膿毒癥失和諧現(xiàn)象及對策

1、1 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 2 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志2008年8月第10卷第8期 8.68% 巴西 德國 中國 27.3% 11% 3 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 27% 32% 54% 0%10%20%30%40%50%60% 膿毒癥膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥休克膿毒癥休克 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Crit Care Med 2006; 34:344353 4 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 SIRS標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 體溫體溫38 或或90次次/分分 呼吸呼吸20次次/分

2、，或高通氣分，或高通氣 使使PaCO212000/mm3或或 10% 感染引起的感染引起的SIRS 已證實或疑似的感染已證實或疑似的感染 2項項SIRS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥伴器官功能障礙膿毒癥伴器官功能障礙 Cr 升高升高 INR升高升高 精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)改變 乳酸升高乳酸升高 低血壓，對液體復(fù)蘇有反應(yīng)低血壓，對液體復(fù)蘇有反應(yīng) 嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓 對液體復(fù)蘇失去對液體復(fù)蘇失去 反應(yīng)（反應(yīng)（30cc/Kg） SIRSSepsisSevere Sepsis Septic Shock Joan.Li, et al. Hospital Practice, Volume 39, Iss

3、ue 3, August 2011,ISSN-2154-8331 5 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 6 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 7 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 線粒體功線粒體功 能障礙能障礙 凋亡凋亡 免疫麻痹免疫麻痹 PAMP s DAMP s PRRs 細(xì)菌細(xì)菌 1.PAMPs和和DAMPs 與與PRRs結(jié)合結(jié)合 3.臨床膿毒癥臨床膿毒癥 免疫學(xué)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)免疫學(xué)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng) 膿毒癥膿毒癥 中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞、樹淋巴細(xì)胞、樹 突狀細(xì)胞激活突狀細(xì)胞激活 NO釋放釋放 血管舒張血管舒張 凝血凝血 補體活化補體活化 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 釋放釋放 2.誘導(dǎo)炎癥

4、反應(yīng)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng) 微生物引爆不同的微生物引爆不同的“瀑布瀑布”反應(yīng)反應(yīng) 相互影響相互影響 導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生 Reetta H.et al, Journal of Infection (2011) 63, 407e419 8 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 反應(yīng)平衡反應(yīng)平衡 病原體清除病原體清除 組織恢復(fù)組織恢復(fù) 完全恢復(fù)完全恢復(fù) 傳入迷走神經(jīng) 傳出迷走神經(jīng) 宿主細(xì)胞宿主細(xì)胞 先天性免疫反應(yīng)先天性免疫反應(yīng) 細(xì)胞因子釋放抑制細(xì)胞因子釋放抑制 通過免疫細(xì)胞上的通過免疫細(xì)胞上的a7 膽堿能受體膽堿能受體 過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng) 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制 凝血激活凝血激活 補

5、體激活補體激活 免疫抑制免疫抑制 TLR信號抑制信號抑制 免疫細(xì)胞凋亡免疫細(xì)胞凋亡 早期死亡早期死亡 急性器官功能障礙急性器官功能障礙 晚期死亡晚期死亡 繼發(fā)再次感染繼發(fā)再次感染 PAMPs TLRs DAMPs M受體 脾 反應(yīng)失衡反應(yīng)失衡 van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43 9 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 膿毒癥是宿主對于微生物的過度免疫反應(yīng) 免疫抑制，增加了再次感染的風(fēng)險 全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了多器官功能損害 器官衰竭的數(shù)目與短期膿毒癥死亡率密切相關(guān) van der Poll T. Lancet Infect Dis 200

