醫(yī)療衛(wèi)生組織補償情況及挑戰(zhàn)

1、新醫(yī)改已進入深水區(qū)， 其中一個至關重要的領域就是補償， 特別 是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償問題。 其實，新醫(yī)改遇到的諸多難 題本身就是補償問題或與補償相關的問題。 一、分析補償問題 的框架所謂補償， 是指在購買或利用醫(yī)療衛(wèi)生服務產品時， 對醫(yī)療衛(wèi) 生服務提供者消耗和發(fā)展所需的資源給予償付或彌補， 以保證提供者 能夠可持續(xù)地提供醫(yī)療衛(wèi)生產品服務， 并為其提高質量和正常發(fā)展給 予必要的資源。 補償問題自然是一個資源流向或貨幣流向問題， 不同的補償機制會影響衛(wèi)生領域的資源配置效率和技術效率狀況。 如果從醫(yī)療衛(wèi)生服務產品提供者的角度看，補償就是一個籌資問題。 因此，補償與籌資是相互聯(lián)系的，或可認為是一個議

2、題的兩面。 補償涉及的第一個問題是補償渠道和結構， 即可以通過哪些渠道來補 償醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者？一般來說， 可分為兩大渠道， 就是由政府或 計劃直接補償和通過市場實現(xiàn)補償。 這當然會涉及一直都爭論 不休的補供方還是補需方的問題。 第二個問題是如何補？例如， 采用什么支付方式，是按項目、基于成本的補償，還是打包、基于結 果如一個出院病人， 某類疾病的出院病人等的補償？又如， 政府對鄉(xiāng) 村醫(yī)生的補助， 是以基于績效考核的購買服務方式實現(xiàn)補償， 還是以 工資的形式直接實現(xiàn)補償， 或是兩者一定比例的結合？回答這些問題 的依據(jù)主要是效率。 當然，這里的效率是指整個醫(yī)療衛(wèi)生服務 系統(tǒng)的效率，包括配置效率

3、和技術效率成本 - 效果效率，而不是單個 機構的技術效率。 在補償機制和效率之間還有一個中間要素醫(yī)療衛(wèi)生服務產品提供者的行為， 即不同補償機制提供了不同 的激勵， 使醫(yī)療衛(wèi)生服務產品提供者表現(xiàn)出不同的行為方式， 進而產生不同的效率，對病人的利益或福利產生不同的影響。 我們正 是在這一框架下來認識補償問題的見附圖。 這里，我們主要關 注補償機制涉及的效率問題，而公平問題則另文闡述。二、我國農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)本文只是初步考察我國農村 醫(yī)療衛(wèi)生體系的補償問題，特別是鄉(xiāng)村兩級的補償問題。 對農 村醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償， 過去很長一段時間基本有個共識政府投入不 足即補償不足。 這是一直強調要

4、加強農村醫(yī)療衛(wèi)生體系的基本 依據(jù)之一。 新醫(yī)改從 2009年起以前， 農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償 主要來自三方面，即財政補助、藥品加成收入和醫(yī)療收入。 例 如 2008 年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入結構為醫(yī)療收入 328 億元，占 340； 藥品收入 410 億元，占 425，財政補助 171 億元，占 177。這種結構的明顯特征就是以藥補醫(yī)。 在許多地方，政府對村醫(yī)基本 沒有任何補助，村醫(yī)幾乎完全是以賣藥得以維系，收入的8090來自于藥品加成。 因此，村醫(yī)的以藥補醫(yī)更典型、 更突出。 新 醫(yī)改試圖從兩個方面來扭轉對農村投入不足的問題。一方面，加大了對鄉(xiāng)村醫(yī)生的直接財政補助， 保證鄉(xiāng)村醫(yī)生有穩(wěn)定的基本收

5、入， 例如安徽省最早決定政府對每個村衛(wèi)生室一年補助 8000 元；另一方 面，加大了對農村服務體系的建設， 從而提高了農村醫(yī)療衛(wèi)生機構從 市場獲得補償?shù)哪芰Α?例如， 2011 年中央財政投入 70 多億元 建設縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構，并投入 11 億元多培訓縣、鄉(xiāng)、村三 級衛(wèi)生人員。 同時，政府加大對居民需方的醫(yī)療衛(wèi)生保障投入， 在源頭上為農村醫(yī)療衛(wèi)生機構從市場獲得補償注入了活水。如， 2010 年政府對新農合的參合農民補助達 10535 億元，農村醫(yī)療 救助金額為 1063 億元；此外，還有各種重大項目的專項補助，例如 財政專項補助農村孕產婦住院分娩達 2033 億元。 政府對供需雙 方投

