社區(qū)慢性病健康管理規(guī)范化指導(dǎo)(1)

1、 整理ppt2 檔案設(shè)計(jì)要規(guī)范：檔案設(shè)計(jì)要規(guī)范：設(shè)計(jì)美觀、實(shí)用、方便、內(nèi) 容要規(guī)范并與個體化評估相結(jié)合. 隨訪理管要規(guī)范：隨訪理管要規(guī)范：管理前要診斷性評估.分級 分層、確定管理級別.按照管理級別定期隨訪管 理.和1次較全面的健康體撿. 檔案填寫要規(guī)范檔案填寫要規(guī)范( (紙質(zhì)或電子紙質(zhì)或電子) )：信息真實(shí)， 必填項(xiàng)目完整且無邏輯性錯誤. 對每個管理患者評估要規(guī)范：對每個管理患者評估要規(guī)范：按照國家、省 規(guī)范和指南要求進(jìn)行評估. 。 整理ppt3 對對社區(qū)社區(qū)指導(dǎo)要規(guī)范：指導(dǎo)要規(guī)范：指導(dǎo)也要按規(guī)范和指南要 求先進(jìn)行評估并實(shí)行個體化指導(dǎo)。 流程和步驟制訂要規(guī)范合理：流程和步驟制訂要規(guī)范合理：如各

2、項(xiàng)生物指 標(biāo)制訂操作流程要規(guī)范合理。 質(zhì)量控制：質(zhì)量控制：特別是縣疾控對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 和社區(qū)服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生對慢性病患者隨訪、干 預(yù)、指導(dǎo)是否按制訂的流程進(jìn)行操作。 各各 社區(qū)社區(qū) 應(yīng)配備測身高應(yīng)配備測身高. .體重體重. .腰圍腰圍. .血壓血壓. .血糖血糖. . 設(shè)備設(shè)備. . 整理ppt4 培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理慢性病培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理慢性病患者患者. .高危人群高危人群和和 重點(diǎn)一般人群重點(diǎn)一般人群。 社區(qū)醫(yī)生能對慢性病患者社區(qū)醫(yī)生能對慢性病患者, , 高危人群和重點(diǎn)一般高危人群和重點(diǎn)一般 人群人群. .實(shí)行個體化指導(dǎo)與評估，實(shí)行個體化指導(dǎo)與評估， 改變或控制危險(xiǎn)因素。改變或

3、控制危險(xiǎn)因素。 控制控制發(fā)病率和并發(fā)癥。發(fā)病率和并發(fā)癥。 延緩發(fā)病時間或延緩并發(fā)癥的發(fā)生時間。延緩發(fā)病時間或延緩并發(fā)癥的發(fā)生時間。 通過規(guī)范化管理來改變管理的依從性通過規(guī)范化管理來改變管理的依從性. .提高三率提高三率 ( (知曉率、治療率知曉率、治療率和和控制率控制率) ) 整理ppt5 實(shí)行患者分類管理：對血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)患者實(shí)行患者分類管理：對血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)患者 （無心血管危險(xiǎn)因素、無并發(fā)癥或合并癥的患者、（無心血管危險(xiǎn)因素、無并發(fā)癥或合并癥的患者、 管理依從性較好的）管理依從性較好的）可實(shí)行一般性管理如測血壓、可實(shí)行一般性管理如測血壓、 血糖和一般的健康教育，血糖和一般的健康教育

4、， 對血壓、血糖控制不達(dá)標(biāo)者對血壓、血糖控制不達(dá)標(biāo)者（有心血管危險(xiǎn)因素、（有心血管危險(xiǎn)因素、 有并發(fā)癥或合并癥的患者、管理依從性差的）有并發(fā)癥或合并癥的患者、管理依從性差的） 要要 實(shí)行重點(diǎn)強(qiáng)化干預(yù)指導(dǎo)。實(shí)行重點(diǎn)強(qiáng)化干預(yù)指導(dǎo)。 做好基線調(diào)查的評估并上報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做好基線調(diào)查的評估并上報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心一縣疾控中心中心一縣疾控中心 生活方式疾病形成的原因生活方式疾病形成的原因 60% 15% 10% 8% 7% 個人生活方式遺傳因素社會因素醫(yī)療條件氣候因素 整理ppt9 12整理ppt 整理ppt15 慢性病慢性病非藥物治療非藥物治療 （行為干預(yù)）（行為干預(yù)） BMI范圍范圍體型評價體型評價