6、8;8:32-43 10 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 11 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 12 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 林洪遠(yuǎn),盛志勇.中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2004年2月第16卷第2期 1.淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(包括包括B細(xì)胞和細(xì)胞和T細(xì)細(xì) 胞，特別是胞，特別是CD細(xì)胞細(xì)胞)及樹突狀及樹突狀 細(xì)胞的加速凋亡細(xì)胞的加速凋亡 2.凋亡細(xì)胞的吸收引起抗炎細(xì)凋亡細(xì)胞的吸收引起抗炎細(xì) 胞因子胞因子Il-10和和TGF- 的釋放的釋放 3.活化細(xì)胞表面分子活化細(xì)胞表面分子 （如（如HLA-DA）的表達(dá)下調(diào)，）的表達(dá)下調(diào)， T細(xì)胞細(xì)胞“消耗消耗”，以及抑制細(xì)，以及抑制細(xì) 胞（如調(diào)

7、節(jié)胞（如調(diào)節(jié)T細(xì)胞）的增加細(xì)胞）的增加 因素因素 免疫抑制免疫抑制 Lee P. Skrupky, et al. Anesthesiology 2011; 115:134962 13 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 膿毒癥的免疫抑制主要是特膿毒癥的免疫抑制主要是特 異性免疫功能的抑制異性免疫功能的抑制 林洪遠(yuǎn),盛志勇.中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2004年2月第16卷第2期 膿毒癥中某些促炎細(xì)胞因子，膿毒癥中某些促炎細(xì)胞因子， 如如TNF-aTNF-a、FasFas配體配體( (FasLFasL) )、 顆粒酶，以及腎上腺糖皮質(zhì)顆粒酶，以及腎上腺糖皮質(zhì) 激素是引發(fā)細(xì)胞凋亡加速的激素是引發(fā)細(xì)胞凋亡

8、加速的 主要誘導(dǎo)物主要誘導(dǎo)物 通過激活細(xì)胞漿內(nèi)的一種被通過激活細(xì)胞漿內(nèi)的一種被 稱作稱作caspasecaspase的蛋白實現(xiàn)的蛋白實現(xiàn) 14 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 Lee P. Skrupky, et al. Anesthesiology 2011; 115:134962 15 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 膿毒癥患者同時膿毒癥患者同時存在存在 非特非特異性全身炎癥反應(yīng)異性全身炎癥反應(yīng)亢進(jìn)和特異性免疫亢進(jìn)和特異性免疫功能下降功能下降 Lee P. Skrupky, et al. Anesthesiology 2011; 115:134962 林洪遠(yuǎn)，管向東等，中華醫(yī)學(xué)

9、雜志2007年2月13日第87卷第7期 16 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 Systemic inflammatory response syndrome. British Journal of Suqery 1997,84920-935 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 氧自由基氧自由基 前列腺素前列腺素 白三烯白三烯 血栓素、血栓素、NO 補體補體趨化因子趨化因子 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 LP S TNF- a 血小板血小板 毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏 TNF-a、IL-1、IL-6是關(guān)鍵的炎癥始動因子 各種介質(zhì)相互作用，引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，增強(qiáng)炎癥過程。

10、不斷增強(qiáng)的炎癥和凝血過程導(dǎo)致大量炎性 細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、血栓形成、微循環(huán)功能破壞,同時大量二級介質(zhì)釋放,如花生四烯酸代謝 產(chǎn)物、氧自由基、一氧化氮等，直接導(dǎo)致生理紊亂，造成嚴(yán)重的臨床后果，導(dǎo)致MODS的產(chǎn)生 17 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 院內(nèi)嚴(yán)重膿毒癥死亡院內(nèi)嚴(yán)重膿毒癥死亡(n=30) 院內(nèi)嚴(yán)重膿毒癥存活院內(nèi)嚴(yán)重膿毒癥存活(n=49) 血漿血漿HMGB1(ng/ml) 住院天數(shù)住院天數(shù) P=0.001 在遭受在遭受LPSLPS、TNF-aTNF-a僅或僅或IL-1IL-1等刺激后，活化的單核等刺激后，活化的單核- -巨噬細(xì)胞可釋放出大量巨噬細(xì)胞可釋放出大量 HMGB1HMGB1

