-2017年醫(yī)療質(zhì)控方案

1、西安華山中醫(yī)皮膚病醫(yī)院2017年醫(yī)療質(zhì)量控制方案為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)二級(jí)中醫(yī)專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及西安市衛(wèi)計(jì)委2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則的要求，特制定我院2017年度醫(yī)療質(zhì)控方案。一、目的通過(guò)科學(xué)的精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_ 保醫(yī)療質(zhì)量與安全。獎(jiǎng)罰分明，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理、 醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)理念、醫(yī)療質(zhì)量再上新臺(tái)階。二、健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下 設(shè)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常工作。主任委員：謝心鵬副主任委員：王貴杰張發(fā)成委 員：李貴安曾麗 郭苗茹段英梅李萍工

2、作職責(zé)：1. 接受主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī)章和 醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。2. 制定2017年醫(yī)療質(zhì)量控制方案，督導(dǎo)落實(shí)。3. 制定臨床及醫(yī)技科室質(zhì)控指標(biāo)，每月檢查。4. 制作2017年臨床科室八大記錄本模板及內(nèi)容要求。5. 制定2017年臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施。6、制定“住院病歷質(zhì)量處罰辦法”從 2017年2月執(zhí)行。加強(qiáng)院科 二級(jí)病歷質(zhì)控，甲級(jí)病案率 為5%，杜絕丙級(jí)病歷。(四)醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)師的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè) 人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

3、度、會(huì)診制 度和病例討論等核心制度，確保質(zhì)控工作落實(shí)到位。各級(jí)醫(yī)師職責(zé)如下：1. 門診醫(yī)師.嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。.詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。.門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。.合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。.具體用藥在病歷中記載。(6) .藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) .處方書寫合格。.住院證項(xiàng)目填填全，診斷按照ICD-10規(guī)范書寫。須有中西醫(yī)雙 重診斷。2 .病房住院醫(yī)師病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人 應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi) 完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前

4、完成)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī) 范及病歷書寫基本規(guī)范及三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì) 則要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書寫住院病歷。.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 能、胸透和其它所需的?？茩z查。按診療常規(guī)及臨床路徑制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每 天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、 出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。對(duì)所管病人 的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級(jí) 醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確

5、認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案， 正確配合使用中醫(yī) 藥治療。3 .病房主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核， 對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必 要的指導(dǎo)。新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查 體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷； 治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病 情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì) 診。待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或

6、院 內(nèi)會(huì)診。按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 手術(shù)治療前親自檢 查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí) 施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者 病情變化，并做好術(shù)后工作。(7).主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。做好手術(shù)前后麻醉醫(yī)師訪視記錄及麻醉記錄4 .病房主任（副主任）醫(yī)師.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作 常規(guī)。指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和 診療常規(guī)。.對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2次。

7、查房?jī)?nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分 析及診療意見等。疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必 要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。.指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。組織術(shù)前 和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患 者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。三、2017年醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)（一）加強(qiáng)十八項(xiàng)核心制度的落實(shí)；（二）病歷質(zhì)控1科級(jí)質(zhì)控：每一份出院病歷按照“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”100分進(jìn)行質(zhì)控打分

8、；對(duì)本月病例存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因進(jìn)行整改；2. 院級(jí)質(zhì)控：聘請(qǐng)高年資主任醫(yī)師進(jìn)行終末病歷質(zhì)控， 并進(jìn)行處罰。（三）醫(yī)療技術(shù)管理對(duì)全院現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)及逆行梳理，鼓勵(lì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展。（四）臨床路徑管理（五）抗生素使用管理（六）醫(yī)療投訴管理（七）危急值管理（八）醫(yī)療安全不良事件管理（九）圍手術(shù)期醫(yī)療管理（十）加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理二級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審細(xì)則 的要求，制定2017年臨床科室、檢驗(yàn)科、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量月控制指標(biāo)（）檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)分值1、臨床檢驗(yàn)提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。6分2、有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。6分檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)

9、范，嚴(yán)格審核制度。6分實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理， 為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。4分5、成立質(zhì)量安全小組，制定管理計(jì)劃和質(zhì)控指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。2分（二）藥劑科藥事管理質(zhì)控指標(biāo)分值1、存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用 藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。6分2、按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度， 組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方 和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。6分3、門診患者抗菌藥物使用率w 20% ;住院患者抗菌藥物使用率w

10、 60% ;6分4、制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào) 告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。6分（五）臨床科室（10 分）內(nèi)容檢查方法分值1、質(zhì)控本每月檢查規(guī)范按時(shí)記錄；否則扣0.5分0.5分2、使用中藥辯證率（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無(wú)辯證扣0.1分/份；1分3、疑難危重病例討論中醫(yī)參與度每月抽查科室 疑難危重病例1-2份，無(wú)中醫(yī)參與扣0.2分/份；1分4、病歷規(guī)范書寫 90分不扣分，90.0-76.0扣0.5分，1份丙級(jí)病例扣0.5分；3分5、路徑病歷符合要求1分6、平均住院日超1天扣0.2分;連續(xù)三個(gè)月達(dá)標(biāo)者獎(jiǎng)0.2分；1分7、病歷按時(shí)歸檔：1份未按時(shí)歸檔扣0.05分；連續(xù)三個(gè)月5個(gè)工作日歸檔率100%獎(jiǎng)0.2分；1分8、上