-中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來發(fā)展的思考

1、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來發(fā)展的思考中藥臨床藥學(xué)是中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來的新學(xué)科，也是臨床藥學(xué)的一新分 支，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。因此，對提高中醫(yī)藥臨床療效，減少不 良反應(yīng)具有十分重要的意義。目前，中藥臨床藥學(xué)工作由于難度較大，尤其是醫(yī)院中藥房條件較差，力量薄弱，困難較多，加之部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對中藥臨床藥學(xué)工作不夠重視，使中藥臨床藥學(xué)未得到很好地開展和應(yīng)有的發(fā)展。為此，筆者就中藥臨床藥學(xué)的概念、任務(wù)、主要研究內(nèi)容和現(xiàn)狀、存在問題、未來發(fā)展思考作如下探討，以引起同道重視。1 、中藥臨床藥學(xué)的概念1 . 1中藥臨床藥學(xué)的概念中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以病人為對象，

2、研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的綜合性的學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)以病人為對象， 是指為適應(yīng)各種不同病人的個體差異和復(fù)雜多變病情的防治需要，運用現(xiàn)代的藥劑學(xué)、藥理學(xué)等專業(yè)知識密切結(jié)合臨床病人的狀況，指定合理的用藥方案，監(jiān)測用藥過程及摸索用藥規(guī)律， 以確保臨床用藥的安全和有效。1 . 2中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué)目前，學(xué)術(shù)界有中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥學(xué)兩種提法，我們認(rèn)為臨床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)都涵蓋臨床、中藥，從廣義上講，二者應(yīng)該是一致的，因為它們的研究對象都是中藥，研 究范疇均限于臨床。二者是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，研究合理有效與全安用藥的科學(xué)，其核心是臨床合理用藥。但從狹義上

3、講，二者的邏輯定義卻各有側(cè)重。臨床中藥學(xué)是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥臨床應(yīng)用的一門學(xué)科。它既是中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥體系中重要的一個組成部分，又是大中藥學(xué)學(xué)科中的核心和基礎(chǔ)。由于臨床中藥學(xué)主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應(yīng)用的，所以，它又具有與臨床學(xué)科密不可分的關(guān)系。它是直接根源于臨床的，其任務(wù)就是要實現(xiàn)老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效。中藥臨床藥學(xué)是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，中藥的臨床應(yīng)用和多種現(xiàn)代監(jiān)測為手段，研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)，就其屬性來說，它是臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科，其研究重點是中藥臨

4、床合理用藥的問題?？傊?，臨床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)雖各有側(cè)重，但大體的內(nèi)容是一致的。我們贊成提中 藥臨床藥學(xué)，因其更側(cè)重于合理用藥，更符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容。2、中藥臨床藥學(xué)的任務(wù) 臨床中藥師在開展中藥臨床藥學(xué)工作中主要應(yīng)圍繞以下幾個方面進(jìn)行：參與臨床合理用藥； 臨床治療藥物的監(jiān)測包括藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測及藥代動力學(xué)和生物利用度監(jiān)測； 藥物情報的 收集與咨詢服務(wù)； 藥物相互作用和配伍的研究； 臨床試驗及藥物評價等。 這些也是中藥臨床 藥學(xué)工作的主要任務(wù)。3 、 中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀早在上個世紀(jì) 90年代，就有不少醫(yī)院開展了中藥臨床藥學(xué)工作， 如南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了中藥臨床藥學(xué)工作的實踐

5、， 他們定期進(jìn)行處方分析， 向 全院大會報告不合理用藥的現(xiàn)狀， 分析其危害并刊登于學(xué)報； 向全院醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)藥動學(xué) 臨床意義的學(xué)術(shù)報告， 介紹臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容、 血藥濃度監(jiān)測的重要性及主要原理； 成立 用藥咨詢部， 解答病人及醫(yī)務(wù)人員的各種用藥問題； 成立藥學(xué)資料室， 收集藥學(xué)信息資料向 全院提供； 參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。 到今天， 絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都 開展了中藥臨床藥學(xué)工作， 除了上述的基礎(chǔ)工作外， 重點放在安排中藥師下臨床參加會診與 查房，開展處方點評工作，收集、整理、上報、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務(wù)等方 面，也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動力學(xué)研究。 但中藥臨床

