急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、急性腦血管病病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 患者患者xxxxxx，男，男，7373歲，漢族歲，漢族, ,以以“突發(fā)頭暈、視突發(fā)頭暈、視 物旋轉(zhuǎn)伴言語(yǔ)含糊物旋轉(zhuǎn)伴言語(yǔ)含糊7 7小時(shí)小時(shí) ”為主訴。為主訴。 于于2015-08-07 17:23:442015-08-07 17:23:44平車(chē)入院?；颊呔売谌肫杰?chē)入院?；颊呔売谌?院前院前7 7小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，有小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，有 行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變無(wú)明顯關(guān)系，行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變無(wú)明顯關(guān)系， 閉目可好轉(zhuǎn)，伴言語(yǔ)含糊，閉目可好轉(zhuǎn)，伴言語(yǔ)含糊，120120急診我院，入院急診

2、我院，入院 查顱腦查顱腦CTCT示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦干梗塞可示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦干梗塞可 能。能。 入院診斷：入院診斷：1.1.眩暈原因待查：眩暈原因待查： 腦干梗死？腦干梗死？ 2.2.多發(fā)腔隙性腦梗死多發(fā)腔隙性腦梗死 老年性腦萎縮老年性腦萎縮 3. 3.心律失心律失 常：常： 心房纖顫心房纖顫 4. 4.高血壓病高血壓病3 3級(jí)（極高危）級(jí)（極高危） 。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理體檢： 入院時(shí)神志嗜睡，言語(yǔ)含糊， 肢體無(wú)力，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直經(jīng)3mm， 對(duì)光反射存在,左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左。 口咽檢查不配合， T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmH

3、g, HR70次/ 分，律絕對(duì)不齊，未聞及明顯雜音, 四肢肌 張力正常，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力3級(jí)， 右側(cè)肢體肌力5級(jí)，,即刻血糖：7.3mmol/L. 既往有心律失常、高血壓病史，未規(guī)律服藥。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 陽(yáng)性體征：08-07 血常規(guī)： WBC12.3109/l、NE80.9，淋巴細(xì)胞 10.9，PLT215109/l. 血生化提示：胱抑 素C 1.60mg/L，腺苷脫氨酶 26.89U/L，谷 氨酰轉(zhuǎn)肽酶 85U/L。BNP 1580pg/ml。凝血 五項(xiàng)：D二聚體 1101ug/ml。 8-9 心電圖提示：心房顫動(dòng)，完全性右束 支傳導(dǎo)阻滯伴電軸右偏，左心室高電壓，

4、ST-T段改變 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 8-11 肺部CT提示：右肺中葉及左上肺下舌段少 許炎癥；心影增大；肺動(dòng)脈增寬；心包積液； 主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。心臟彩超提示：1.主 動(dòng)脈瓣少-中量反流；2.二尖瓣中量反流 3.三 尖瓣大量反流伴輕度肺高壓；4.左心、右房增 大；5.主動(dòng)脈根部增寬；6.心包少量積液。雙 側(cè)頸動(dòng)脈彩超提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴 斑塊形成。雙側(cè)椎動(dòng)脈彩超提示：雙側(cè)椎動(dòng)脈 未見(jiàn)明顯異常。全腹彩超提示：1.雙腎囊腫； 2.前列腺增大（增生）伴鈣化；3.腹主動(dòng)脈符 合粥樣硬化性聲像改變。 8-17 (NT-proBNP)N末端腦肽前體 1080 pg/ml。 心肌酶學(xué)提

