并逐漸出現(xiàn)講話 不清，無(wú)明顯頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦出血”，并 予以相關(guān)治療（具體治療不詳）后半身不遂好轉(zhuǎn)，右側(cè)手腳活動(dòng)逐漸有力，但穿 衣、轉(zhuǎn)移、步行等日常生

2、活仍不能順利完成，為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院，門診以 “缺血中風(fēng)，肝陽(yáng)上亢；腦出血 （恢復(fù)期），高血壓 2 級(jí) 極高危組”收住我科治 療?，F(xiàn)右側(cè)肢體能稍微活動(dòng)，言語(yǔ)欠流利，口角歪斜，頭痛頭昏，患者自起病以 來(lái)，精神食納尚可，睡眠正常，體重略有減輕，二便正常。 既往史：患者平素體質(zhì)較弱，有“高血壓病“病史 3 年，偶有頭昏，自服降壓藥 （具體不詳 ），否認(rèn)肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病史，無(wú)藥物，食物過(guò)敏史，無(wú)外 傷及手術(shù)史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)輸血史等。無(wú)視力障礙，耳聾，耳鳴，無(wú)鼻岀血及聲音嘶啞史。 無(wú)咳嗽，咯痰，氣喘，發(fā)熱，咯血，膿痰，胸痛及盜汗病史。 血壓增高，無(wú)心前區(qū)痛及昏厥史。 無(wú)惡心，嘔吐，反酸

3、，噯氣，腹痛，嘔血，便血及黃疸史。 無(wú)尿頻，尿急，尿痛，排尿困難及血尿史。 無(wú)岀血傾向及骨痛病史。系統(tǒng)回顧 頭頸五官 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)怕熱，多汗，無(wú)多飲，多食，多尿病史，無(wú)性格改變。 神經(jīng)系統(tǒng)：有頭暈頭痛病史，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言障礙，無(wú)意識(shí)精神改變病史， 否認(rèn)抽搐史。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)肌肉疼痛，萎縮，痙攣，無(wú)骨骼畸形，脫位及骨折病史。個(gè)人史： 生于貴州天柱市，家庭生活條件一般，嗜食辛辣，有 10 年飲酒史，無(wú)疫水接觸 史，否認(rèn)本人及配偶有性病史及冶游史?；橐鍪罚?25 歲結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。 家族史：父母已故（死因不詳），其兄

4、弟姐妹及兒女健康，家族中無(wú)肝炎，結(jié)核 等傳染病史，亦無(wú)糖尿病，高血壓病史。望，聞，切診：神志清晰，精神疲倦，表情淡漠，面色稍紅，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中 等，意識(shí)清晰，半臥位，檢查合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體不遂，全身 皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭部無(wú)畸形，眼球活動(dòng)自如， 鞏膜無(wú)黃染，瞳孔大小正常，等大等圓，調(diào)節(jié)反射存在對(duì)光反射靈敏，扁桃體無(wú) 腫大，咽無(wú)充血，氣管居中，心臟搏動(dòng)正常，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下 肢無(wú)浮腫，舌體大小正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。體格檢查：體溫：37.5 C脈搏:92次/分呼吸：20次/分血壓：130/85mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中

5、等，意識(shí)清晰，半臥位，精神疲倦，檢查合作，對(duì) 答切題，右側(cè)肢體不遂，言語(yǔ)不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜完整，無(wú)紫紺，未見(jiàn)黃染，皮疹，出血點(diǎn)，及蜘蛛痣， 毛發(fā)分布正常。頭部及其器官：頭顱：無(wú)畸形，瘢痕，壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤。眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，下垂及閉合障礙，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出，斜視 及震撼，結(jié)膜無(wú)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等圓， 對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳:耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，中隔無(wú)彎曲，粘膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁 竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻唇溝變淺?？冢嚎诖綗o(wú)發(fā)紺，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)

6、，潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，溢膿，舌體大小正常， 伸舌偏左，咽無(wú)紅腫充血，扁桃體無(wú)腫大，充血，無(wú)膿性分泌物。兩側(cè)腮腺無(wú)腫 大，無(wú)壓痛。頸部：柔軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及血管雜音，甲 狀腺未觸及。胸部：無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛，無(wú)腫塊。肺：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，心率:92次/分，心律齊，各心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。心臟濁音界如下：右界(cm)肋間左界(cm)2.5n2.32.3rn4.03.8IV5.6V7.8左鎖骨中線距前正中線8cm血管：橈動(dòng)脈：脈率：92次/分，律齊，搏動(dòng)強(qiáng)弱均勻，兩側(cè)橈

7、動(dòng)脈搏動(dòng)-周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音及水沖脈。致。腹部：腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)皮疹，瘢痕及腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，腹 軟，無(wú)壓痛，反跳痛及波動(dòng)感，未及包快，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎 區(qū)無(wú)壓痛，叩擊痛，未及血管雜音，腸鳴音 4次/分，無(wú)振水音。脊柱：脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)自如。 四肢：無(wú)杵狀指，趾，雙下肢輕度浮腫，關(guān)節(jié)無(wú)畸形紅腫。神經(jīng)反射：腹壁反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝關(guān)節(jié)反射均存在，病理 反射未引出。腦膜刺激征陰性。?？茩z查：言語(yǔ)不利，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，右側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)腱反射+,左側(cè)腱反射+，右上肢肌力1級(jí)，右側(cè)髂腰

8、肌肌 力4級(jí)，股四頭肌肌力3級(jí)，脛前肌，腓腸肌肌力2級(jí)，右側(cè)劃 跖無(wú)反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能無(wú)異常，免疫檢查陰性。 影像學(xué)檢查：右基底節(jié)高密度灶。四診摘要：患者，王名柱，男，46歲，因“突發(fā)右側(cè)半身不遂，伴口角歪斜 6 天。”入院。患者既往有“高血壓”病史，素喜辛辣及飲酒，此次急性起病，于 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀緩解不明顯，遂入我院治療，入院時(shí)意識(shí)清晰，精神疲倦， 右側(cè)肢體麻木乏力，語(yǔ)言不清，胃納可，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù) 有力。辨證分析：患者以突發(fā)右側(cè)半身不遂伴言語(yǔ)不利為主癥，年近半百，失于調(diào)養(yǎng)， 損及肝腎之陰，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，迫血妄行，上擾清竅，

9、下阻筋脈，故 見(jiàn)半身不遂，言語(yǔ)不利，神志清楚，為中筋絡(luò)。其舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)為肝陽(yáng) 上亢,脈絡(luò)瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.左側(cè)肢體麻木無(wú)力兩天。2. 言語(yǔ)不利，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，右側(cè)肢體肌張力 減低，右側(cè)腱反射+，左側(cè)腱反射+，右上肢肌力1級(jí)，右側(cè)髂 腰肌肌力4級(jí)，股四頭肌肌力3級(jí)，脛前肌，腓腸肌肌力2級(jí)， 右側(cè)劃跖無(wú)反應(yīng)。3. CT:左基底節(jié)高密度灶。4. 有咼血壓病史。入院診斷：中醫(yī)診斷：1、中風(fēng)2、肝陽(yáng)上亢，脈絡(luò)瘀阻西醫(yī)診斷：1、腦出血生石決明（先）30g牛膝15g鉤藤（后下）15g黃苓10g菊花10g煎服方法：上方加水500ml，煎30分鐘，取汁20