下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范

1、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范一、概述DV卜肢深靜脈血栓形成(Lower Extremity Deep Venous Thrombosis LEDVT)是血液在卜肢深靜脈內彳、正常 凝結引起的疾病，血液回流受阻，岀現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓(PulmonaryEmbolism, PE)o T和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE) LEDVT女II在早期未得到 有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征(Postthrombosis Syndrome, PTS)o(一) LEDVT的病理分型1、周圉型：股淺靜脈下段以

2、下的深靜脈血栓形成：2、中央型：儁股靜脈血栓形成：3、混合型：全下肢深靜脈血栓形成。重癥LEDVT:1、股青腫：下肢深靜脈嚴重淤血：2、股口腫：伴動脈痙攣持續(xù)存在。(二) LEDVT的臨床分期1、早期：(1) 急性期：發(fā)病后7天以內；(2亞急性期：發(fā)病第8天至30天：2、慢性期：發(fā)病30夭以后；3、后遺癥期：出現(xiàn)PTS癥狀：4、慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。I960年Greenfield開始在X線透視下釆用靜脈切開后導管抽吸血栓。1984年Sniderman開始用經皮穿刺導 管抽吸術，成為介入治療血管腔內血栓形成的首創(chuàng)。目前，介入治療LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治療，介入性 血栓淸除術，深靜

3、脈腔內成形及支架植入術。對LEDVT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性等四方血考慮。安全性：在對長段急性血栓作介 入治療前置入腔靜脈濾器可有效預防肺動脈栓塞。采用機械性血栓淸除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑 的用量，減少內臟出血并發(fā)癥。時效性：急性LEDVT 旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔 完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥 期。綜合性：常采用幾種介入方法綜合治療深靜脈血栓，如對急性血栓在介入性藥物溶栓的基礎上，二、適應證 和禁忌證消融等介入性血栓清除；對伴有骼帥脈受壓綜合征或伴有

4、骼靜脈閉塞的LEDVT者，可結合使用PTA和支 架植入術，以迅速恢復血流，扌是高介入治療的療效長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期 隨訪、復查，以減少LEDVT的復發(fā)。1小腿燼脈系統(tǒng)正常血流血栓形成血栓脫落（一）介入性溶栓治療1. 適應證（1）急性期LEDVT:（2）亞急性期LEDVT：（3）LEDVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。2、禁忌證（1）伴有腦出血、消化道及其他內臟出血者：（2）患肢伴有較嚴重感染：（3）急性期酩-股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內有人量游離血栓而未作下腔靜脈濾器置入術者。（二）介入性血栓清除術1、適應證（1）大腔導管抽吸：適用于急性期LEDVT：（

5、2 ） Amplatz iftl拴F肖融器（Amplatz Thrombectomy Device ATD Helix）:適Jfl寸長段急性期 1 LEDVT；（3）Roterax血栓清除系統(tǒng)：適用于急性期或亞急性期骼股靜脈血栓。2、禁忌證（1）慢性期LEDVT:（2）后遺癥期LEDVT:（3）膝下深靜脈LEDVTo三）、靜脈腔內成形術和支架植入術適應證（1）不伴有急性血栓的骼股靜脈重度受壓；（2）經介入性溶栓、血栓清除術后遺留的骼靜脈重度狹窄和閉塞：（3）股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；（4）慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）。2、禁忌證（1）股靜脈長段狹窄、閉塞；（2

6、）股靜脈機化再通不全；（3）骼股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器考。三、術前準備1、觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部、腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況及回流方向、膚溫、肢體周徑。2、檢査并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、議及膝關節(jié)主動和被動潔動幅度。3、血漿D-二聚體測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，500ug/L對診斷急性DVT有重要參考價值；凝血功能 測定，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（F工B）、活化部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶時間（TT）。4、下肢靜脈加壓超聲顯像：正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈不能被壓迫且其腔內密度升高。加壓超聲顯像對 股、胭

7、靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血拴檢出率較低，受腸氣和空腔臟器干擾，骼靜脈血栓較難檢出。5、Doppler超聲：診斷LEDVT的敬感性93$97%,特異性為94$99$,結合加壓超聲顯像，可作為LEDVT的 篩選和動態(tài)監(jiān)測。6、順行性靜脈造影：目前仍是診斷LEDVT的金標準。使用留置針經足背靜脈或人隱靜脈穿刺，可扌是高對比劑注入速 率，捉高骼靜脈血栓的檢出率。7、下肢靜脈CTA:多扌I#螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出LEDVT的同時，可評估骼靜脈受壓的情況。8、下肢靜脈MRA:高場強MRA可評估血栓形成的時間（栓齡），也可評估骼靜脈受壓情況。9、抗凝治療：常用低分/肝素和華法令，也可應用

