精選心臟介入治療的簡介

1、 心血管介入診療技術(shù)簡介 劉漢雄副主任醫(yī)師 成都市心血管病研究所 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市第三人民醫(yī)院成都市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科導(dǎo)管室心內(nèi)科導(dǎo)管室 ?擁有西南地區(qū)最先進(jìn)的心導(dǎo)管診治全套設(shè)備。目前開 展的心臟介入診療技術(shù)包括： ?左右心導(dǎo)管檢查和監(jiān)護(hù) ?冠狀動(dòng)脈造影術(shù) ?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架置入術(shù) ?心臟瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù) ?快速性心律失常射頻消融治療（室上性心動(dòng)過速，心 房纖顫、室性心動(dòng)過速等） ?安置各種心臟起搏器（單腔、雙腔、三腔、ICD等） ?先天性心臟病的介入治療 心臟導(dǎo)管室心臟導(dǎo)管室 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù) ?冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （簡稱冠心病

2、）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 ?通過該檢查，能對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，這有利于準(zhǔn)確 診斷、準(zhǔn)確治療。同時(shí)該檢查創(chuàng)傷小，病員痛苦小， 易于耐受，且恢復(fù)快。 ?我科目前采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影，患者無需臥 床，能最大程度地減小病員痛苦。 ?到目前為止，我科已完成經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影3000多例。 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位） 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 正位（AP）+頭位（Cra） 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 左前斜（LAO） 45o+ 足位（Cau） 20o （脾位、蜘蛛位） 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 左前斜（LAO） 45o 冠狀動(dòng)脈

3、造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 回旋支病變 右冠閉塞 冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥 ?1、已確診冠心病，但藥物治療效果不好，擬 行冠脈搭橋或支架植入術(shù)者 ?2、心肌梗死后再發(fā)心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者。 ?3、有胸痛史，但疼痛癥狀不典型，臨床懷疑 冠心病但不能確診者 ?4、過去雖無心絞痛發(fā)作或心肌梗死史，但心 電圖有缺血性ST-T改變者 ?5、瓣膜性心臟病欲行外科手術(shù)者 ?6、先天性心臟病欲行外科手術(shù)者 冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥 ?7、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以 上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PTCA術(shù)者。 ?8、原因不明的心功能不全、心臟擴(kuò)大

4、、心律不齊的病 人及心臟驟停心肺復(fù)蘇病人 ?9、已確診冠心病的病人，在第一次造影之后，出現(xiàn)病 情加重 ?10、冠脈搭橋后再發(fā)心絞痛 ?11、從事特殊行業(yè)的健康體檢（飛行員、高空作業(yè)） 冠狀動(dòng)脈造影檢查的禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影檢查的禁忌癥 ?1、重癥心功能不全 ?2、藥物治療效果不好的嚴(yán)重心律失常 ?3、嚴(yán)重全身感染或發(fā)熱 ?4、重癥心外疾患，如癌癥晚期、腦血管意外 ?5、精神病人 ?6、碘過敏病人 ?7、出血體質(zhì) ?8、嚴(yán)重肝腎功能不全 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)支架植入術(shù) （PTCA+支架植入術(shù)） ?該項(xiàng)介入治療是對(duì)冠脈有重度狹窄的冠心病患者進(jìn)行 的血運(yùn)重建 ?與冠狀動(dòng)

5、脈搭橋（CABG）相比，其優(yōu)點(diǎn)包括：應(yīng)用 相對(duì)簡便，避免或減少全麻、開胸、體外循環(huán)、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和康復(fù)時(shí)間等 ?較短的住院時(shí)間和較低的住院費(fèi)用 ?較早地工作能力恢復(fù)和較早地重返工作崗位 ?沒有有關(guān)的大隱靜脈疾病 ?重復(fù)PCI比重復(fù)旁路手術(shù)簡便易行 ?我科已開展成都市第一家急性心肌梗死搶救綠色通道， 在緊急情況下能迅速地達(dá)到血運(yùn)重建，挽救患者生命 冠心病介入治療的指征冠心病介入治療的指征 臨床指征臨床指征 （1）穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛。 （2）急性心肌梗死（包括急性心肌梗死后的直接介入治 療，溶栓失敗后的補(bǔ)救性介入治療，延遲介入治療 等）。 （3）冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介

