放療室質(zhì)量與安全管理

1、目錄1、 放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、 放射科放療室質(zhì)量與安全管理團隊人員由科主任和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，科主任任組長。2、 參照國家、軍隊法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院的相關(guān)制度制定放射科質(zhì)量與安全管理核心制度。工作人員崗位職責、操作規(guī)范、診療指南與質(zhì)量安全指標。3、 放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督上述制度、職責、規(guī)范的落實。4、 強化放療室工作人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)與考核。5、 定期進行放射科放療室全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高放射科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的參與能力。6、 建立醫(yī)療風(fēng)險防范體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全事件與隱患缺

2、陷。7、 每季度進行一次質(zhì)量與安全管理團隊活動，查找提出改進措施，并作出前期的質(zhì)量改進效果評價。提高放射科放療室質(zhì)量管理與持續(xù)改進能力，每次活動要有記錄。2、 放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組職責一、放射科放療室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并對其負責。二、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標準及措施。三、建立健全本室醫(yī)療工作制度，制定切實可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標和工作計劃并組織實施。四、定期開展活動，每季度對科室醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。五、對職能部門反饋的質(zhì)量問題及

3、時進行落實整改。六、負責落實本室醫(yī)、護人員的再教育，不斷提高醫(yī)護人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。3、 放射科放療室質(zhì)量與安全小組成員名單組長：王悅中(科主任）質(zhì)量與安全管理第一負責人副組長劉鐵斌放療室管理負責成員：王浩楠治療方面黃禮戰(zhàn)放射物理方面關(guān)世雙技術(shù)方面4、 放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量管理目標及實施細則（1） 放射科放射治療醫(yī)療質(zhì)量管理目標1、健全放療質(zhì)量管理組織體系，完善各項規(guī)章制度根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的有關(guān)醫(yī)院管理評審標準和相關(guān)規(guī)定，成立放射治療質(zhì)量管理小組，由放療室負責人牽頭，放療醫(yī)生、物理師、技師各級組長為放療質(zhì)量管理小組的成員，負責放療質(zhì)量管理策劃、質(zhì)量管理體系運行的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及考核等具體

4、工作的管理和放療服務(wù)質(zhì)量文件和資料控制的管理，參與質(zhì)量控制、質(zhì)量保證活動，如：參與和監(jiān)督質(zhì)量監(jiān)督檢查和抽檢，以及放療服務(wù)質(zhì)量體系運行信息的收集反饋，通過腫瘤患者建議和投訴系統(tǒng)追蹤病人的滿意情況等。質(zhì)量管理小組定期舉行質(zhì)量例會，進行質(zhì)量情況通報、典型案例討論和質(zhì)量評估，控制整個治療環(huán)節(jié)包括臨床計劃、物理計劃、糾正措施。結(jié)合工作實際, 制定一系列醫(yī)療規(guī)章制度, 進一步健全各級人員崗位職責,建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、制度化的醫(yī)療質(zhì)量管理體系, 并使其高效運作來實現(xiàn)全面控制醫(yī)療質(zhì)量、達到質(zhì)量管理的最終目標, 向患者提供滿意的服務(wù)。2、規(guī)范放療工作流程，提高放射治療效率1 腫瘤放療定位、計劃設(shè)計、驗證

5、到治療分析的質(zhì)量職能，確立質(zhì)量管理目標，實現(xiàn)放射治療的全程目標管理。2 規(guī)劃放療內(nèi)部工作流程，制定各種質(zhì)量保證制度，制定和審核各放療設(shè)備操作規(guī)范。3 全員參與培訓(xùn)教育，對員工進行質(zhì)量教育，強調(diào)全員把關(guān)，組成質(zhì)量管理小組。4 開展持續(xù)的質(zhì)量改進。從計劃階段、執(zhí)行階段、檢查階段到處理階段，采取相應(yīng)的措施不斷改進質(zhì)量。（2） 放射治療質(zhì)量控制標準開展放射治療工作的醫(yī)療機構(gòu)，必須獲準省級衛(wèi)生行政主管部門對放療診療科目的注冊登記。1、 房屋的基本要求1 有獨立的醫(yī)、護辦公室，診療室，普通或特制防護的病房(有低劑量率近距離放射單位)。2 有放射治療機房、定位設(shè)備機房、型模室、物理室。注：放射治療及定位機房

6、的設(shè)計、防護、消防均須通過省、地市勞動衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督等部門檢測及驗收合格。2、 放射治療及配置設(shè)備的基本要求1 深部病灶外部照射治療機：醫(yī)用直線加速器；2 淺層病灶外照射治療機：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）；3 模擬定位設(shè)備和治療計劃系統(tǒng)（TPS）4 型模制作設(shè)備5 頭、胸、腹、四肢等固定裝置6 電離室型劑量監(jiān)測儀、個人劑量監(jiān)測儀其中三級醫(yī)院需增配：1 三維放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）2 專用模擬定位機3 有條件的單位配置三維水箱注：大型放射治療機及劑量儀必須有質(zhì)量合格證，并經(jīng)省、地市勞動衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門驗收合格。3、 放療醫(yī)技人員的基本要求人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技師