8、普通肝素和華法令。10、下腔靜脈濾器置入術：詳見下腔靜脈濾器置入術規(guī)范。四、操作步驟（一）、介入性溶栓治療溶栓劑般選用尿激酶，常用劑量為每日25萬75萬單位。1、順流溶栓（1）經患肢足背淺靜脈或大隱靜脈起始段穿刺插入導管針或留置針，給藥時小腿、膝上下間斷性扎II：血皮條。2）經股、胭靜脈穿刺插管并保留導管進行溶栓。2、逆流溶栓（1）經健側股靜脈插管至患側骼股靜脈，保留導管進行溶栓。（2）經頸內靜脈插管至.患側骼骨靜脈，保留導管進行溶栓。3、經動脈留管順流溶栓（1）經健側股動脈插管至患側骼股動脈內，保留導管進行溶栓。（2）經患側股動脈順流插管至同側股動脈遠端留管溶栓。對局限于股靜脈中、上段的急性

9、血栓，推薦經胭靜脈穿刺，作順流溶栓：對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦作逆流溶 栓或經動脈留管順流溶栓。（二）介入性血栓清除術1、大腔導管抽吸人腔導管包扌舌各種6F12B導管鞘和人腔導引管，沿導絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復抽吸。2、Amplatz 血栓消融器（ATD、Helix）置入7日導管稍，插入45F普通造影導管。注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導絲配合導管穿過血栓。經導管 鞘將ATD導管緩慢插入，在透視監(jiān)視下，將；VTD導管推進至近血拴處，啟動ATD導管進行血栓消融。3、Rote rax血栓清除系統(tǒng)穿刺成功后插入8F或9F導管鞘，插入4F或5F獵人頭或單彎導管，注入對比

10、劑造影。明確狹窄或阻塞的部位、性質 與程度。經導管插入O.OlSinch金屬導絲，退出導管，旋切導管通過導絲抵達血栓近端，開始旋切，新鮮血栓可以每秒鐘推進 1cm,陳I口血栓需3-4秒推進1cm。（三）靜脈腔內成形術及支架植入術1、靜脈腔內成形術（1）對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞推薦從同側股靜脈穿刺入路。（2）對累及骼外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側胭靜脈穿刺入路。（3）骼靜脈腔內成形術推薦使用10mm12mm球囊導管，股總靜脈和股靜脈腔內成形術推薦使用8nun-10nun球饕 導管。（4）推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持Bin3mino2、支架植入術（1）骼股靜脈

11、支架植入術推薦在球囊腔內成形術后進行。（2）骼總靜脈及骼外靜脈的上段推薦使用12mm14mm白膨式激光雕刻支架。（3）骼外靜脈下段及股總靜脈（跨競關節(jié)時）推薦使用lOmrn12mm自膨式網編支架。五、注意事項（一）介入性溶栓治療1、如股靜脈下段及胭靜脈內存在血栓，般不宜選擇經胭靜脈穿刺插管溶栓，以避免股胭靜脈因穿刺插管損傷而導致血 栓加重，此時宜選擇作經足背靜脈順流溶栓或動脈插管靜脈溶栓。2、在全下肢深靜脈血栓形成作動脈插管靜脈溶栓時，導管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在牆股靜脈及下肢深靜脈 內均有血栓時，導管頭置于患側銘總動脈即可，藥物通過骼內動脈和股深動脈可作用于骼內靜脈和股深靜脈及其屬

12、支內 的血拴，可取得較好的療效。3、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。每日或隔日檢測凝血功能，對調整藥物用量可有幫助。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測結果并不與臨床衣現(xiàn)致，患者已經出 現(xiàn)血尿或便血但凝血功能檢測仍可在正常范圍內，應根據(jù)臨床具體情況及時調整抗凝、溶栓藥物的用量。4、經導管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的種方法。對骼股靜脈內的急性血栓盡早結合采用機械性血栓消融、抽吸或其它血栓淸除術?？擅黠@捉髙療效、縮短病程。（二）機械性血栓清除術1、血栓抽吸術（1）抽吸過程中必須保持較恒定的負壓，以盡量較少栓C脫落的可能。（2）血栓抽吸術常造成失血，應嚴格控制失血量，每

13、次不應超過200ml。（3）下肢深靜脈血栓形成者行血栓抽吸術時，應根據(jù)情況置入下腔靜脈濾過器，以防止發(fā)生肺動脈栓塞。（4）對血栓抽吸術后殘余管腔狹窄30%者，尤其是骼股靜脈，可考慮結合使用其它介入治療方法。（5）經皮導管抽吸去拴術須與抗凝、溶拴治療相結合，可以提高療效，減少血栓復發(fā)。2、Amplatz血栓消融器（ATD）（1）下肢深靜脈血栓形成行ATD去栓術前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生。（2）注射對比劑觀察效果必須經導管鞘旁路或經導引導管注入，如經輸液冷卻的通路注入對比劑會阻礙葉輪的崗速旋 轉。（3）ATD導管啟動運行過程中需確保冷卻液持續(xù)灌注，否則系統(tǒng)將因為過熱而停止

