護理不良事件案例成因分析報告

1、2013年護理不良事件案例成因分析年度報告 為加強我院護理安全管理，提高護理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩以簩嵤?月開始規(guī)范護理不良事件上報制度，現(xiàn)將我院2013年不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、2013年護理不良事件匯總護理不良事件發(fā)生項目 次數(shù)比率缺血缺氧性腦病1操作/抽血錯誤1腦出血后遺癥12013年從4月至27月，共發(fā)生護理不良事件3件，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：輸液，跌倒/墜床。三、發(fā)生護理不良事件主要原因 1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。2

2、、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在漏抄醫(yī)囑，漏執(zhí)行醫(yī)囑、多執(zhí)行醫(yī)囑、對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格等。3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作規(guī)程，陰道填塞未及時取出，手術未進行紗布清點遺留體內(nèi)等。4、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導致護理不良事件的發(fā)生。6、護士責任心不強極易

3、引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責任而造成不良事件發(fā)生。如：標本漏送，漏發(fā)口服藥等。7、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管等。8、科室對新上崗護士培訓不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。9、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不夠。四、預防護理不良事件發(fā)生措施1、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真查對，發(fā)藥后讓家屬簽字，以利核對。2、嚴格執(zhí)行遵守“三查八對”制度，確保各項治療及護理的準確無誤。科室應組織全體護理人員學習細化查對制度

4、執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。3、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學習相關法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。5、科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6、護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、褥瘡的發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生。7、護