臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)精華―消化性潰瘍

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)精華一消化性潰瘍【消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)】本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。（一）疼痛上腹部疼痛是本病主要癥狀，但無疼痛者亦不在少數(shù)，特別是老年人潰瘍、維持治療 中復(fù)發(fā)的潰瘍以及NSAIDs相關(guān)性潰瘍。典型 DU的疼痛常呈節(jié)律性和周期性，可被進(jìn)食或 服用抗酸劑所緩解。這些特點在 GU中不甚明顯。1. 疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左。但胃體上部和賁門下部潰瘍的疼痛可出現(xiàn)在左上腹部 或胸骨、劍突后。胃或十二指腸后壁的潰瘍，特別是穿透性潰瘍的疼痛可放射至背部。因為空腔內(nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以疼痛的部位不一定準(zhǔn)確反 映

2、潰瘍所在的解剖位置。2. 疼痛程度或性質(zhì)疼痛一般較輕而能忍受，但偶爾也有疼痛較重者。潰瘍疼痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、脹 痛、燒灼樣痛或饑餓樣痛。DU的疼痛常在兩餐之間發(fā)生,2.疼痛節(jié)律性節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的特征性之一，它與進(jìn)食有關(guān)。持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服用抗酸劑后緩解。GU的疼痛多在餐后1h內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)12h后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律。DU可發(fā)生夜間疼痛，多出現(xiàn)在午夜或凌晨 時左右。GL夜間疼痛少見。DU的疼痛如失去過去的節(jié)律變?yōu)楹愣ǘ掷m(xù)，且不能為進(jìn)餐 或抗酸劑所緩解，或者開始放射至背部，可能是潰瘍發(fā)生穿透的預(yù)兆；進(jìn)餐反而使痛加劇并伴有嘔吐時，常提示胃出口有梗阻；合并較重的慢性

3、胃炎或合并GU時，疼痛多無明顯節(jié)律。潰瘍性疼痛之所以呈節(jié)律性可能與胃酸分泌有關(guān)。進(jìn)食后 1h 左右，胃酸分泌開始增多，胃酸刺激潰瘍面而引起疼痛?？荚嚧缶W(wǎng)站收集食物對酸有緩沖作用，抗酸劑可中和胃酸，因而可暫時減輕疼痛癥狀。午夜胃酸分泌量高且無食物緩沖，因此患者常在半夜痛醒。但是，潰瘍患者酸與疼痛關(guān)系的研究表明，疼痛癥狀與胃液pH無明確相關(guān)性，提示疼痛原因還涉及胃酸以外的因素，后者可能包括胃蛋白酶、膽鹽、胰液、病變區(qū)肌張力增高或痙攣。4. 疼痛的周期性周期性疼痛是消化性潰瘍的又一特征，尤以DU較為突出。上腹疼痛發(fā)作可在持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，繼以較長時間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但

4、以秋未至春初較冷的季節(jié)更為常見。一些患者經(jīng)過長年累月的發(fā)作之后，病情可漸趨嚴(yán)重，表現(xiàn)為發(fā)作更頻繁，持續(xù)時間更長，緩解期縮短。但亦有少數(shù)患者經(jīng)過幾年或十幾年周期性發(fā)作后，復(fù)發(fā)次數(shù)減少，甚至完全停止。二)其他癥狀消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，但這些癥狀均缺乏特異性。部分癥狀可能與伴隨的慢性胃炎有關(guān)。病程較長者可因疼痛或其他消化不良癥狀影響攝食而出現(xiàn)體重減輕；但亦有少數(shù)十二指腸球部潰瘍患者因進(jìn)食可使疼痛暫時減輕，頻繁進(jìn)食而至體重增加。三)體征消化性潰瘍?nèi)狈μ禺愋泽w征。在潰瘍活動期，多數(shù)患者有上腹部局限性輕壓痛，DU壓痛點常偏右。少數(shù)患者

5、可因慢性失血或營養(yǎng)不良而有貧血。部分GU患者的體質(zhì)較瘦弱。消化性潰瘍的特殊類型和問題】1. 無癥狀性潰瘍( silenceulcer )約 15-35 消化性潰瘍患者可無任何癥狀。這部分患者多在因其他疾病作內(nèi)鏡或 線鋇餐檢查時被發(fā)現(xiàn)，或當(dāng)發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥時，甚至于尸體解剖時始被發(fā)現(xiàn)。這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人為多見。用H. 一受體拮抗劑維持治療中復(fù)發(fā)的NSAIDs 誘發(fā)的潰瘍中占 30潰瘍半數(shù)以上無癥狀，潰瘍較少發(fā)生并發(fā)癥。無癥狀性潰瘍在 -40。2. 老年人消化性潰瘍統(tǒng)計資料表明，近十多年來，消化性潰瘍者中老年人的比率呈增高趨勢?？荚嚧缶W(wǎng)站 收集老年消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不