6、入治 療。 形態(tài)學(xué)適應(yīng)征 （1）單支或多支血管病變。 （2）受保護(hù)的或未受保護(hù)的左主干病變。 （3）大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈旁路血管的病變。 （4）完全閉塞性病變。 PTCA+支架植入術(shù)支架植入術(shù) 回旋支病變術(shù)前 回旋支病變術(shù)后 PTCA+支架植入術(shù)支架植入術(shù) 右冠完全閉塞術(shù)前 右冠完全閉塞術(shù)后 永久起搏器植入術(shù)永久起搏器植入術(shù) ?永久性心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心 臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法。 ?通常在局麻下進(jìn)行。方法是，將電極導(dǎo)線從手臂或鎖 骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的 心腔起搏位置，固定并檢測(cè)。然后在胸部埋入與電極 導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術(shù)即可

7、完成。 ?傳統(tǒng)的治療方式為安裝單腔、雙腔起博器，也有采用 安裝雙腔、三腔及植入式心臟自動(dòng)除顫復(fù)律起搏器， 為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速及心力衰竭的患者 解除疾苦，也為難治性心力衰竭和反復(fù)發(fā)作危及生命 的室性心動(dòng)過速、室顫患者提供了新的治療途徑。 心臟永久起搏器心臟永久起搏器 永久起搏器植入的適應(yīng)癥 ?1、各種原因?qū)е碌男呐K任何水平的永久性或間歇性三 度及二度2型以上的房室傳導(dǎo)阻滯或有以下癥狀的各種 原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯 1）頭暈、黑朦、暈厥 2）因需長期服用減慢心率藥物， 服用有又出現(xiàn)心動(dòng)過緩 3)清醒狀態(tài)心率小于40次/分 或心臟停搏大于2秒 ?2、有癥狀的持續(xù)性或間歇性三分支阻滯、雙分

8、支阻滯。 ?3、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯或竇 性停搏、快慢綜合癥 ?4、血管神經(jīng)性暈厥 ?5、其他心臟疾病如肥厚梗阻性心肌病、擴(kuò)張性心肌病 射頻消融術(shù)治療快速性心律失常射頻消融術(shù)治療快速性心律失常 ?射頻消融術(shù)是目前根治快速性心律失常的唯一方法。 ?該手術(shù)是在X光血管造影機(jī)的監(jiān)測(cè)下，通過穿刺鎖骨 下靜脈和股靜脈/動(dòng)脈，分別放入標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和消融導(dǎo)管， 并通過心內(nèi)電生理檢查，確定心律失常的類型和消融 的靶點(diǎn)，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范 圍內(nèi)產(chǎn)生很高的溫度，通過熱效能，使局部組織內(nèi)水 分蒸發(fā)，干燥壞死，達(dá)到治療目的。該方法創(chuàng)傷小， 痛苦小，療效確切，恢復(fù)快。 ?適應(yīng)癥包括：

9、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速；房室折返性心 動(dòng)過速；房性心動(dòng)過速；心房撲動(dòng)；心房纖顫；室性 心動(dòng)過速等。 心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)ENSITE 3000 三維非接觸式標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的 室性心動(dòng)過速射頻消融 ?室速發(fā)作時(shí)的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 通過主動(dòng)脈逆行方式置入 Ensite 球囊 建立左室模型 利用等勢(shì)標(biāo)測(cè)和DSM標(biāo)測(cè)確定低電壓區(qū)域和關(guān)鍵通道 治療：射頻消融治療：射頻消融 心衰伴慢性房顫的綜合治療 介入與外科嵌合治療 心電圖心電圖 胸片 胸片 心影增大， 左室增大為主， 肺郁血， 雙側(cè)胸腔積液 彩超 彩超 ? 雙房增大，左室增大，二尖瓣中度返流，三尖瓣 中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣環(huán) 回聲增強(qiáng)，

