最新血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理（精品課件）

1、血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理(一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下.1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(）采取頭低位。（2)停止超濾。(3）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或2%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4)上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn),則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化;如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因,對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù).如上述處理后血壓仍快速降低,則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透,必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜

2、透析.其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱(chēng)為序貫超濾透析;如先行透析,然后再行單純超濾，稱(chēng)為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù).常見(jiàn)原因有:（1)容量相關(guān)性因素:包括超濾速度過(guò)快（.35mlK1mi1）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者)及采用醋酸鹽透析者.（3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）

3、其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3、預(yù)防(1)建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。（2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)5；重新評(píng)估干體重;適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)3in）等.（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間,如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析.（4)心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因.（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè),避免超濾速度過(guò)快

4、。（)如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。（二)肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過(guò)快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣,如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0。氯化鈉溶液00ml，可酌情重復(fù))、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液,對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按

5、摩也有一定療效。3、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素,采取措施。（1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%。（)適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。（3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。(4）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。（三）惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等.2、處理（1)對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見(jiàn)透析低血壓節(jié)）。(2)在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理,如應(yīng)用止吐劑.（）加強(qiáng)對(duì)患者

6、的觀(guān)察及護(hù)理,避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者.、預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵,如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。（四)頭痛1、積極尋找原因:常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者,由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療（1)明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療.3、預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等.（五）胸痛和背痛1、積極尋找原因常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血)，其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡

7、綜合征、心包炎、胸膜炎等.2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。、預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。（六）皮膚搔癢是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀.1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施,包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3、預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使

8、用生物相容性好的透析器和管路,避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度,衣服盡量選用全棉制品等.(七）失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期,以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降,血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移,從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)p改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（1）輕者僅需減慢血流速度,

9、以減少溶質(zhì)清除,減輕血漿滲透壓和pH過(guò)度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖,并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解,則提前終止透析。（）重者(出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷,排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵.(1）首次透析患者:避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì).首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以?xún)?nèi).建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器

10、等.（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線(xiàn)透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。（八）透析器反應(yīng)既往又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類(lèi)：型反應(yīng)(過(guò)敏反應(yīng)型)和型反應(yīng)。其防治程序分別如下。、型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開(kāi)始后5mn內(nèi)發(fā)生,少數(shù)遲至透析開(kāi)始后0min。發(fā)病率不到5次/1000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等.一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。（

11、1)緊急處理1）立即停止透析，夾閉血路管,丟棄管路和透析器中血液.2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療.)如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2)明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷)、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外，有過(guò)敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。（3）預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因,采取相應(yīng)措施.）透析前充分沖洗透析器和管路。2)選用蒸汽或射線(xiàn)消毒透析器和管路。)進(jìn)行透析器復(fù)用.）對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物

12、,并停用ACI。2、型反應(yīng)常于透析開(kāi)始后200min出現(xiàn),發(fā)病率為35次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛.其診療過(guò)程如下。（1)明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛,首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等.如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致,與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。(2）處理B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。（3）預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。(九）心律失常多數(shù)無(wú)癥狀。其診療程序如下:1、明確心律失常類(lèi)型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因

13、素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或一些特殊類(lèi)型心律失常如頻發(fā)室性心律失常,需要應(yīng)用抗心律失常藥物,但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4、嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十)溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等.一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。、明確病因（）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。（2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、

14、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染。（）透析中錯(cuò)誤輸血.2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血,應(yīng)立即予以處理。（）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管,丟棄管路中血液。(2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍（)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,避免發(fā)生高鉀血癥.、預(yù)防（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常,應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。（)避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。(3)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染.（十一）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救.其處理程序如下：1、緊急搶救(1）立即夾閉靜脈血路管,停止血泵。（2）采取左側(cè)臥位,并頭和胸部低、腳高位。(）心肺支持，包

15、括吸純氧，采用面罩或氣管插管。(4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開(kāi)或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高.嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作,避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定,透析管路之間、管路與透析器之間的連接.（3)透析過(guò)程中密切觀(guān)察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落.(）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。(5)注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。（十二)發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)

16、為透析開(kāi)始后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn);也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因,并采取相應(yīng)的防治措施。1、原因(1）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。（2）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán),可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱.（3)其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理（1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者,首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度.（)考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng),并予抗生素治療.通常由致熱源引起者小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。()考慮非感染引起者,可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療.3、預(yù)防（）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作,避免因操作引起致熱源污染.()有條件可使用一次性透析器和透析管路。（)透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。（十三）透析器破膜1、緊急處理(1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端,丟棄體外循環(huán)中血液。（）更換新的透析器和透析管路