11、。在攻擊后。在攻擊后9 916 h16 h，血液中，血液中HMGB1HMGB1水平顯著升高，并可持續(xù)至發(fā)病后水平顯著升高，并可持續(xù)至發(fā)病后1 1周周 HMGB1HMGB1也可激活單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，促進(jìn)多種細(xì)胞因子產(chǎn)生；并進(jìn)一步刺也可激活單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，促進(jìn)多種細(xì)胞因子產(chǎn)生；并進(jìn)一步刺 激細(xì)胞分泌更多的激細(xì)胞分泌更多的HMGBlHMGBl；進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的級聯(lián)效應(yīng)；進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的級聯(lián)效應(yīng) HMGB1HMGB1在機(jī)體炎癥反應(yīng)中扮演著在機(jī)體炎癥反應(yīng)中扮演著“晚期晚期”介質(zhì)的角色，介質(zhì)的角色， 加劇并延長機(jī)體炎癥反應(yīng)過程加劇并延長機(jī)體炎癥反應(yīng)過程 1.Angus DC, et

12、al.Crit Care Med. 2007 Apr;35(4):1061-7 2.姚詠明.中國急救醫(yī)學(xué)2009年8月第29卷第8期 18 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 免疫抑制免疫抑制 溶酶體酶溶酶體酶 白細(xì)胞延遲凋亡白細(xì)胞延遲凋亡 反復(fù)感染反復(fù)感染 難以控制的感染難以控制的感染 強(qiáng)烈的細(xì)胞和組織損強(qiáng)烈的細(xì)胞和組織損 傷傷 致炎作用致炎作用 釋放氧自由基、彈性釋放氧自由基、彈性 蛋白酶等水解酶，直蛋白酶等水解酶，直 接破壞組織細(xì)胞接破壞組織細(xì)胞 全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng) Stearns-Kurosawa DJ, et al, Annu Rev Pathol 2011; 6:19 48

13、 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志2006年12月第29卷第12期內(nèi)科版 19 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志2006年12月第29卷第12期內(nèi)科版 亢進(jìn)的炎癥反應(yīng)亢進(jìn)的炎癥反應(yīng) SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 亢進(jìn)的炎癥反應(yīng)始終是膿毒癥發(fā)展亢進(jìn)的炎癥反應(yīng)始終是膿毒癥發(fā)展的的主線主線 20 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 Ivan Gunjaca, et al. Inflammation, Vol. 35, NO. 2, April 2012 SAP/Mild入院后前入院后前3天血漿細(xì)胞因子平均濃度天血漿細(xì)胞因子平均濃度 IL-10與

14、與IL-6相關(guān)性相關(guān)性, r=.79640,P=0.0001 死亡和手術(shù)干預(yù)分層后細(xì)胞因子水平死亡和手術(shù)干預(yù)分層后細(xì)胞因子水平 21 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 D. Andaluz-Ojeda et al. / Cytokine 57 (2012) 332336 在第在第3 3天及第天及第2828天，天，IL-6IL-6、IL-8IL-8和和IL-10IL-10聯(lián)合評分較單個細(xì)胞因子聯(lián)合評分較單個細(xì)胞因子 評分的死亡危險度高評分的死亡危險度高2-32-3倍倍 這可能代表一種新的監(jiān)測手段以指導(dǎo)膿毒癥的治療這可能代表一種新的監(jiān)測手段以指導(dǎo)膿毒癥的治療 22 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI20

15、1202 23 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 林洪遠(yuǎn)等中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(3)：135138 逆轉(zhuǎn)膿毒癥免疫抑制是通過上調(diào)促炎細(xì) 胞因子或下調(diào)抗炎細(xì)胞因子來實現(xiàn)的嗎? 免疫功能獲明顯改善且存活的患者，兩種主要促炎細(xì)胞因子免疫功能獲明顯改善且存活的患者，兩種主要促炎細(xì)胞因子TNF-a和和IL-6 不但不但 沒有增加反而下降，其中沒有增加反而下降，其中IL-6 下降最顯著下降最顯著; 死亡患者細(xì)胞因子沒有明顯變化死亡患者細(xì)胞因子沒有明顯變化, 其中促炎細(xì)胞因子甚至呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢其中促炎細(xì)胞因子甚至呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢 24 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 0 500