7、、維修工程師及護師。醫(yī)師與物理師及技術(shù)員比例的最低要求為5：1：3。1 放療醫(yī)師：具有臨床醫(yī)療專業(yè)本科以上學(xué)歷，獲得相應(yīng)專業(yè)的上崗證書。2 臨床物理師（必須配有專職物理師）：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，并獲得相應(yīng)的專業(yè)上崗證書；或具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。3 放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)大專以上學(xué)歷，獲相應(yīng)的專業(yè)上崗證書。4 機器維修工程師：經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)（可兼職）。（3） 科室管理制度放療室的人員、設(shè)備、病人不得多頭管理及分割管理，以確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。1、 臨床治療方面放療醫(yī)師1 治療病人需臨床診斷明確（應(yīng)有組織病理學(xué)或細胞學(xué)證據(jù)）。2 建立、完善三級醫(yī)師查房制度和疑難病例討論

8、制度。3 嚴格按照ICRU 50號文件要求執(zhí)行，包括放療前明確靶區(qū)范圍、設(shè)野的合理性及相關(guān)補償技術(shù)、射線質(zhì)及能量的選擇等等，應(yīng)用TPS指導(dǎo)照射野的設(shè)計。4 病歷及放療單中應(yīng)記錄所用射線質(zhì)及能量、患者的體位、固定裝置、設(shè)野面積、照射野界(以體表較固定的標記為準、定位時X線片或打印圖片)、腫瘤深度、源皮距離(SSD)、百分深度劑量、機架角度、機頭角度、補償器、濾過裝置、照射方式、單次劑量、總劑量及總次數(shù)、周圍重要組織和器官的劑量(脊髓、腎、腦干等)。5 指導(dǎo)技師特殊照射野的擺位及照射。臨床物理師 1 根據(jù)臨床醫(yī)師的處方劑量及照射范圍要求，優(yōu)化放射治療計劃。2 核查臨床醫(yī)師的處方劑量。3 參與特殊照

9、射野的擺位及照射。4 定期檢測各放射治療設(shè)備的技術(shù)指標。5 不定時地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。放療技師 1 每日工作前檢查放射治療機的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托架透光清晰度是否良好。檢查機架、機頭轉(zhuǎn)角、運動方向、速度是否正常，周圍有無障礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（0.5）。治療床升、降、停止、轉(zhuǎn)角、方向、速度是否正常，消除床旁障礙物。2 認真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現(xiàn)行照射條件(照射距離、射線質(zhì)、射野面積)、照射劑量、照射標志、擺位要求(照射方式、體位)、照射附件(填充物、固定器、擋板)、楔形板、照射要求、當日醫(yī)囑及注意事項。3 記錄者根據(jù)照射條件

10、核對病人姓名、射線質(zhì)、照射方式、應(yīng)給劑量、機器單位指數(shù)及相應(yīng)時間、準確將控制臺條件設(shè)計好。4 去治療室擺位者（不少于2人）先查看放療單、請病人進入治療室，并簡單解釋照射中注意事項，將床面下降至適當高度，幫助病人上床。5 認真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時要按次序完成各項工作條件，尤其要注意體位、兩照射野之間的重疊區(qū)、楔形濾過板的度數(shù)和方向，重要器官的遮檔和體位的固定及應(yīng)放的填充物等。6 擺位結(jié)束后核對距離、機架、機頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。7 治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細觀察病人體位是否有移動，如果變動要立即停止

11、出射線，進入治療室核對有無變動，核對后再開機繼續(xù)治療。如變動較大或病人不能堅持該體位治療，應(yīng)記錄下來并及時向主管醫(yī)師匯報，以決定是否更改治療計劃。8 照射完畢擺位技術(shù)員進入室內(nèi)應(yīng)再核對照射野，體位有無移動變化(如有移動應(yīng)記錄下來或報告主管醫(yī)師)，協(xié)助病人下床，作下一病人治療準備。9 治療工作結(jié)束后，要將機器及輔助設(shè)備(包括空調(diào)器、監(jiān)視器、擴大器等)按要求復(fù)位關(guān)閉、檢查門窗、水、電關(guān)閉情況及安全、衛(wèi)生情況。2、 放射治療設(shè)備方面1 各放射治療設(shè)備應(yīng)嚴格按照國家技術(shù)指標要求執(zhí)行(附表1、2、3、4)，每年應(yīng)接受省、地市勞動衛(wèi)生放射技術(shù)監(jiān)督部門的檢測，并符合國家標準。2 醫(yī)用放射源每月應(yīng)驗證衰減系數(shù)