6、典型，有許多方面與青壯年消化性潰瘍不同。老年者中GU發(fā)病率等于或多于 DU位于胃體中上部的高位潰瘍以及胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒 別。老年人消化性潰瘍者中無癥狀或癥狀不明顯者的比率較高，疼痛多無規(guī)律，食欲不振、 惡心、嘔吐、體重減輕、貧血等癥狀較為突出。3. 胃、十二指腸復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍，這兩個解剖部位潰瘍的病期可相同，但亦可不同。復(fù)合潰瘍的檢出率約占全部消化性潰瘍的5%。DU往往先于GU出現(xiàn)。復(fù)合性潰瘍幽門梗阻的發(fā)生率較單獨GU或 DU為高。一般認(rèn)為，GU如伴隨DU則其惡性的機會較少，但這只是相對而言。4. 幽門管潰瘍幽門管位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交接，長約2cm.幽門管潰

7、瘍的病理生理與DU相似,胃酸一般增多。幽門管潰瘍常缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見， 抗酸劑反應(yīng)差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血的并發(fā)癥也較多。5. 十二指腸球后潰瘍DU的臨床特點,約占DU的3%。潰瘍多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍多具有 但夜間疼痛和背部放射痛更為多見，對藥物治療的反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。6. 難治性潰瘍一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量的 H2 RAs正規(guī)治療一定時間（GU12周, DU8周）后經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈的潰瘍和 / 或愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。隨著有強烈抗酸胃酸分泌作用的質(zhì)子泵抑制劑的問世及消化性潰瘍病因新認(rèn)識帶來的防治策略的改變，真正難以愈合的消化性潰瘍

8、已極為少見。目前對難治性潰瘍的定義有待重新修訂。消化性潰瘍的并發(fā)癥】出血、穿孔和幽門梗阻是消化性潰瘍主要并發(fā)癥，此外極少部分GU可發(fā)生癌變。近二十年來，有效抗?jié)兯幬锏牟粩鄦柺篮透?H.pylori 治療的廣泛開展提高了潰瘍的愈合率、降低了復(fù)發(fā)率，因而潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率也顯著下降。一）上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，DU并發(fā)出血的發(fā)生率比 GU高，十二指腸球部后壁潰瘍和球后潰瘍更易發(fā)生出血。大約10%20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀，在NSAIDs相關(guān)潰瘍者中這一比率更高。在上消化道出血的各種病因中，消化性潰瘍出血約占出血量的多少與被潰瘍侵蝕的血管的大小有關(guān)。侵襲稍大動脈時，出血

9、急而量多；而潰瘍基底肉芽組織的滲血或潰瘍周圍粘膜糜爛出血的量一般不大?？荚嚧缶W(wǎng)站收集潰瘍出 血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少。輕者只表現(xiàn)為黑便，重者出現(xiàn)嘔血以及失血 過多所致循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。消化性潰瘍患者在發(fā)生出血前常有上 腹疼痛加重的現(xiàn)象，但一旦出血后，上腹疼痛多隨之緩解。部分患者，尤其是老年患者， 并發(fā)出血前可無癥狀。根據(jù)消化性潰瘍的病史和上消化道出血的臨床表現(xiàn)，診斷一般不難確立。但須與急性24h 48h內(nèi)進(jìn)行急診糜爛性胃炎、食管或胃底靜脈曲張破裂、食管賁門粘膜撕裂癥和胃癌等所致的出血鑒別。對既往元潰瘍病史，臨床表現(xiàn)不典型而診斷困難者，應(yīng)爭取在出血 內(nèi)鏡檢查。內(nèi)

10、鏡檢查的確診率高，不僅能觀察到出血的部位，而且能見到出血的狀態(tài)。此 外還可在內(nèi)鏡下采用激光、微波、熱電極、注射或噴灑止血藥物、止血夾鉗夾等方法止血。二）穿孔潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔在臨床上可分為為急性、亞急性和慢性三種類型。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容 物滲入腹膜腔而引起急性腹膜炎。十二指腸后壁或胃后壁的潰瘍深達(dá)漿膜層時已與鄰近組 織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不致流人腹腔，稱之為慢性穿孔或穿透性潰瘍。鄰 近后壁的穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時，稱亞急性穿孔。潰瘍急性穿孔主要出現(xiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)。臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛，腹痛常起