5、示：乳酸脫氫酶 275 U/L，肌鈣蛋 白定量正常。 主要治療：予以一級(jí)護(hù)理，病重通知，監(jiān)測(cè)血 壓，抗血小板聚集，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，改善循環(huán) 等治療.，給予鼻飼低鹽低脂飲食。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 病情變化經(jīng)過(guò)：病情變化經(jīng)過(guò)： 患者入院時(shí)神志呈嗜睡狀態(tài)，痰多，患者入院時(shí)神志呈嗜睡狀態(tài)，痰多， 吸出的痰液為黃色，粘稠，無(wú)法自主咳出，予以床邊吸出的痰液為黃色，粘稠，無(wú)法自主咳出，予以床邊 備吸痰裝置，及時(shí)吸痰。于備吸痰裝置，及時(shí)吸痰。于8-98-9神志轉(zhuǎn)清，但仍言語(yǔ)神志轉(zhuǎn)清，但仍言語(yǔ) 含糊，對(duì)答切題。含糊，對(duì)答切題。 8-9 12:008-9 12:00出現(xiàn)心前區(qū)不適，心率出現(xiàn)心前區(qū)不適，心率

6、8484次次/ /分，血壓分，血壓 168/92 mmHg,168/92 mmHg,，予以單硝酸異山梨酯，予以單硝酸異山梨酯1 1片口服后癥狀片口服后癥狀 緩解。緩解。 08-13 12:0008-13 12:00患者右側(cè)上腭見(jiàn)一患者右側(cè)上腭見(jiàn)一2 22cm2cm2 2的血腫，可見(jiàn)的血腫，可見(jiàn) 滲血，周?chē)梢?jiàn)散在破潰點(diǎn)。予以請(qǐng)口腔科會(huì)診，局滲血，周?chē)梢?jiàn)散在破潰點(diǎn)。予以請(qǐng)口腔科會(huì)診，局 部加壓止血，停用抗凝藥物等處理。部加壓止血，停用抗凝藥物等處理。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 8-15 03:36患者訴胸痛，心率75次/分，呼 吸20次/分，血壓127/88mmHg,予以硝酸甘油 1片舌下

7、含服后癥狀緩解。 患者體溫于8-9出現(xiàn)發(fā)熱，最高在38.8度， 于8-10 10:00降至正常。 2015-8-17患者神志神志清楚，言語(yǔ)含糊， 對(duì)答切題。雙眼球向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等 圓等大D3.0mm，對(duì)光反射存在，左側(cè)額紋 淺，左側(cè)閉眼不全，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏 左。四肢肌張力正常，左上肢肌力1級(jí)，左 下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，咳嗽咳痰 減少，痰液呈白色，稀薄。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題1：腦栓塞與腦梗塞的發(fā)病機(jī) 理有何不同？該病人應(yīng)屬于哪一類(lèi) 型？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 腦栓塞指的是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大 腦形成的腦血管堵塞，多由心房、心室內(nèi)血液凝塊

8、脫落后隨血液流入腦部，或是大動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落后 進(jìn)入腦部。也可以由于大出血后空氣進(jìn)入血管而隨 血液流入腦部形成氣栓。腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣 硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多 種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉 塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能 障礙的一種腦血管病。腦血栓是屬于腦梗塞其中的 一種癥型。該病人心電圖檢查提示有心律失常，心 房顫動(dòng)，應(yīng)考慮為腦栓塞。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題2：該病人入院后即給予鼻飼管 置管，護(hù)士要如何進(jìn)行吞咽困難的 評(píng)估？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 對(duì)于我們神內(nèi)的病人來(lái)說(shuō)，吞咽困難的評(píng)估是很 關(guān)鍵的，所以我們每個(gè)護(hù)士都要

9、知道什么是飲水 試驗(yàn)，飲水實(shí)驗(yàn)如下：將患者端坐，喝下30毫升 溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。 1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下 2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下 正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)； 異常：35級(jí) 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí) 有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí) 無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上 該病人經(jīng)飲水試驗(yàn)評(píng)估為呑咽困難，故給予鼻飼飲 食。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題3：房

10、顫的定義及護(hù)理要點(diǎn)？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律 失常。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300-600次/ 分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時(shí)候可以 達(dá)到100-160次/分，不僅比正常人心跳快得 多。而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮 功能。 護(hù)理：1、密切觀察生命體征，尤其血壓、 呼吸、心率/律的變化2、減少或排除增加心 臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避 免用力大便3、給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒 適，保持充足的休息和睡眠4、準(zhǔn)確記錄出 入量5、備好急救藥品和物品，保持靜脈通 路通暢6、嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理， 加強(qiáng)巡視。7、嚴(yán)格控制輸液的量及速度， 輸