6、藥學(xué)工作的開展與實際工作的要求以 及與西藥臨床藥學(xué)工作相比較都有很大的差距，也存在不少問題。3 1 中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀臨床藥學(xué)始于 20世紀(jì) 60年代的美國，在西方發(fā)達(dá)國家， 均已普遍設(shè)立臨床藥師高等教育。 相比之下，我國落后了近 20 年，20 世紀(jì) 80 年代初開始，原華西醫(yī)科大學(xué)、上海醫(yī)科大學(xué)、 北京醫(yī)科大學(xué)、南京藥學(xué)院等先后開設(shè)臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)班； 1989 年華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院開設(shè) 了第一個 5 年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)。 國家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學(xué)成立了臨床中藥 學(xué)重點學(xué)科， 并鱗選了一批學(xué)科帶頭人。 如北京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院張冰院長、 云南中醫(yī)學(xué)院 李慶生院長等。 但種種跡象

7、表明， 我國的中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作才剛剛起步， 普遍存在 學(xué)制較短， 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程難以按排， 缺乏臨床實踐能力培養(yǎng)， 培養(yǎng)的學(xué)生難以勝任臨 床藥師工作等問題。3 2 中藥藥代動力學(xué)研究開展現(xiàn)狀我國自 1963 年開始有中草藥有效成分的代謝研究報告， 1979 年發(fā)表了首批中藥藥代動力 學(xué)的實驗研究報告。自 80 年代以來，有關(guān)中藥代謝及藥代動力學(xué)研究的廣度和深度有了較 大幅度的提高。 據(jù)統(tǒng)計， 進(jìn)行過藥代動力學(xué)研究的中草藥有效成分有 120 余種， 成分不明的 中草藥 10余種，復(fù)方制劑 10 余種。有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測手段方面， 近些 年來，專一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測

8、方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、氣 相色譜法、 氣一質(zhì)聯(lián)用、 免疫法等， 計算機(jī)程序擬合藥動學(xué)模型亦廣泛應(yīng)用，這些藥動學(xué)研究結(jié)果為臨床合理用藥提供了參考依據(jù)。 如有人。 對最常見治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合 并用藥后對家兔氨茶堿藥動學(xué)參數(shù)的影響進(jìn)行了實驗研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度降低，消除速率常數(shù) K增加，消除半衰期工 1 /2縮短，最高血藥濃度 Ctp降低， 表觀分布容積vb增加，曲線下面積 AUC減少。結(jié)合臨床上對此二藥并用的觀察，提出中藥 麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。中藥藥代動力學(xué)研究的興起， 特別是近年來血清藥理學(xué)、 毒性中藥的藥理與毒理研究的深 入開展

9、，進(jìn)一步促進(jìn)了中藥臨床藥學(xué)的開展， 為指導(dǎo)臨床合理用藥，探討中醫(yī)藥理論， 歸經(jīng) 學(xué)說的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改進(jìn)及新藥研制提供重要的科學(xué)依據(jù)。但當(dāng)前中藥藥代動力學(xué)研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展， 且大多在動物體內(nèi)進(jìn)行， 對人體的臨床藥代動力學(xué)研 究及真正的為臨床開展用藥監(jiān)測的目前還很少。3 3 中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測隨著我國臨床藥學(xué)工作的開展， 中藥引起的不良反應(yīng)及中毒的報道也逐漸增多， 已引起人 們的普遍關(guān)注。 目前， 中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測工作應(yīng)該是各級醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)做得最好的一 點，這主要得助于國家重視藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作， 特別是近年來在中藥注射劑的臨床不良 反應(yīng)監(jiān)測上取得顯著成績。 雖然中

10、藥不良反應(yīng)監(jiān)測工作現(xiàn)已取得一定成果， 但也存在不少問 題，我們認(rèn)為主要有以下兩方面的原因：第一，對普通中成藥及中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測不夠， 主要原因是對中成藥及中藥的安全性認(rèn)識不足。 由于歷史的原因， 使許多人認(rèn)為： 中藥是安 全無毒的， 就連一些醫(yī)務(wù)人員尤其是西醫(yī)人員對中成藥及中藥毒副作用認(rèn)識不足。如筆者親身參與的一起醫(yī)療事故鑒定， 即廣州某三甲醫(yī)院例云南白藥中毒致死案中的主治醫(yī)師就以 為該藥是無毒的。此外，國家的有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對此也不夠重視，如2005 年版中國藥典對中成藥的毒副作用記載甚少， 2005 年版一部收載的 564 種中藥成方制劑和單味制劑中： 無藥物警戒表述有 329種，占 58.