11、始于中上腹或右上腹，呈持續(xù)性，可蔓延到全腹。GU穿孔，尤其是餐后穿孔，漏入腹腔的內(nèi)容 物量往往比DU穿孔多，所以腹膜炎常較重。患者有腹肌強直，腹部壓痛和反跳痛。漏出 量多時，滿腹肌強直、壓痛和反跳痛；考試大網(wǎng)站收集如漏出量少，則腹肌強直、壓痛和 反跳痛可局限于中上腹部。腸鳴音減弱或消失。肝濁音界縮小或消失，表示有氣腹存在。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，腹部 X 線透視時可見膈下游離氣體。亞急性或慢性 穿孔的臨床表現(xiàn)不如急性穿孔嚴(yán)重，可只表現(xiàn)為局限性腹膜炎。后壁潰瘍穿透時，原來的疼痛節(jié)律往往發(fā)生改變，疼痛放射至背部，止酸治療效果差。消化性潰瘍穿孔須與急性闌尾炎、急性胰腺炎、子宮外孕破裂、缺血

12、性腸病等急腹癥相鑒別。三）幽門梗阻消化性潰瘍所致的幽門梗阻中，80%以上由DU引起，其余為幽門管潰瘍或幽門前區(qū)潰瘍。幽門梗阻產(chǎn)生的原因主要有兩類。一類是由于潰瘍活動期時潰瘍周圍組織炎性充血、水腫或炎癥引起的幽門反射性痙攣所致。此類幽門梗阻屬暫時性，內(nèi)科治療有效，可隨潰 瘍好轉(zhuǎn)而消失。另一類是由于潰瘍多次復(fù)發(fā)，瘢痕形成和瘢痕組織收縮所致，內(nèi)科治療無 效，多需外科手術(shù)或內(nèi)鏡下擴張治療。幽門梗阻引起胃滯留，臨床上主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適和嘔吐。上腹飽脹以餐后為甚，嘔吐后可減輕，嘔吐物量多，內(nèi)含發(fā)酵宿食。嘔吐次數(shù)一般不多，視幽門通道受阻的 程度而定。患者因不能進(jìn)食和反復(fù)嘔吐而逐漸出現(xiàn)體弱、脫水和低氯低

13、鉀性堿中毒等臨床表現(xiàn)。清晨空腹時插胃管抽液量200ml,即提示有胃滯留。上腹部空腹振水音和胃蠕動波 是幽門梗阻的典型體征。約1%2%的GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。對長期慢性 GU病 史、年齡在 45 歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。在內(nèi)鏡消化性潰瘍的診斷】病史分析很重要，典型的周期性和節(jié)律性和慢性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要 線索。但必須指出，有潰瘍癥狀者不一定患有消化性潰瘍，而相當(dāng)部分消化性潰瘍患者的上 腹疼痛常不典型，更有一部分患者可無疼痛癥狀。因而單純依靠病史難以作出可靠診斷，內(nèi)鏡檢查?？纱_診，內(nèi)鏡檢查陰性仍有懷疑者，可加做X 線鋇餐檢查。一）內(nèi)鏡檢查纖維內(nèi)鏡

14、和電子內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于臨床。內(nèi)鏡檢查不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、 攝影，還可在直視下活檢作病理檢查?？荚嚧缶W(wǎng)站收集它對消化性潰瘍的診斷和良、惡性 潰瘍鑒別診斷的準(zhǔn)確性高于鋇餐檢查。例如，當(dāng)潰瘍太小或太表淺時，鋇餐檢查就難以發(fā)GU中，約5%實現(xiàn)；鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的十二指腸球部畸形可有多種解釋；活動性上消化道出血是鋇餐檢查的 禁忌證，但內(nèi)鏡檢查可確定其來源和性質(zhì)；鋇餐檢查或內(nèi)鏡下看似良性的 際上是惡性的，反之少部分看似惡性的潰瘍，事實證明是良性的，不作活檢難以鑒別。內(nèi) 鏡下潰瘍可分為三個病期，其中每一病期又可分為兩個階段：1. 活動期潰瘍基底部蒙有白色或黃白色厚苔。周邊粘膜充血、水腫，或周邊粘膜充血、水腫開 始消退，四周出現(xiàn)再生上皮所形成的紅暈。2. 愈合期潰瘍縮小變淺，苔變薄。四周再生上皮所形成的紅暈向潰瘍圍攏，粘膜皺襞向潰瘍集 中，或潰瘍面幾乎為再生上皮所復(fù)蓋，粘膜皺襞更加向潰瘍集中。3. 瘢痕期潰瘍基底部的白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨：?。二?X 線鋇餐檢查X 線征