5、 18.5體重過低體重過低 18.5 23.9正常正常 24 27.9超重超重 28 肥胖肥胖 勞動強(qiáng)度勞動強(qiáng)度 職業(yè)舉例職業(yè)舉例 肥胖肥胖/超重超重正常正常體重低體重低 臥床臥床臥床休息臥床休息1515 1515 20 20 2020 25 25 輕度體力輕度體力 勞動勞動 買菜煮飯買菜煮飯 清理衣物清理衣物 2020 25 252525 30 303535 中度體力中度體力 勞動勞動 播種除草播種除草 飼養(yǎng)家畜飼養(yǎng)家畜 303035354040 重度體力重度體力 勞動勞動 耕地搬運(yùn)耕地搬運(yùn) 建筑伐木建筑伐木 3535404045455050 社區(qū)糖尿病膳食處方社區(qū)糖尿病膳食處方 一、計(jì)算推

6、薦膳食總熱量一、計(jì)算推薦膳食總熱量 體重指數(shù)體重指數(shù) 體重體重 60 千克千克 （身高（身高 1.646 米）米）2 22.1 千克千克/米米2 體重指數(shù)體重指數(shù) = 體重適中體重適中 代謝正常代謝正常 體重超重體重超重 代謝紊亂代謝紊亂 體重降低體重降低 抗病能力抗病能力 下降下降 運(yùn)動鍛煉存在哪些問題運(yùn)動鍛煉存在哪些問題 家務(wù)勞動代替體育鍛煉家務(wù)勞動代替體育鍛煉 有效運(yùn)動輕松愉快感有效運(yùn)動輕松愉快感 無效運(yùn)動疲勞感明顯無效運(yùn)動疲勞感明顯 精神身體上全面放松精神身體上全面放松 趕任務(wù)，有壓力感趕任務(wù)，有壓力感 全身運(yùn)動；改善氧代謝全身運(yùn)動；改善氧代謝 機(jī)械單調(diào)；局部運(yùn)動機(jī)械單調(diào)；局部運(yùn)動 體

7、育鍛煉體育鍛煉 家務(wù)勞動家務(wù)勞動 運(yùn)動量小運(yùn)動量小運(yùn)動量大運(yùn)動量大運(yùn)動量適宜運(yùn)動量適宜 汗汗 無無大大 汗汗 淋漓淋漓微汗微汗 脈搏脈搏 變化變化 無無加快加快 運(yùn)動后運(yùn)動后1515分鐘不分鐘不 能恢復(fù)能恢復(fù) 加快加快 運(yùn)動后運(yùn)動后1515分鐘分鐘 恢復(fù)恢復(fù) 自我自我 感覺感覺 無無不適不適( (頭暈眼花、頭暈眼花、 胸悶氣喘、疲勞胸悶氣喘、疲勞 倦怠倦怠) ) 輕度疲勞輕度疲勞 次日次日 感覺感覺 疲勞乏力疲勞乏力輕松愉快輕松愉快 運(yùn)動后整理運(yùn)動后整理 （5 51010分鐘）分鐘） 正式運(yùn)動正式運(yùn)動 運(yùn)動前熱身運(yùn)動前熱身 （5 51010分鐘分鐘） 熱身運(yùn)動和熱身運(yùn)動和 整理運(yùn)動整理運(yùn)動 很

8、重要！很重要！ 運(yùn)動項(xiàng)目運(yùn)動項(xiàng)目每周運(yùn)動天數(shù)每周運(yùn)動天數(shù)每天運(yùn)動時間每天運(yùn)動時間時時 間間 安安 排排 散散 步步 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 快快 步步 走走 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 騎自行車騎自行車 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 做廣播操做廣播操 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 跳交誼舞跳交誼舞 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后

9、晚餐后1小時小時 上下樓梯上下樓梯 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 打羽毛球打羽毛球 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 打乒乓球打乒乓球 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 打太極拳打太極拳 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 慢慢 跑跑 5 天天30 分鐘分鐘 早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 瑜珈練習(xí)瑜珈練習(xí) 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午

10、餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 園藝工作園藝工作 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 打掃房間打掃房間 7 天天 15 分鐘分鐘 早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 天天 分鐘分鐘早餐后早餐后1小時小時 午餐后午餐后1小時小時 晚餐后晚餐后1小時小時 低血糖先低血糖先 兆兆 出虛汗、感覺無力、饑餓、頭暈；心慌、心跳加快、出虛汗、感覺無力、饑餓、頭暈；心慌、心跳加快、 雙手顫抖、手足和嘴唇麻木或刺痛；視力模糊；精