11、液速度不超過(guò)30d/分。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題4：該病人有記錄24小時(shí)出入 量，護(hù)士應(yīng)如何準(zhǔn)確記錄出入量？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 ( l ）計(jì)量的器具應(yīng)有精確刻度。 ( 2 ）無(wú)法測(cè)量的飲食由護(hù)理人員根據(jù)食物含水量 表測(cè)算，如米飯、饅頭可只記錄數(shù)量及大小。 ( 3 ）嘔吐物不可粗略估計(jì)，應(yīng)隨時(shí)通知護(hù)理人員 以便作出精確的判斷。 ( 4 ）大量出汗應(yīng)描述更換被服數(shù)量。 ( 5 ）嬰幼兒小便量可通過(guò)稱(chēng)重來(lái)了解。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題5：該病人主要的護(hù)理診斷及 措施有哪些？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與腦梗塞神經(jīng)細(xì)胞損傷引起吞咽困難

12、有關(guān) 護(hù)理措施：1）定期評(píng)估患者的吞咽障礙程度。2）為病人提供潔凈，清新的進(jìn) 餐環(huán)境，及時(shí)清理污穢物。3給予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時(shí)評(píng)價(jià)患者的胃 腸功能，做好鼻飼的護(hù)理。 4保持口腔清潔，每日2-3次口腔護(hù)理。 5遵醫(yī)囑靜 脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 2、軀體活動(dòng)障礙-由于腦梗塞神經(jīng)功能受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 護(hù)理措施：1）保持床單位清潔干燥，無(wú)渣屑，臥氣墊床；指導(dǎo)病人及家屬學(xué) 會(huì)和配合使用便器，幫助患者建立舒適臥位2）定時(shí)進(jìn)行翻身拍背；注意口腔 衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等3）安 全護(hù)理：防止跌倒，確保安全。告知患者家屬有跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)，要求24小時(shí)不 間斷陪護(hù)，并使用保護(hù)

13、性床欄。4）心理護(hù)理：關(guān)心尊重病人，多與病人交流， 鼓勵(lì)病人表達(dá)自已的感受，指導(dǎo)克服悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變，營(yíng)造一 種和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境。 3、語(yǔ)言溝通障礙 與大腦語(yǔ)言中樞受損有關(guān) 護(hù)理措施：1）評(píng)估患者的語(yǔ)言溝通能力 2）鼓勵(lì)病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人 員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助實(shí)物、表情、圖片或手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單而有效 的雙向溝通方式，如以點(diǎn)頭或搖頭表示“是”或“否”?？捎脤?shí)物圖片法進(jìn)行 簡(jiǎn)單的交流。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 4、清理呼吸道無(wú)效 護(hù)理措施：1）、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次1530分鐘，并注意保暖。 2）

14、、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予 負(fù)壓抽吸痰液，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。 3）、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 遵醫(yī)囑給予床旁霧 化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。4）鼓勵(lì)多飲水，日進(jìn)水量達(dá)到 2000ml. 5、有廢用綜合征危險(xiǎn) 與腦梗塞引起肢體偏癱有關(guān) 護(hù)理措施：1)給予患者肢體良肢位的擺放 2）協(xié)助做好針灸理療 3）給予肢體被 動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉 4）在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓 患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時(shí)要站 在患者患側(cè)，增加患者對(duì)

