膝關(guān)節(jié)炎 - 病程記錄.docx

1、醫(yī)院病程記錄頁(yè)姓名：xm性別：xb年齡：nl科別：床號(hào);住院號(hào)：首次病程記錄ry10:20患者因“右膝部紅腫疼痛5天加重伴活動(dòng)功能受限2天”入院。病歷特點(diǎn):1、病程：起病輕緩，病程短。2、患者于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝部紅腫疼痛、開(kāi)始疼痛呈隱痛局部理療癥狀有所好轉(zhuǎn)。2天前疼痛加劇伴右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。無(wú)惡心嘔吐、無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢抽搐，無(wú)四肢畸形、出血，無(wú)明顯腹脹、呼吸急促，無(wú)呼吸困難。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)肉眼血尿及大便帶血，曾在外院就診，查右膝部DR報(bào)告：右脛骨近端骨皮質(zhì)增厚。為求系統(tǒng)治療故就診于我院，擬右膝關(guān)節(jié)炎收入我科。病來(lái)神志清，體重?zé)o明顯變化。3、查體：查體：T37.8、P76次/分

2、、R20次/分、BP130/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，急性痛苦病容，神清清晰，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。頭顱、五官無(wú)畸形；頭發(fā)分布均勻；眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白；鞏膜無(wú)黃染；雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔無(wú)異常分泌物；副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)?？诖綗o(wú)發(fā)紺，牙齦及口腔粘膜無(wú)出血，雙側(cè)扁桃腺無(wú)腫大，咽無(wú)充血、伸舌居中。頸無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)平順，雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫大

3、及壓痛；肋間隙無(wú)增寬或變窄；雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)及減弱；雙肺叩診清音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.0cm處，無(wú)醫(yī)院病程記錄頁(yè)姓名：xm性別：xb年齡：nl科別：床號(hào);住院號(hào)：首次病程記錄ry10:20患者因“右膝部紅腫疼痛5天加重伴活動(dòng)功能受限2天”入院。病歷特點(diǎn):1、病程：起病輕緩，病程短。2、患者于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝部紅腫疼痛、開(kāi)始疼痛呈隱痛局部理療癥狀有所好轉(zhuǎn)。2天前疼痛加劇伴右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。無(wú)惡心嘔吐、無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢抽搐，無(wú)四肢畸形、出血，無(wú)明顯腹脹、呼吸急促，無(wú)呼吸困難。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)肉

4、眼血尿及大便帶血，曾在外院就診，查右膝部DR報(bào)告：右脛骨近端骨皮質(zhì)增厚。為求系統(tǒng)治療故就診于我院，擬右膝關(guān)節(jié)炎收入我科。病來(lái)神志清，體重?zé)o明顯變化。3、查體：查體：T37.8、P76次/分、R20次/分、BP130/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，急性痛苦病容，神清清晰，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。頭顱、五官無(wú)畸形；頭發(fā)分布均勻；眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白；鞏膜無(wú)黃染；雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔無(wú)異常分泌物；副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)。口唇無(wú)發(fā)紺，牙

5、齦及口腔粘膜無(wú)出血，雙側(cè)扁桃腺無(wú)腫大，咽無(wú)充血、伸舌居中。頸無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)平順，雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫大及壓痛；肋間隙無(wú)增寬或變窄；雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)及減弱；雙肺叩診清音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.0cm處，無(wú)異常搏動(dòng)，觸診無(wú)震顫；心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱(chēng)，周?chē)苷魑匆?jiàn)異常。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；腹肌柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及

6、；肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常。肛門(mén)、直腸及外生殖器未檢。脊柱、四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。生理性神經(jīng)反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC；L:;N:;RBC:;HB:;PLT;血生化等未見(jiàn)異常。診斷及鑒別診斷:1、診斷：關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù):根據(jù)病史及體查和外院右膝部DR報(bào)告可明確診斷。診療計(jì)劃:抗炎、對(duì)癥治療完善相關(guān)檢查。住院醫(yī)師:2013-10-2809:00患者入院第二天，仍訴右膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛無(wú)發(fā)熱、咳嗽、無(wú)呼吸困難無(wú)惡心、嘔吐等不適。體查：T37，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。兩肺叩診音清、呼吸音清，未聞及干濕羅音。心、腹陰性。右膝關(guān)節(jié)體查同前。治療同

7、前，繼觀。醫(yī)師：2013-10-2909:00患者仍訴右膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，活動(dòng)受限，但較入院明顯減輕。體查：T37.2，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。兩肺叩診音清、呼吸音清，未聞及干濕羅音。右膝關(guān)節(jié)無(wú)紅但有輕微腫脹。治療上無(wú)更改，繼觀。醫(yī)師：2013-10-3009:00患者未訴特殊不適，精神、飲食、睡眠可。無(wú)發(fā)熱、無(wú)明顯右下肢疼痛、無(wú)胸悶、氣促、心悸，無(wú)惡心、嘔吐。體查：T37，呼吸音清，未聞及干濕羅音心率80次分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。右膝關(guān)節(jié)無(wú)紅、活動(dòng)可。治療同前，繼觀。醫(yī)師：2013-10-109:00患者自訴病情好轉(zhuǎn)，精神、飲食、睡眠可、二便如常。右下肢無(wú)明顯不適，無(wú)胸悶、氣促、心悸，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等不適。體查：。生命征平穩(wěn)，兩肺叩診音清、未聞及干濕羅音