唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司“4_9”高處墜落事故調(diào)查報告

1、唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司“ 4 2 9 ”高處墜落事故調(diào)查報告 2014 年 4月 29日 16時 30 分，唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司在唐山鋼鐵集團高強汽車板有限公司2區(qū) 建設(shè)工地屋面系統(tǒng)點焊偶撐螺絲時發(fā)生一起高處墜落事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 180 萬元。 事故發(fā)生后，唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司和河北鋼鐵建設(shè)集團有限責(zé)任公司因忙于組織事故善后處 理，未及時將事故情況向當(dāng)?shù)卣拓撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，直到5 月 7 日 15 時 50 分， 才將事故情況上報唐山市開平區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，造成事故遲報。 接到事故報告后，開平區(qū)政府高度重視，要求依法依

2、規(guī)調(diào)查，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖 析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。 依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)， 5月 9日，開平區(qū)政 府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局和區(qū)總工會等有關(guān)部門人員參加的唐山市天鴻建筑安裝工程有限 公司“42高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)人民檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào) 查。 事故調(diào)查組按照 “四不放過 ”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效 ”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù) 分析、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了

3、對有關(guān)責(zé)任人員和 責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 、事故相關(guān)單位概況及合同簽訂情況 一）事故相關(guān)單位概況。 1唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司。 2河北鋼鐵建設(shè)集團有限責(zé)任公司 2/2 。該公司現(xiàn)有員工 1050 人，其中管理人員 280 人。 3唐山鋼鐵集團高強汽車板有限公司。 二）合同簽訂情況。 12013 年 10 月 23 日，唐山鋼鐵集團有限責(zé)任公司冷軋部與河北鋼鐵建設(shè)集團有限責(zé)任公司簽訂唐山鋼 鐵集團高強汽車板技術(shù)改造項目合同，唐山鋼鐵集團有限責(zé)任公司冷軋部將位于唐山市開平區(qū)唐山現(xiàn)代裝備制 造工業(yè)園區(qū)內(nèi)唐山鋼鐵集團高強汽車板技術(shù)改造項目承包給河北鋼鐵建設(shè)集團

4、有限責(zé)任公司，雙方按照合同條 款履行合同所約定的全部權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任。 2.2013 年 10 月 16 日，河北鋼鐵建設(shè)集團有限責(zé)任公司將唐山鋼鐵集團高強汽車板技術(shù)改造項目廠房建筑 工程分包給唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司并簽訂分包合同，雙方按照合同條款履行合同所約定的全部權(quán)利、 義務(wù)及責(zé)任。 3.河北鋼鐵建設(shè)集團有限責(zé)任公司（以下簡稱總承包方）在與唐山鋼鐵集團有限責(zé)任公司冷軋部（以下簡 稱發(fā)包方）簽訂安全協(xié)議前需要向發(fā)包方提供總承包方的單位資質(zhì)、營業(yè)執(zhí)照、施工方案、安全保障措施、環(huán) 境因素的評價和危險因素的辨別、事故應(yīng)急預(yù)案、進場施工人數(shù)、特種作業(yè)人員名單及操作證復(fù)印件等資料。 上述資料需

5、要唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司（以下簡稱分包方）先行為總承包方提供。為確保分包方能夠 及時準(zhǔn)確的提供資料，分包方需要先行進場開展現(xiàn)場實地考察和資料準(zhǔn)備工作，所以總承包方在未與發(fā)包方簽 訂安全協(xié)議前，于 2013 年 10 月 16 日與分包方簽訂了環(huán)境安全文明施工管理協(xié)議。 、事故發(fā)生及救援經(jīng)過 一）事故發(fā)生經(jīng)過 2014年 4月29日 7時 30分，唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司唐山鋼鐵集團高強汽車板技術(shù)改造項目部 帶班班長趙偉安排姜春山和陳緯林 2 人乘坐自制高空吊筐點焊唐山鋼鐵集團高強汽車板有限公司 2 區(qū)建設(shè)工地 屋面系統(tǒng) （距地面高度 20 米）的偶撐螺絲，其中姜春山為普工，未取得

6、焊工特種作業(yè)證。姜春山認為用吊筐作業(yè) 又累又慢，便要求使用高空作業(yè)平臺點焊偶撐螺絲，趙偉于是安排姜春山獨自使用高空作業(yè)平臺 （型號 GKH40） 進行作業(yè)，安排陳緯林去拼裝屋面檁條。 16 時 30 分，姜春山站在高空作業(yè)平臺大臂前端平臺上（距地面約 18 米，高空作業(yè)平臺大臂伸出約26 米）作業(yè)時，違反高空作業(yè)平臺作業(yè)規(guī)程，在高空作業(yè)平臺大臂未收臂的情況 下，擅自操縱操作桿移動高空作業(yè)平臺，致使作業(yè)平臺重量失衡發(fā)生傾覆，姜春山隨大臂前端平臺一起墜落至 地面受傷。 二）事故救援經(jīng)過。 事故發(fā)生后，趙偉趕到事發(fā)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)姜春山與高空作業(yè)平臺大臂前端平臺一起墜落至地面，立即打電話 通知項目部負責(zé)人

7、石永峰并組織鄰近的施工人員把姜春山抬出施工現(xiàn)場， 16 時 45 分，石永峰駕駛皮卡車趕到， 趙偉等人把姜春山抬上石永峰的皮卡車，由石永峰駕車將姜春山送往唐山鋼鐵公司醫(yī)院搶救，4月 29日 18時， 姜春山經(jīng)搶救無效死亡。 三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 一）直接原因 姜春山未取得焊工特種作業(yè)證，擅自進行焊接作業(yè)，違反高空作業(yè)平臺作業(yè)規(guī)程，在高空作業(yè)平臺大臂未 收臂的情況下，擅自操縱操作桿移動高空作業(yè)平臺，致使作業(yè)平臺重量失衡發(fā)生傾覆，姜春山隨大臂前端平臺 一起墜落至地面受傷。 二）間接原因 1.安全管理不到位。 （1）唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司安全管理人員安全意識淡薄，未盡到安全管理職責(zé)，

8、安全檢查走過 場，隱患排查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章行為。 （2）河北鋼鐵建設(shè)集團有限責(zé)任公司安全管理人員安全意識淡薄，未盡到安全管理職責(zé)，未能履行其在分 包合同中的權(quán)利，且安全檢查走過場，隱患排查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止分包單位施工人員的違章行為。 2教育培訓(xùn)不到位 （1）唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司對施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，未教育和督促施工人員嚴格執(zhí)行 施工現(xiàn)場設(shè)備安全操作規(guī)程，導(dǎo)致施工人員安全意識淡薄，未嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，對違章作業(yè)的危險性認 識不足，自我防范意識不強。 （2）河北鋼鐵建設(shè)集團有限責(zé)任公司未正確履行其在分包合同中的義務(wù)，施工前，未向唐山市天鴻建筑安 裝工程有限公司施工人員進行安全規(guī)章制度的教育，未告知施工現(xiàn)場可能存在的危險因素和應(yīng)采取的措施及要 求，導(dǎo)致施工人員安全意識淡薄，對存在的危險因素認識不足。 三）事故性質(zhì)。 經(jīng)調(diào)查認定，唐山市天鴻建筑安裝工程有限公司“4 2高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 一）免于追究責(zé)任人員 1.姜春山 ,男,唐山市天鴻建筑安裝工程有限公