會(huì)診記錄本DOC

1、內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院會(huì)診記錄本科 另I科主任護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診前申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情，說(shuō)明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。二、門(mén)診所診視的病人，復(fù)診三次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或?qū)？茣?huì)診；住院病人入院五天尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討 論，十天不能確診者，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)?？茣?huì)診）或院內(nèi)會(huì)診，使病人得到及時(shí)診斷和治療。三、住院病人的會(huì)診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或者本次住院治療中新發(fā)生的疾病或并發(fā)癥。與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性疾 病，一般不列人住院病人的會(huì)診范圍。四、院內(nèi)各科室在診療過(guò)程中， 根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定， 對(duì)疑難病例組

2、織會(huì)診， 使患者得到及時(shí)、 正確的診斷和治療。需要邀請(qǐng)其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療組長(zhǎng)或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名， 將會(huì)診單送達(dá)邀請(qǐng)科室。五、病人會(huì)診分為“急、普”二種性質(zhì)的會(huì)診。急會(huì)診，應(yīng)隨請(qǐng)隨到會(huì)診；普通會(huì)診要求在 24 小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日在 48小時(shí)內(nèi)）完成。緊 急會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。六、應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)及時(shí)完成會(huì)診工作；進(jìn)修、住院醫(yī)生不具備會(huì)診資格。七、急會(huì)診，被邀請(qǐng)科醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到。急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治、主任醫(yī)師不在時(shí)，由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即 前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)立即向主治

3、醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。八、邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。九、院內(nèi)會(huì)診制度（一）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師簽字同意， 并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到， 10 分鐘內(nèi)必須到 位。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘） 。（二）科內(nèi)會(huì)診：

4、原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有 科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（三）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任、副主任醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，經(jīng)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“會(huì)診性質(zhì)”及時(shí)派主治醫(yī)師以上相應(yīng)職稱的醫(yī)師去會(huì)診， 并寫(xiě)會(huì)診記錄。1門(mén)診病歷，

5、直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本 科患者可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。危重患者應(yīng)及時(shí)收留急診科，電話通知會(huì)診科室，會(huì)診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)攜帶必要醫(yī)療器械前來(lái)會(huì)診。行動(dòng)不便的患者應(yīng)有醫(yī)療人員護(hù)送至?xí)\科室。2 病舟會(huì)診：川涪介診科家必須捉伙曲芟病、述檢給宓 必耍的堆助檢代斯以股耐步診飭、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn) 真填寫(xiě)在會(huì)診單上。經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字后，由護(hù)士送往被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)病情完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病

6、情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀 醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診單上。 如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供就診科室參考。對(duì)待患者不得敷衍了事，更 不允許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。3由科室主任提出，會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的、擬邀請(qǐng)人員和會(huì)診日期報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室人員參加。 會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任或主任醫(yī)師主持召開(kāi)，主治醫(yī)師報(bào)告病歷

7、，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加，并作總 結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。特殊 情況應(yīng)由醫(yī)務(wù)科向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。十、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度（一）本院一時(shí)不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或外院專家會(huì)診。（二）會(huì)診費(fèi)根據(jù)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）對(duì)要求請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診的患者，經(jīng)治醫(yī)師或科室主任

8、應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者或代理人同意后，當(dāng)患者不具 備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。（四）由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，必要時(shí)報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需要解決的疑難問(wèn)題。會(huì)診 單經(jīng)科主任或主任、副主任醫(yī)師簽字，送醫(yī)務(wù)科登記蓋章后發(fā)出。急會(huì)診由醫(yī)務(wù)科與應(yīng)邀醫(yī)院聯(lián)系。發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函，并負(fù)責(zé)安排接待 事宜。內(nèi)容：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋 醫(yī)務(wù)科章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函手續(xù)。在確定會(huì)診時(shí)間后，申請(qǐng)會(huì)診科派

9、醫(yī)師前往應(yīng)邀醫(yī)院迎接會(huì)診醫(yī)師。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師 要參加。必要時(shí)也可以送病人到院外會(huì)診或寄病歷材料請(qǐng)書(shū)面會(huì)診。（五）需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，寫(xiě)明會(huì)診目的及要求， 并陪同病員到院外會(huì)診。院外會(huì)診亦可采取電話、遠(yuǎn)程會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。（六）有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)。1 突診邀請(qǐng)盤(pán)已本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。232 各級(jí)氓L政部門(mén)圾定的乂他怙収（七）邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無(wú)法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，經(jīng)管醫(yī)療組長(zhǎng)及

10、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作, 特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。（八）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查、認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng) 技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意 見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。（九）會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。會(huì)診意見(jiàn)要貫徹執(zhí)行，并將 會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。（十）JP3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。十一、應(yīng)邀外出會(huì)診制度（一）外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提 下，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)要做到耐心細(xì)致、謙虛謹(jǐn)慎、認(rèn)真負(fù)責(zé)、客觀真實(shí)，科學(xué)地、實(shí)事求是地提 出會(huì)診意見(jiàn)，供就診醫(yī)院參考。對(duì)于外出會(huì)診可能影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（二）接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)。（三）醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“外出會(huì)診通知單” ，通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。（四）醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者 索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。（五）醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、 設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬 轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。（六）

13、醫(yī)師外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定處理。必要時(shí)本院協(xié)助處理。（七）外出會(huì)診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意、登記，急診例外，會(huì)診回來(lái)補(bǔ)報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回醫(yī)院2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將“外出會(huì)診通知回執(zhí)”交回醫(yī)務(wù)科。（八）上班外時(shí)間緊急會(huì)診邀請(qǐng)由總值班報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，根據(jù)上述原則處理。 十二、科內(nèi)、院內(nèi)及邀請(qǐng)?jiān)和獾募w會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，主持人進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。十三、各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科

14、間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。十四、會(huì)診管理制度。（一）醫(yī)院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作， 完善會(huì)診登記， 建立會(huì)診管理檔案， 定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的科間評(píng)價(jià)， 將會(huì)診情況與科室、 醫(yī)師的考核工作相聯(lián)系。（三）醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié) 嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。（四）會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和醫(yī)師會(huì)診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求一、一般項(xiàng)目：必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)，不能留有空格

15、。二、內(nèi)容包括 1、對(duì)患者疾病的診斷的分析、討論。2、診治經(jīng)過(guò)、病情發(fā)展的分析、討論。3、提出合理的檢查、治療方案。三、注意事項(xiàng) 1、該記錄本只記錄全院大會(huì)診病例、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的病例。科間、科內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)只記錄在病程錄中。2、病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。3、全院會(huì)診由科室主任提出，會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的、擬邀請(qǐng)人員和會(huì)診日期報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科通知有關(guān)科室人員參加。4、會(huì)診討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。按照醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)，記錄的內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、討論日期，在病程錄中只記錄會(huì)診討論的綜合性一致性意見(jiàn)；而會(huì)診記錄本上按示范逐一記錄每位專家的分 析發(fā)言。記錄必須認(rèn)真、詳實(shí)、嚴(yán)肅。6、病程錄中和會(huì)診記錄本上記錄的內(nèi)容最后必須有主持人審簽。7、作為績(jī)效考核中“會(huì)診制度”的必查內(nèi)容。會(huì)診記錄本（示范）患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)會(huì)診日期年 月曰主持人xxx（副）主任醫(yī)師或主任或醫(yī)務(wù)科人員入院診斷參加者（參加討論人員親自簽名，不能代簽或一個(gè)字體寫(xiě)完所有的參加人員）會(huì)診討論情況xxx（實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、住院、主治、畐I主任、主任）醫(yī)師匯報(bào)