12、及相關(guān)數(shù)據(jù)的校正。3 每天機器治療前，物理師和機器維修工程師應(yīng)檢查機器及連鎖裝置等，待試運行正常后方可開始治療患者，每次檢測均應(yīng)記錄在案備查。4 建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。5 放射劑量測量儀應(yīng)每年接受國家劑量技術(shù)監(jiān)督部門的校對。（4） 放射治療中各重要環(huán)節(jié)的要求1、放療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定，符合國家標準要求。2、設(shè)野：布野范圍設(shè)計合理（據(jù)明確的臨床診斷、分期）。3、擺位照射：簡便、舒適、照射準確。4、射線：根據(jù)病灶部位、深度，合理匹配射線質(zhì)及能量。5、補償濾過裝置：合理選擇，力爭腫瘤區(qū)劑量分布均勻。6、固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好。7、照射方式及處方劑量：符合放

13、射生物學(xué)的基本原則，劑量計算準確。8、開展三維適形及調(diào)強放療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，必須有放療前的計劃驗證記錄。（5） 附表：放射治療質(zhì)量控制指標表1、治療機、模擬定位機的機械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)項 目允許精度檢查頻數(shù)備 注機架(等中心型)0.5每年檢查垂直、水平四個位置治療機頭(鈷-60機)0.2每月機頭零度時0.5每年機頭零度時機架等中心2mm每年機頭零度時源距離指示2mm每周對不同源皮距離檢查束流中心軸2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示2mm每月標準治療距離處燈光野指示2mm每周標準治療距離處準直器旋轉(zhuǎn)0.5每年治療床：橫向、縱向運動標尺s每年旋轉(zhuǎn)中心2mm每年與機械等中心垂直標尺2m

14、m每月相對等中心高度垂直下垂(坐上病人時)5mm每年激光定位燈(兩側(cè)及天花板)2mm每周治療擺位驗證系統(tǒng)與規(guī)定的指標符合每月對所控的相關(guān)基礎(chǔ)上進行檢查擺位輔助裝置及固定器2mm每月或新病人的固定器檢查其可靠性和重復(fù)性射野擋塊、補償器等每周檢查規(guī)格是否齊全表2、照射野特性和與燈光野符合性檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備 注燈光野與射野的符合性燈光野指示每周在四個機架角位置上目測與照射野的符合性2mm每月用膠片測量射線質(zhì)(能量)加速器X線20%每月或修理后J20/J10比值的變化量加速器電子束2mm每月或修理后治療深度R85的變化量X線治療機每半年或更換球管后對所使用的KV和濾過板進行測量常規(guī)劑量測量(

15、中心軸上參考點處)加速器2%每天或至少每周2次以所有能量，檢查cGy/M.U關(guān)系加速器劑量監(jiān)測儀線性1%每年或修理后加速器X線射野平坦度3%每月二次或修理后射野對稱性3%每月二次或修理后加速器電子束射野平坦度和對稱性3%每月二次或修理后每種能量楔形因素和補償器2%每年擋塊托架因素2%每年或修理后表3、劑量儀及測量水箱(帶掃描裝置)的允許精度和檢查頻數(shù)檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備 注比對參考劑量儀每三年或修理后在次級標準實驗室進行比對現(xiàn)場劑量儀每年或修理后在治療機上進行比對穩(wěn)定性檢查參考劑量儀2%在次級標準實驗室進行比對之前或之后，在校對現(xiàn)場劑量儀之前現(xiàn)場劑量儀2%每月或在作新的數(shù)據(jù)不箱中探頭到位

16、和重復(fù)性檢查lmm測量之前5、 放射治療質(zhì)量控制標準評價體系表內(nèi) 容分值檢查情況得分備 注放療設(shè)備基本配置醫(yī)用直線加射器千伏級X線機或有電子線模擬定位設(shè)備和治療計劃系統(tǒng)（TPS）型模制作設(shè)備電離室型劑量監(jiān)測儀、個人劑量監(jiān)測儀每年各放射治療機均經(jīng)省、地市勞動衛(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門的檢測合格，劑量儀經(jīng)國家劑量監(jiān)督部門校正。三級醫(yī)院增配：專用模擬定位機三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)醫(yī)技人員素質(zhì)放療醫(yī)師：具有醫(yī)療專業(yè)大專(新進人員本科)以上學(xué)歷或中專學(xué)歷并具有中級職稱，相應(yīng)專業(yè)上崗證臨床物理師：具有本科以上學(xué)歷，獲相應(yīng)專業(yè)上崗證。或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)中專(新進人員大專)以上學(xué)歷，獲相應(yīng)