11、33有藥物警戒表述 235種，占 41.67 。如驚風(fēng)散，處 方組成中包含雄黃、 朱砂等有毒藥物，而在該藥項下無任何的藥物警戒表述。第二，對當(dāng)前 中藥及中成藥的不良反應(yīng)現(xiàn)狀是有人報道無人總結(jié)， 有人總結(jié)無人通知， 其實對不良反應(yīng)進(jìn) 行總結(jié)是很重要的一項工作， 個案報道往往不能反應(yīng)一個中藥或中成藥不良反應(yīng)的全貌，而通過對多個不良反應(yīng)報道資料的總結(jié)分析， 找出其不良反應(yīng)的規(guī)律、 特征則是很有意義的一 件工作。 我們近年來已對這方面做了一些工作， 撰寫了大量的總結(jié)分析文章， 如 125例豬苓 多糖注射液不良反應(yīng)回顧性分析 伸 134 例紅花注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析 陽 141 例黃芪注 射液不良反應(yīng)文

12、獻(xiàn)分析、雙黃連注射劑致過敏性休克 43 例分析等。為臨床醫(yī)生、藥 師、護(hù)士提供了參考和指導(dǎo)。3 4 中藥、中成藥的合理應(yīng)用合理用藥是臨床藥學(xué)的核心。 中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治，即個體化給藥， 這本身就意味著合理用藥。 目前， 全國各地醫(yī)院開展處方點評工作正如火如荼，但開展中成藥的處方點評工作卻不太多。 很多西藥在審方時就能把不合理的應(yīng)用指出，而中藥、 中成藥在這方面做得很不夠，主要是對中藥與中成藥的合理應(yīng)用難以把握與掌控。3 4 1 中藥與中藥的配伍禁忌：中藥間配伍禁忌在很早的中醫(yī)古籍上就有記載如十八反、十九畏是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的用藥禁忌。中醫(yī)藥院校教材中藥學(xué)與中國藥典均 列舉了中藥配伍禁

13、忌有十八反、 十九畏等藥物。 所以， 中藥間配伍禁忌已得到在醫(yī)院中藥房 調(diào)配時已得到很好控制， 但是中成藥與中藥、 中成藥與西藥之間的配伍禁忌就控制的不夠好， 主要原因可能是中成藥很多是在西藥房調(diào)配的， 因西藥房工作人員大多為學(xué)西藥出身， 對中 醫(yī)藥理論不了解，難以控制中藥與中成藥、西藥的配伍禁忌。3 4 2 中藥與西藥的配伍禁忌： 目前中藥與西藥存在的配伍禁忌除以上提及的一些客觀 因素外， 一些臨床醫(yī)務(wù)工作者或患者本人也對此未有引起足夠的重視， 其實， 中藥與西藥有 不少的配伍禁忌的， 如中西藥合用導(dǎo)致毒副作用增加的有：地榆、 虎杖、 五倍子等含鞣質(zhì)的 中藥與四環(huán)素、 利福平等西藥， 二者均

14、有肝毒性； 含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒 丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒； 杏仁、 桃仁、白果等含氰甙的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞 抑制作用， 使副作用增加，嚴(yán)重的可使病人死于呼吸衰竭；鹿茸、 甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成 分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用?？烧T發(fā)消化道潰瘍；麻黃、中藥酒劑與 痢特靈、 優(yōu)降糖、 滅滴靈等單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)， 嚴(yán)重時可致高血壓危 象。含鉀離子高的中藥如扁蓄、 金錢草、 絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、 氨苯喋啶等合用 可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類中藥山楂、 烏

