護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表40861

1、四川省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期: 1、現(xiàn)聘用申請人的工作單位情況 工作單位名稱 行政區(qū)劃 四川省 市（州） 縣（市、區(qū)） 郵政編碼 單位電話 2、申請人情況 出生日期 發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證機(jī)關(guān) 姓 名 性別 身份證號 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 I 編號 I 專業(yè)技術(shù)資格證書 編號 民 族 主要工作經(jīng)歷: 3、申請人簽名 4、審核意見 工作單位審核意見： 合格不合格 單位法人簽字（蓋章） 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見： 合格不合格 簽字（蓋章） 市、州衛(wèi)生局意見： 合格不合格 簽字（蓋章） 省衛(wèi)生廳意見： 合格不合格 簽字（蓋章） 精選文庫 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊 申請審核表 中華人民共和國衛(wèi)生部制 14 填表說明 1

2、.本表供申請首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊使用。 2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。 3. 本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。 4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。 6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。 7.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。 8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、未評定。 9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期： 年

3、月 日 1.申請人情況 1 i 1 i ii i I 1 i 1 i ;i i 姓名 性別1 民族 出生日期 年月日 國籍 身份證號 通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年考試成績 畢業(yè)學(xué)校 所學(xué)專業(yè) 學(xué)位 學(xué)歷 畢業(yè)時間 年月日 學(xué)制 健康狀況 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2. 擬聘用申請人的工作單位情況 工作單位名稱 單位登記號 行政區(qū)劃 ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 地區(qū)（市） 縣（區(qū)） 郵政編碼 單位電話 3. 是否首次注冊 否口 是口 4. 如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?5. 申請人簽名 6. 擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫） 工作單位意見： 單位蓋章 同意不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 填

4、寫日期 年 月 日 7. 注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫） 準(zhǔn)予注冊 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號: 不準(zhǔn)予注冊 不準(zhǔn)予注冊理由: 注冊機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 班學(xué)生 在醫(yī)院完成 月臨床 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊臨床實(shí)習(xí)證明 今有 學(xué)校護(hù)理專業(yè) 實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床專科如下: 特此證明。 臨床實(shí)習(xí)?？?實(shí)習(xí)時間 證明人 內(nèi)科 外科 婦科 兒科 其他： 實(shí)習(xí)單位考核意見: 醫(yī)院（簽名蓋章） 備注；須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成 8個月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí) 護(hù)士注冊健康檢查表 指定體檢醫(yī)院名稱: 體檢日期: 年 月 日 矯正 視力 眼疾 醫(yī)師簽字: 力 鼻及鼻竇 疾 病 疾 左 、結(jié)核病 、糖尿病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 、神經(jīng)或精神疾病 4、慢性消化系統(tǒng)病 、其它慢性?。ň唧w） （以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“2”表示： ） 結(jié)果：1 、健康或良好 2 、一般或較弱 3 、有慢性病 （如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用表示: 1、心血管病 2、腦血管病 5、慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 填寫日期: 主檢醫(yī)師簽字: 注冊 機(jī)關(guān) 意見 注冊機(jī)關(guān)蓋章 填報日期: 醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)護(hù)士聘用證明 姓名: 性別: 年齡: 護(hù)士級別（護(hù)士、護(hù)師