15、患側(cè)的關(guān)心和注意。5）每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手， 粗糙毛巾，毛刷或震動(dòng)的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺(jué)。6）告知家屬， 請(qǐng)他們?cè)谌粘Ｉ钪薪?jīng)常提醒患者，提高對(duì)患側(cè)肢體的注意力。 6、體溫升高與上呼吸道感染有關(guān) 護(hù)理措施：1）保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔。 2）予高維生 素高熱量飲食，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，增加水份的攝入。3）加強(qiáng)翻身扣背，無(wú)法自主咳 出時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。4）遵醫(yī)囑予以抗感染的藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。5）密切 關(guān)注體溫的變化，做好交接班。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 7、焦慮與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、吞 咽障礙有關(guān) 護(hù)理措施：1）評(píng)估患者情緒變化，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)不良情緒

16、。 2）關(guān)心體貼患者，給予精神 支持和生活照顧，鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉。 3）指出病人疾病治療過(guò)程中取得的進(jìn)步， 鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心。 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：1）增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入。2）保持 床鋪平整、干爽、無(wú)碎屑。 3）經(jīng)常保持患 者身體清潔、干爽。 4）定時(shí)翻身拍背，每 2小時(shí)翻身一次。5）當(dāng)病人側(cè)睡時(shí)，用枕頭 放在雙腿兩膝之間以減低受壓。6）予氣墊 床，增加小幅度活動(dòng)。保證30度側(cè)臥。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題6：該病人使用抗凝藥物要注 意什么？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 1）該病人住使用抗凝藥物期間應(yīng)定期檢查出凝血 時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿、糞常規(guī)等。 2）詳細(xì)

17、告知病人藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注 意事項(xiàng)。 3）注意觀察有無(wú)出血傾向，如口腔黏膜、牙齦出 血、皮下瘀斑、消化道出血等。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題7：該病人出血口腔血腫如何 做好護(hù)理？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 1）該病人出血血腫伴破潰時(shí)應(yīng)先安撫病人的情緒， 采取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予及時(shí)吸痰，防止 誤吸入呼吸道。 2）及時(shí)告知醫(yī)生，遵囑給予停用抗凝藥物。 3）血腫破潰處予以棉球加壓止血。 4）做好口腔護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔，密切觀察血腫出 血情況，做好班班交接，并關(guān)注病人有無(wú)其他部 位的出血。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題8：該病人在住院初期血壓有 波動(dòng)，對(duì)于急性腦梗塞病人

18、血壓如 何調(diào)控，為什么？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 急性期（3天內(nèi)）一般不行降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血 壓變化，如果收縮壓220mmHg，舒張壓 120mmHg應(yīng)行緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密 監(jiān)測(cè)血壓 變化，尤其防止血壓降的過(guò)低。腦卒中后顱壓升 高及急性腦缺血引起的腦灌注壓下降, 通過(guò)血壓的 增高，滿(mǎn)足腦在病理?xiàng)l件下的灌注需要。急性卒 中的患者在急性期全部的患者血壓均升高，但起 病以后4天，未經(jīng)降壓治療有12.6%的患者血壓降 到了正常。 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 問(wèn)題9：病人住院期間反復(fù)出現(xiàn)心 前區(qū)不適感，應(yīng)如何做好護(hù)理？ 急性腦血管病患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房 1)該病人出現(xiàn)心前區(qū)的不適應(yīng)與病人的心律失常， 房顫心率有關(guān)，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常觀察心率和血壓， 觀察心臟節(jié)律的變化，如突然出現(xiàn)心率過(guò)快、 過(guò)慢、不齊，或有明顯心悸、氣短等，立即通 知醫(yī)生。 2）.在服藥期間應(yīng)定期復(fù)查心電圖，并密切注意 其不良反應(yīng)。如出現(xiàn)肢體活動(dòng)不便、明顯頭暈、 不能平臥等癥狀，應(yīng)警惕有血栓脫落造成栓塞 及心力衰竭的可能，應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早處理。 3）房顫病人急性發(fā)作期應(yīng)絕對(duì)臥床休息 4）注意飲食保健。多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的 食物。如果患者心功能欠佳，出現(xiàn)明顯浮腫時(shí)， 應(yīng)限制鈉鹽攝入，每天攝入量應(yīng)少于5g. 5）加強(qiáng)心理護(hù)理，消除思想顧慮與恐