15、梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境， 與黃胺類藥合用 降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿。我們曾總結(jié)了現(xiàn)時的中西藥配伍禁忌有 165 組涉及中西藥物數(shù)百種， 但真正在臨床應(yīng)用時引起重視的不多。 作為中藥臨床藥學(xué)應(yīng)重視這 一部分工作的開展， 因為臨床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用引起不良反應(yīng)、 中毒、 甚至 休克及其他藥源性疾病，已對患者的生命安全構(gòu)成威脅。3 4 3 劑量使用不恰當(dāng)：在中藥安全無毒的錯誤思想影響下，中藥及中成藥超劑量、超 時間使用的現(xiàn)象也時有發(fā)生， 如。馬兜鈴酸致人腎衰事件以及筆者親身參與鑒定的云南白藥 超劑量致人死亡事件，前者就存在比利時中毒的患者錯服廣防己平均時間長達(dá)12 個月

16、及國內(nèi)臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20 余年的現(xiàn)象；后者則是一個體虛患者一天超劑量服用云南白藥達(dá) 12 克而中毒身亡的，而且是由 （一個三甲醫(yī)院 ）醫(yī)師開具處方，藥房調(diào) 配發(fā)藥，護(hù)士指導(dǎo)服用的，可見我們的中藥臨床藥學(xué)存在多么嚴(yán)重的問題。3 5 中藥的臨床藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)信息服務(wù)目前， 不少醫(yī)院的臨床中藥師為患者開展了臨床藥學(xué)服務(wù)工作， 也取得了顯著的成績， 如 北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的 11 省中醫(yī)藥免費救治艾滋病項目，中藥師嘗試著與 醫(yī)師合作， 為愛滋病患者建立長期藥歷， 加強(qiáng)患者藥物服用指導(dǎo)， 及時提供用藥咨詢， 監(jiān)測 重點病人的用藥過程， 借助絲帶之家和愛滋病志愿者的力量

17、將心理治療、 人文關(guān)愛貫穿于整 個藥學(xué)服務(wù)的始終， 保證患者服藥的依從性， 取得了顯著效果， 但開展這種中藥臨床藥學(xué)服 務(wù)的醫(yī)院畢竟還不夠多。開展中藥的藥學(xué)信息服務(wù)工作是中藥臨床藥學(xué)咨詢的重要內(nèi)容。 目前中藥及中成藥的藥學(xué) 信息服務(wù)則較為落后， 特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、 宣傳不夠， 導(dǎo)致了許多不該 發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生了， 這也是中藥臨床藥學(xué)工作未引起重視的一個主要原因。 筆者作為一名在醫(yī)院工作的中藥人員認(rèn)識到這個問題的嚴(yán)重性，在07年度曾專門撰寫中藥（或中成藥）安全性問題這個講題， 在廣東省藥學(xué)會、 廣東省中醫(yī)藥學(xué)會、 廣東省執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)中心及部 分醫(yī)院主辦的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、論壇及

18、學(xué)術(shù)會議作過十五次講座或?qū)W術(shù)報告，專門介紹中藥的安全性問題，希望通過宣傳和傳遞信息，以期引起重視，但中藥安全性問題到今天為止， 也沒有弓I起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學(xué)的人員收集中藥不良反應(yīng)信息， 開展藥學(xué)信息服務(wù)工作做的不夠也是有密切關(guān)系的。4、21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考4. 1發(fā)揮中醫(yī)藥特點，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展由于中醫(yī)藥有其獨特的理論體系和特點。因此，中藥臨床藥學(xué)工作的開展不能完全套用西藥臨床藥學(xué)模式，而必須依據(jù)中醫(yī)藥理論，發(fā)揮中醫(yī)藥的特點，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。 中藥無論單味還是復(fù)方使用均是多種組分，能夠進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的藥物為數(shù)極少，故筆者認(rèn)為，中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作應(yīng)圍繞處方合理、對癥下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、 中西藥復(fù)方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測及中藥安全性宣傳等方面進(jìn)行， 并應(yīng)以臨床用藥咨詢、 處方用藥調(diào)查分析為切入點， 在可能情況下可配合臨床，就中醫(yī)內(nèi)科某一系統(tǒng)某幾個病證同時分別設(shè)計提出A、B、C藥物治療方案，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以推動中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。4. 2加大中藥臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)教育中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展有賴于藥學(xué)人才的培養(yǎng)。沒有人才，就不可能開展臨床藥學(xué)服務(wù)。筆者建議：首先，中醫(yī)藥院校要開設(shè)中藥臨床藥學(xué)專業(yè)。第四，醫(yī)院決策者要高度重視中藥臨床藥學(xué)工作，定編定崗。 第五，要加強(qiáng)畢