6、入的增加是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構收入較快增長的基本原因；同時， 政府補助占總收入比例也在增大， 尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特別明顯見表 1。 表 1 的總收入其實是醫(yī)療衛(wèi)生機構的毛收入， 要分析醫(yī)療衛(wèi)生機構補 償?shù)膶嶋H狀況， 需要考察凈收入， 即醫(yī)療衛(wèi)生的服務業(yè)務收入減去除 勞動力相關成本支出后的剩余， 主要包括藥品加成收入和凈醫(yī)療收入。 我們按此界定，初步估算的結果是 2010 年財政補助在縣醫(yī)院的凈收 入中占 29，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占 56；同時，藥品加成收入金額下降，其所 占比例也下降到 1752008 年這一數(shù)字為 252。但是，圍繞補償這一議題，仍然面臨不少挑戰(zhàn)。 第一，補償渠道擴大了，特別 是政府的財政

7、投入較快增加， 是否就意味著可以解決或至少緩解看病 貴問題？這里有一組數(shù)據(jù)見表 2，讓我們看出這個問題的難度。 2009 年新醫(yī)改啟動后，為徹底改變以藥補醫(yī)，許多地方的鄉(xiāng)村兩級 開始逐步實施基本藥物制度， 包括嚴格的用藥目錄和零差率銷售政策， 但是 2010 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診次均費用和住院人次費用仍然不斷增 加，當然漲幅與 2009 年相比有些回落。 過去很長一段時間有一 個基本理念只要政府加大對醫(yī)療機構包括醫(yī)務人員的財政補助， 同時 截斷醫(yī)生與藥物處方的利益聯(lián)系藥品零差率， 就可以減少或消除醫(yī)生 大處方行為，從而降低醫(yī)療費用。 其中的邏輯推理很簡單醫(yī)院只有銷售大約 600 元的藥品，才能得

8、到 100 元的凈收入； 若政府補助 了這 100 元，則預期醫(yī)生醫(yī)院不會以大處方的形式求得這 100 元。 這種推理其實隱含了一個未經證實的假設醫(yī)院醫(yī)生的行為遵從目標 收益模式。 可是，我們在實際觀察中發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療服務供給 者的行為模式是收益極大化。比如，藥占比的下降并不是藥物消費減少帶來的， 而是其他消費增加促成的； 次均藥品消費可能會減 少，但是總藥品消費并未減少。由此我們看出還有一個不容忽視的問題，即如何補償?shù)膯栴}。擴大了補償渠道、增加了政府引起投入并不意味著可以自動緩解或解決看病貴的問題， 更重要的是如何 實現(xiàn)補償。 這恰恰是一個尚待進一步研究的重大議題。 例 如，用于鄉(xiāng)村醫(yī)生補助

9、的財政基本支出， 是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構重要的 補償來源，但是如何補給鄉(xiāng)村醫(yī)生，是以 30 作為基本工資還是以 70 作為基本工資， 其余通過績效考核發(fā)放？我們發(fā)現(xiàn)， 不同的方式對醫(yī) 務人員的行為有非常不同的影響， 從而使醫(yī)療衛(wèi)生機構的效率完全不 同。 第二，補償政策的調整是否可能產生我們不希望看到的負 面影響？實行基本藥物制度后， 許多地方的次均藥費有所降低， 這是 積極的、人們預期的結果。 但是，一些地方也出現(xiàn)了負面影響， 農村居民就診有明顯從鄉(xiāng)村向縣級醫(yī)療機構轉移的現(xiàn)象。 從表 2 可以看出，衛(wèi)生院的門診和住院人次在 2010 年明顯減少，而此前 一直都是增加的。 雖然鄉(xiāng)村兩級的次均費用降低

10、，但是包括縣 級醫(yī)院在內的人均費用不降反升。 這種趨勢必然會促使醫(yī)療衛(wèi) 生資源向上集中，從而影響到醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。這種變化的原因可能是復雜的，但是有兩個原因似乎難以排除嚴格的 基本藥物限制可能影響到衛(wèi)生院的服務能力，對醫(yī)生的不當激勵不當 的補助方式影響了其工作積極性和主動性。這里，也涉及如何補償?shù)膯栴}。第三，對醫(yī)生如何補償？對醫(yī)務人員的補償水平如何界定？社會上并沒有形成基本共識。并且，我們在調查中聽到反映一些地方鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的收入下降， 特別是部分能人的收入 下降明顯。這自然也是一個如何實現(xiàn)補償?shù)膯栴}，絕不能形成新的大鍋飯，而應是獎勤罰懶。為此，有必要實行基于購買的補償和基于績效的補償。但是，績效的考核應簡明、容易操作，降低管理成本。此外，對醫(yī)院的補償和對醫(yī)生的補償既有聯(lián)系又有區(qū)別。例如，在實行支付方式改革的地方，把單一的按服務項目付費改為各種打包付費的形式。這里，對醫(yī)院的補償與醫(yī)生的收入之間可能存在矛盾。如何調整醫(yī)院的內部運行機制以協(xié)調兩者的利益，也是一個重要的研究議題。三、結語對農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償，渠道在不斷拓寬，特別是政府補償?shù)牧Χ仍?不斷加大，補償不足的狀況正在改變。但是，這僅僅是補償問題的一個方面，更重要的是具體實現(xiàn)補償?shù)氖侄位蛐问剑?能否有效地 激勵醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者包括整個系統(tǒng)有效率地提供服務。另外，對補償是足還是不足