結(jié)核病的診斷與鑒別診斷刪減版20085所馬嶼講解

1、結(jié)核病的診斷與鑒別診斷結(jié)核病的診斷與鑒別診斷 馬 玙 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 結(jié)核病的診斷結(jié)核病的診斷 結(jié)核病診斷面臨的情況：結(jié)核病診斷面臨的情況： ?老年結(jié)核病相對或絕對的增多。 ?腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑的廣泛應(yīng) 用，引起非AIDS的免疫 損害。 ?HIV/AIDS 與TB的雙重感染。 ?糖尿病發(fā)病率增長，糖尿病病人是結(jié)核病的 易感者。 ?在結(jié)核病及其它肺部疾病中，非結(jié)核分枝桿 菌分離率有所增多。 ?肺部條件致病菌感染增多。 結(jié)核病診斷面臨的情況：結(jié)核病診斷面臨的情況： ?肺癌發(fā)病率在許多國家明顯增長，我國 肺癌的發(fā)病率亦如此。 ?許多全身性疾病可有肺部表現(xiàn)，如SLE、 RA等。

2、 ?一些原因不明的疾病，如胸內(nèi)結(jié)節(jié)病。 ?多耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病防治工作中 的嚴(yán)峻問題。 結(jié)核病診斷面臨的情況：結(jié)核病診斷面臨的情況： ?具有確診意義的細(xì)菌學(xué)檢查方法欠敏感。 涂片法30-50%、培養(yǎng)法50-70% ?HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的 特異性從95%降至50% ?SARS 、人禽流感等傳染性非典型肺炎 的暴發(fā)流行 結(jié)核病診斷存在的結(jié)核病診斷存在的“困難困難” 1. 痰涂片及/或培養(yǎng)陽性率低（30-50） 2. 痰涂片AFB（）對肺結(jié)核診斷特異性降 低 3. 結(jié)核菌培養(yǎng)生長緩慢需與NTM鑒別 4. 肺結(jié)核與肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)無特征性， 易與其它疾病混淆 結(jié)核病診斷存

3、在的結(jié)核病診斷存在的“困難困難”（續(xù)）（續(xù)） 5. 胸片不能或難于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變； 6. HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有 不典型改變 7. PPD皮試、血清學(xué)診斷的特異性、敏感 性均不理想、分子生物學(xué)方法有待改進(jìn) 8. 抗結(jié)核藥物可能有不良反應(yīng),診斷性治 療受限. 結(jié)核菌培養(yǎng)的假陽性問題結(jié)核菌培養(yǎng)的假陽性問題 Ruddy (2002) 倫敦常規(guī)微生物實(shí)驗(yàn)室 假陽性率 0.54 Boer (2002) 荷蘭實(shí)驗(yàn)室 假陽性率 2.4 Carroll 等報(bào)告 （2003） 改良前處理方法 污染率從7.3降至2.1 Yilmaz A,et al (土耳其土耳其) 回顧分析回顧分析 134

4、例例 S（+）肺結(jié)核的診治過程：）肺結(jié)核的診治過程： 119例（例（88.8%） 醫(yī)生延誤醫(yī)生延誤 93例（例（69.4%） 診斷延誤診斷延誤 34例（例（25.4%） 治療延誤治療延誤 Respir Med 2001;95(10):802-5 肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷 A、臨床表現(xiàn) B、 胸部X線表現(xiàn) C、 痰結(jié)核菌檢查 D、 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) E、 纖支鏡檢查及通過纖支鏡所獲的分泌物、刷檢、 支氣管肺泡灌洗液的檢查及活檢等激惹試驗(yàn)。 F、 肺、胸膜、淋巴結(jié)及其它臟器的活檢 G、血清學(xué)診斷 H、分子生物學(xué)診斷（ PCR、生物學(xué)探針RFLP ）等。 I、 診斷性治療 一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)

5、既往及現(xiàn)病史：既往及現(xiàn)病史： 結(jié)核超敏感癥候群：皰疹性結(jié)膜、角膜 炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié) 炎；結(jié)核性漿液膜炎等。肺外結(jié)核病。 結(jié)核病易感人群： 1.糖尿病 2.矽肺 3.糖皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑長期使用者 4.HIV（+）/AIDS 5.慢性營養(yǎng)不良、慢性酗酒等 6.肝硬變 7.胃切除術(shù)后 8.腎功能不全、透析治療者 9.甲狀腺功能低下 10. 腫瘤患者 11. 精神病患者 12. 病毒感染后 13. 妊娠、分娩等 二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查 影像學(xué)診斷技術(shù)影像學(xué)診斷技術(shù) CR DR CT HRCT UFCT Spiro-CT MSCT MRI 繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)線表現(xiàn)： 1. 病變部位：以上葉尖后段、下葉尖段多見 2. 病變呈多形態(tài)性改變：滲出、干酪、空洞、纖維化、鈣 化等 3. 空洞及支氣管播散灶 4. 動(dòng)態(tài)變化：短期內(nèi)無變化，病變吸收后常殘留纖維 增殖灶、纖維干酪灶 不典型結(jié)核病不典型結(jié)核病 1、胸部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)： 1）急性粟粒性肺結(jié)核早期 2）縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核（包括隆凸下）（7.40 鐵蛋白 500 g/L ACE PACE/SACE1 PACE/SACE 45 U/ml PADA/SADA1 45 U/ml PADA