16、 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Anti-LPS 抗體抗體Anti-TNFa 抗體抗體PAF抗體抗體 3 Trials 3 Trials 5 Trials 入組患者數(shù)入組患者數(shù) 抗炎治療失抗炎治療失 敗的因素敗的因素 試驗因子無效試驗因子無效 試驗因子劑量不足試驗因子劑量不足 干預(yù)時間不恰當(dāng)干預(yù)時間不恰當(dāng) 患者混雜因素太多患者混雜因素太多 單一治療效果不好單一治療效果不好 Jean-Louis V, et al. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:108493 25 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 林洪遠(yuǎn)，

17、管向東等，中華醫(yī)學(xué)雜志2007年2月13日第87卷第7期 抗炎治療不但能夠減輕組織和器官的炎性損害，也能使免抗炎治療不但能夠減輕組織和器官的炎性損害，也能使免 疫功能得到改善；而免疫刺激治療則通過改善免疫功能，疫功能得到改善；而免疫刺激治療則通過改善免疫功能， 使感染能被更有效地控制，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。使感染能被更有效地控制，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。 膿毒癥免疫炎癥反應(yīng)紊亂的發(fā)生機(jī)制要求對抗炎和免疫刺膿毒癥免疫炎癥反應(yīng)紊亂的發(fā)生機(jī)制要求對抗炎和免疫刺 激藥物進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇，這是成功治療的關(guān)鍵激藥物進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇，這是成功治療的關(guān)鍵 26 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 激素激素 淋巴細(xì)胞和樹突

18、狀細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)劑 炎性介炎性介 質(zhì)拮抗質(zhì)拮抗 劑劑 臨床試驗失敗告終 烏司烏司 他丁他丁 天然的炎癥調(diào)節(jié)物質(zhì) 抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng) 抑制多種水解酶活性，保護(hù)細(xì)胞 穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，保護(hù)細(xì)胞 a1a1胸腺胸腺 肽肽 天然物質(zhì) 刺激淋巴細(xì)胞的增殖、分化和成熟 林洪遠(yuǎn)，管向東等，中華醫(yī)學(xué)雜志2007年2月13日第87卷第7期 27 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 烏司他丁是從健康男性尿液中分離提取的分子烏司他丁是從健康男性尿液中分離提取的分子 量為量為67KD 67KD 的一種糖蛋白的一種糖蛋白 等電點為等電點為2.62.6，是一種熱穩(wěn)定的酸性蛋白，是一種

19、熱穩(wěn)定的酸性蛋白 28 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 C C端端K K區(qū)區(qū) ：抑制多種水解酶抑制多種水解酶 N N端端K K區(qū)：區(qū)：抑制組織蛋白酶抑制組織蛋白酶G G 和彈性蛋白酶和彈性蛋白酶 O-O-硫酸軟骨素糖鏈：硫酸軟骨素糖鏈：與細(xì)胞、鈣結(jié)合，與細(xì)胞、鈣結(jié)合， 穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎性細(xì)胞因子釋放穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎性細(xì)胞因子釋放 N-N-糖鏈：糖鏈：調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞、 粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的結(jié)合力粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的結(jié)合力 Michael J. et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):116 29 烏司他丁的分子結(jié)構(gòu)烏司他丁的