10、未見心腔內(nèi)血栓，無室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常， 無心包積液 ? 主動(dòng)脈：33 右室流出道：30 左房：53 右室:24 右房:4764 主肺動(dòng)脈:23 ? 左室舒末徑：55 左室收末徑：40 左室后壁振幅/厚度：9/10 室間隔振幅/厚度:7/9 LVEF:40% ? 頸 動(dòng)脈硬化，右頸總動(dòng)脈分叉處扁平斑塊 入院診斷入院診斷 ?缺血性/非缺血性心肌?。?心衰原因待診(NYHA心功3級(jí),心衰C期) ?心房顫動(dòng)、心律失常性心肌??？ ?心瓣膜?。??慢性心房顫動(dòng) 間歇III度AVB,DDD起搏器術(shù)后電池耗竭 頸動(dòng)脈粥樣硬化 陳舊性腦出血 治療方案治療方案 ?速尿 醛固酮受體拮抗劑 :安體舒通 洋地黃類強(qiáng)心藥

11、 ACEI:雅施達(dá) 單硝酸制劑:依姆多 拜阿斯匹林 受體阻滯劑:小劑量倍他樂克 他汀類:舒降之 曲美他嗪 環(huán)磷腺苷葡胺 藥物治療 經(jīng)食道超聲經(jīng)食道超聲 補(bǔ)充診斷:老年退行性心瓣膜病 ?二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流， 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣環(huán)回聲增強(qiáng)， 未見心腔內(nèi)血栓 ?左房內(nèi)徑：55; 左室舒末徑：57 治療建議:嵌合治療途徑 介入與外科嵌合術(shù)中介入與外科嵌合術(shù)中 術(shù)中由內(nèi)外科醫(yī)師合作行 Cox-maze-IV導(dǎo)管消融術(shù)(15分鐘) 術(shù)中見雙房及左室大,二、三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大,二尖瓣稍增厚, 中重度關(guān)閉不全,分別以愛德華28#C形環(huán)和30#MC3 環(huán) 作二、三尖瓣成形。 術(shù)中縫扎左心耳 術(shù)前后胸片

12、術(shù)前后胸片 術(shù)前 術(shù)后 交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)交感神經(jīng)射頻消融技術(shù) ? 交感神經(jīng)過度激活在高血壓發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，腎交 感神經(jīng)射頻消融技術(shù)（圖）為治療頑固性高血壓帶來了新希望。 ? 45例經(jīng)3種以上降壓藥（包括利尿劑）治療后，診室收縮壓 仍160 mmHg或無法耐受更多藥物的頑固性高血壓患者估計(jì) 腎小球?yàn)V過率（eGFR）45 ml/（min?1.73 m2）接受了腎交感 神經(jīng)射頻消融治療。43例患者無手術(shù)并發(fā)癥，1例患者在導(dǎo)管插 入過程中發(fā)生腎動(dòng)脈夾層，另1例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。 所有接受治療者在治療第1個(gè)月后血壓下降14.0/8.0 mmHg，1年 后血壓持續(xù)降低,降幅達(dá)28.0/

13、16.0 mmHg。治療6個(gè)月后eGFR 從 79 ml/（min?1.73 m2）升至83 ml/（min?1.73 m2）。同時(shí)部分 非杓型血壓患者的異常節(jié)律被糾正。術(shù)后大部分患者經(jīng)血管造影、 磁共振血管造影等檢查未出現(xiàn)長期血管并發(fā)癥。 ? 然而，交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)的推廣仍存在諸多問題，如有 哪些特征的患者可從該治療中獲益，哪些醫(yī)師有權(quán)實(shí)施該治療， 多少患者會(huì)對(duì)治療無反應(yīng)，患者何時(shí)（在治療初還是在包括醛固 酮受體拮抗劑等在內(nèi)的治療措施失敗后）接受該治療，這些有待 進(jìn)一步探索。 先天性心臟病介入治療先天性心臟病介入治療 ?先天性心臟病的介入治療主要有封堵器 堵閉和球囊擴(kuò)張兩項(xiàng)主要技術(shù)。 ?對(duì)于房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo) 管未閉等先天性缺損使用介入堵閉術(shù)， 而對(duì)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等 疾病則使用球囊擴(kuò)張術(shù)治療。 先天性心臟病介入治療先天