11、神雙手顫抖、手足和嘴唇麻木或刺痛；視力模糊；精神 不穩(wěn)定、面色蒼白、昏睡、肢冷、神智不清甚至昏迷不穩(wěn)定、面色蒼白、昏睡、肢冷、神智不清甚至昏迷 低血糖處低血糖處 理理 即可自測血糖，血糖 即可自測血糖，血糖3.8mmol/L為低血糖為低血糖 食用食用15克碳水化合物類的食物，如半杯果汁、克碳水化合物類的食物，如半杯果汁、1湯匙湯匙 蜂蜜、蜂蜜、1杯脫脂牛奶、杯脫脂牛奶、23塊水果糖、幾塊粗面餅干塊水果糖、幾塊粗面餅干 等，等，1015分鐘后不緩解在食用分鐘后不緩解在食用1次次 出現(xiàn)昏迷等嚴(yán)重情況，撥打出現(xiàn)昏迷等嚴(yán)重情況，撥打120急救送醫(yī)院急救送醫(yī)院 告訴周圍人發(fā)生低血糖可能出現(xiàn)的情況以及處理

12、辦法告訴周圍人發(fā)生低血糖可能出現(xiàn)的情況以及處理辦法 日期日期 服務(wù)服務(wù) 人口人口 高高 血血 壓壓 病病 人人 數(shù)數(shù) 高高 血血 壓壓 檢檢 出出 率率% % 高血壓患者相關(guān)危險(xiǎn)因素流行情況高血壓患者相關(guān)危險(xiǎn)因素流行情況 高血壓病高血壓病 人治療情人治療情 況況 高血壓病高血壓病 人并發(fā)癥人并發(fā)癥/ / 合并癥發(fā)合并癥發(fā) 生情況生情況 其其 中中 血血 壓壓 控控 制制 人人 數(shù)數(shù) 吸煙吸煙 長期過長期過 量飲酒量飲酒 膳食高膳食高 鹽鹽 缺乏體缺乏體 力活動力活動 血脂異常血脂異常超重超重 肥胖或腹肥胖或腹 型肥胖型肥胖 規(guī)規(guī) 律律 服服 藥藥 患患 者者 人人 數(shù)數(shù) 規(guī)律規(guī)律 服藥服藥 率

13、率% % 冠冠 心心 病病 人人 數(shù)數(shù) 卒卒 中中 人人 數(shù)數(shù) 糖糖 尿尿 病病 人人 數(shù)數(shù) 人人 數(shù)數(shù) 率率 % % 人人 數(shù)數(shù) 率率 % % 人人 數(shù)數(shù) 率率% % 人人 數(shù)數(shù) 率率% % 人人 數(shù)數(shù) 率率% % 人人 數(shù)數(shù) 率率% % 人人 數(shù)數(shù) 率率% % 20112011年年 _6_6月月 24352435 2 2 211211 7 7 8.68.6 455455 21.21. 4 4 295295 13.13. 9 9 129129 5 5 61.161.1 50050023.23. 6 6 43432.032.0322722710.710.71059105950.050.0180

14、91809 85.4585.45 28288181 165165933933 20122012年年 _12_12月月 28422842 5 5 316316 7 7 11.11. 1 1 534534 16.16. 8 8 298298 9.49.4 834834 26.326.3 2542548.08.035635611.211.22292297.27.21068106833.733.72827282789.289.251519797 242242 25822582 _年年 _月月 湖州市慢性病防治示范社區(qū)高血壓規(guī)范化管理效果匯總湖州市慢性病防治示范社區(qū)高血壓規(guī)范化管理效果匯總 2011年年

15、6月血壓控制率評估月血壓控制率評估44.07 2012年年12月血壓控制率評估月血壓控制率評估82.2 日期日期 服服 務(wù)務(wù) 人人 口口 糖糖 尿尿 病病 病病 人人 數(shù)數(shù) 糖尿糖尿 病檢病檢 出率出率 % 糖尿病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素流行情況糖尿病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素流行情況 糖尿病病糖尿病病 人治療情人治療情 況況 糖尿病病糖尿病病 人并發(fā)癥人并發(fā)癥/ 合并癥發(fā)合并癥發(fā) 生情況生情況 其其 中中 血血 糖糖 控控 制制 人人 數(shù)數(shù) 吸煙吸煙 長期過長期過 量飲酒量飲酒 膳食高鹽膳食高鹽 缺乏體缺乏體 力活動力活動 血脂異血脂異 常常 超重超重 肥胖或腹肥胖或腹 型肥胖型肥胖規(guī)規(guī) 律律 服服 藥藥 患患 者者 人人 數(shù)數(shù) 規(guī)律規(guī)律 服藥服藥 率率% 高高 血血 壓壓 人人 數(shù)數(shù) 其其 他他 并并 發(fā)發(fā) 癥癥/ 合合 并并 癥癥 人人 數(shù)數(shù) 人人 數(shù)數(shù) 率率 % 人人 數(shù)數(shù) 率率 % 人人 數(shù)數(shù) 率率 % 人人 數(shù)數(shù) 率率 % 人人 數(shù)數(shù) 率率 % 人人 數(shù)、數(shù)、 率率 % 人人 數(shù)數(shù) 率率 % 2011 年年 _6_ 月月 243 52 2861.1749 17.1 38 13.2 187 65.3 6