14、工作。3、Rote rax血栓清除系統(tǒng)（1）必須確保導絲在血管內后再進行旋切。（2）旋切時保持導絲在血栓遠端通暢的血管內，密切注盤防II：導絲隨導管向前推進而損傷小血管。（3）旋切導管必須在導絲干部作旋切，不能在導線前部的柔軟段旋切，以免柔軟段折曲使導管頭部色接接觸血管壁。三）靜脈腔內成形術及支架植入術1、LEDVT經介入溶栓、機械性血拴消融術或球麥擴張術后管腔通暢、管壁光淆、腔內對比劑密度均勻、無明顯殘留狹 窄時，毋需行支架植入術。2、支架置入通常位于儁靜脈和股總靜脈內，股淺靜脈以遠籀膜較多，不宜置入支架，以減少栓塞后綜合癥的發(fā)生?？鐐?關節(jié)支架須謹慎選用。當病變累及骼總靜脈匯合處時,3、置

15、入支架的直徑應人于鄰近正常靜脈管徑23mm,長度應足以完全覆蓋狹窄段。架近心端宜伸入下腔靜脈內3mm左右；長段病變應盡可能使用長支架，減少重疊。4、支架植入術中應維持足量的肝素化。5、采用多種方法使支架入口（股靜脈側）和支架出口（下腔靜脈側有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預測支架 植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄、閉塞段，則不宜選擇置入支架。六、術后處理1、在作介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術、深靜脈腔內成形術及支架植入術后，患肢宜抬高30cm或20度士， 以利于患者血液回流和腫脹的消退。2、自靜脈或動脈內保留導管溶栓后的第23d開始，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，其原因可能為血栓

16、溶解所致，也可能為保 留的導管本身帶有致熱源，或考兩者兼而有之。常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導管。3、注意檢査和治療其它可能引起患考高凝狀態(tài)的疾病，如轉移性腫瘤、抗凝脂綜合征、蛋白質C缺乏等。4、骼股靜脈支架置入后口服抗凝、抗血小板治療至少6個月，術后1、3、6、12個月造影或多普初超聲復査支架通暢 情況，以后每年復査1次。如發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內介入治療。七、并發(fā)癥防治1、出血和溶血在抗凝溶栓過程中，要注意有無皮下及黏膜出血，還要注盤觀察有無內臟出血征象。如患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，應 首先考慮腦出血可能，推薦行急診頭顱CT檢査明確診斷后，

17、須立即停用抗凝、溶栓藥物，對出血量犬者，可加用止血藥 物治療。由介入性血栓淸除術所導致的創(chuàng)傷性溶血常為-過性，般不需特別處理。2、血管壁損傷導管、導絲、血栓淸除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管損傷破 裂。在導管導統(tǒng)探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導絲導引。在普通導管通過長段用塞后，宜 交換成溶栓導管作造影，確認導管是否位于真腔，以策安全。使用血栓淸除器械分段淸除血栓時，每段不宜超過3次。 對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預擴張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢部位可采取體農局部按壓1：血，牆靜脈可采取暫 時性球裂封堵，必要時可考慮植

18、入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復發(fā)溶栓治療及介入性血栓清除術往往難以完全淸除靜脈腔內血栓。血栓復發(fā)多與基礎病變造成血液高凝狀態(tài)和血栓淸除術及 成形術致靜脈內膜損傷有關。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝。介入操作術后，宜皮下注射低分了肝素。經保留 導管溶栓或順流溶栓57乩此后，宜堅持口服抗凝藥半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調整抗凝藥的劑量。在藥物溶栓、血栓清除術、血管腔內成形術過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫綃、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧飽和 度降低等癥狀，應考慮為肺栓塞。在作介入治療前，對下腔靜脈、骼股靜脈內存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔 靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預防發(fā)生肺栓塞的有效

19、方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓淸 除和血管腔內成形術。-旦發(fā)生肺栓塞，可視具體情況選擇進行綜合性介入治療。5、腔內成形和支架植入術后血管阻塞和再狹窄4、肺栓塞 在行介入性腔內成形和支架植入術后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發(fā)、加重，應考慮為急性血栓形成，其診斷和 處理同急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療。術中及術后抗凝，腔內成形和支架植入后保留導管局部溶栓治療 可降低急 性血拴形成的發(fā)生。腔內成形和支架植入后推薦長期口服抗凝劑和抗血小板藥，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。八、療效評價LEDVT介入治療的療效因病理分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較人。般認為，介入性溶栓和血栓淸除術 對急性和亞急性期LEDVT療效較好，靜脈腔內成形術及支架植入術對伴有或不伴有LEDVT的骼靜脈阻塞療效均較 好。LEDVT的介入療效評價可在出院前和出院后6個月、1年、3年進行，根據(jù)體檢和造影復查結果可將療效分為4 級：優(yōu)：患肢周徑、張力、活