20、分子結(jié)構(gòu) 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 酶的分類酶的分類酶的名稱酶的名稱抑制抑制50%50%酶活性的酶活性的UTIUTI濃度（濃度（U/mlU/ml） 蛋白酶蛋白酶 胰蛋白酶胰蛋白酶6.86.8 -糜蛋白酶糜蛋白酶9.49.4 粒細(xì)胞彈性蛋白酶粒細(xì)胞彈性蛋白酶5.65.6 組織蛋白酶組織蛋白酶G G15.715.7 纖溶酶纖溶酶34.734.7 胰彈性蛋白酶胰彈性蛋白酶1,6751,675 腸激酶腸激酶3,0003,000 脂酶脂酶脂肪酶脂肪酶230230 糖類水解酶糖類水解酶 透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶7575 淀粉酶淀粉酶2,5002,500 烏司他丁抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶

21、、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的 活性 烏司他丁對粒細(xì)胞彈性蛋白酶的抑制活性最強(qiáng) 30 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 1. Caroline M, et al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003) 2. Naohiro Kanayama, et al. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 238, 560564 (1997) 3. Hidenori Matsuzaki, et al. CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOL

22、OGY, Nov. 2004, p. 11401147 4. Seiji Kanayama, et al. Journal of Endotoxin Research 2007 13: 369 Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca+ Ca2+ Ca2+ TNF-a 刺激因子刺激因子 Ca2+ ERK1/2 磷酸化 NF-B/Egr-1活化 TNF-a/IL-1 TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a 硫酸軟骨素糖鏈硫酸軟骨素糖鏈 結(jié)合結(jié)合Ca2+ 結(jié)合結(jié)合細(xì)胞細(xì)胞 X X X 抑制鈣內(nèi)流抑制鈣內(nèi)流，阻斷信號轉(zhuǎn)，阻斷信號轉(zhuǎn) 導(dǎo)，減少導(dǎo)，減少TNF-a/IL-1TNF-

23、a/IL-1產(chǎn)產(chǎn) 生生 X 穩(wěn)定細(xì)胞膜穩(wěn)定細(xì)胞膜, ,抑制抑制TNF-a/IL-1TNF-a/IL-1釋放，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)釋放，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng) 穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，減少細(xì)胞損害穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，減少細(xì)胞損害 烏司他丁抑制炎癥介質(zhì)及溶酶體酶釋放烏司他丁抑制炎癥介質(zhì)及溶酶體酶釋放 31 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 *P0.05 vs. A2; *P0.05 vs. control. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (1999) 12, 16 32 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 林洪遠(yuǎn)，管向東等，中華醫(yī)學(xué)雜志

24、2007年2月13日第87卷第7期 烏司他丁與烏司他丁與a1a1胸腺肽聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥胸腺肽聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥 一種新的免疫調(diào)理治療方法的臨床研究一種新的免疫調(diào)理治療方法的臨床研究 33 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 第二階段全分析集：第二階段全分析集： 2828天絕對存活率提高天絕對存活率提高 13.213.2，相對存活率，相對存活率 提高提高21.421.4； 90d90d絕對存活率提高絕對存活率提高 15.015.0，相對存活率，相對存活率 提高提高31.231.2 林洪遠(yuǎn)，管向東等，中華醫(yī)學(xué)雜志2007年2月13日第87卷第7期 25.1% 37.1% 38.3% 52.1%

25、 0 10 20 30 40 50 60 28d病死率病死率90d病死率病死率 治療組治療組(n=175)對照組對照組(n=167) % (P=0.0088)(P=0.0054) 34 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 林洪遠(yuǎn)，管向東等，中華醫(yī)學(xué)雜志2007年2月13日第87卷第7期 治療后治療后28d APACHII28d APACHII評分和評分和MarshaIIMarshaII評分：治療組降幅明顯大于對照組評分：治療組降幅明顯大于對照組 治療后治療后28d 28d 單核細(xì)胞單核細(xì)胞 HLA-DRHLA-DR：治療組增幅明顯大于對照組：治療組增幅明顯大于對照組 35 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 36 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 倪紅英，方強(qiáng)等.中國急救醫(yī)學(xué)2008年4月第28卷第4期 37 僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201202 0 50 100 150 200 250 治療前治療前治療后治療后 血清血清TNF -(pg/mL) 倪紅英，方強(qiáng)等.中國急救醫(yī)