肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理

1、中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)科研論文題 目：肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展 學(xué) 生：指導(dǎo)老師二零一三年十一月肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展摘要：目的：探討肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展，減少肝硬化引起消化道出血，以及出血后的及時(shí)救治與精心護(hù)理，降低病死率，并提高生活質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。 方法：針對(duì)肝硬化所致上消化道出血的護(hù)理進(jìn)行綜述，尤其對(duì)誘發(fā)肝硬化、上消化道出血的患者病因護(hù)理，飲食護(hù)理，以及胃鏡下對(duì)該病的止血護(hù)理等多方面內(nèi)容加以討論。肝硬化是上消化道出血的常見病因，而肝硬化食道靜脈曲張引起的上消化道出血更為兇險(xiǎn)，食管胃底靜脈曲張破裂占43.2%80%，提示曲張靜脈破裂仍是肝硬

2、化患者上消化道出血的主要病因，也是肝硬化患者的主要死亡病因之一。關(guān)鍵詞： 肝硬化；上消化道出血；護(hù)理肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變【1】。該病早期無(wú)明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。上消化道出血為肝硬化常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)肝硬化患者的25%左右，而食管胃底靜脈曲張破裂占43.2%80%，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，病情兇險(xiǎn),病死率50%左右【2】。硬化慢性期常伴有腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病是常見的臨床急

3、癥，在老年人、伴有生命器官嚴(yán)重疾患的病人病死率相當(dāng)高。及早識(shí)別出血的征象，嚴(yán)密觀察周圍循環(huán)狀況的變化，迅速準(zhǔn)確的搶救治療和細(xì)致的臨床護(hù)理，均是搶救病人生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。1.肝硬化上消化道出血病因在肝硬化合并上消化道出血中，食管胃底靜脈曲張破裂出血占46.16%，門靜脈高壓性胃病出血占23.08%，肝源性潰瘍出血占19.23%【3】?？偨Y(jié)出血病因有以下幾點(diǎn)：1.1.食管胃底靜脈曲張 食管胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的主要病因。其發(fā)生的主要機(jī)制為：肝硬化可導(dǎo)致門靜脈壓力增高，食管、胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門靜脈高壓，導(dǎo)致已經(jīng)曲張的靜脈破裂出血，引起上消化道出血，肝硬化可加重

4、肝功能損害，導(dǎo)致門靜脈加劇。1.2.凝血機(jī)制障礙 肝硬化患者的肝臟合成的凝血因子減少，凝血機(jī)制發(fā)生障礙，由于脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增加，凝血機(jī)制也會(huì)發(fā)生障礙。 1.3.胃腸粘膜糜爛 由于門靜脈高壓，常造成胃腸道淤血，動(dòng)膜水腫糜爛，引起出血。2.肝硬化上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。出血量400ml以內(nèi)可無(wú)明顯臨床癥狀；出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等癥狀；大量出血達(dá)全身血量30-50（約15002500）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、

5、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。 3.肝硬化上消化道出血的治療 上消化道出血的搶救原則是：支持療法，輸液，輸血，以防止和糾正休克，使用相應(yīng)止血藥物。搶救過(guò)程以輸血最為重要，并用含豐富凝血因子的新鮮血。搶救的另一重要措施是止血。方法包括藥物止血，機(jī)械壓迫（三腔二囊管壓迫）止血，內(nèi)窺鏡下做曲張靜脈套扎及硬化劑注射治療和手術(shù)止血。4.上消化道出血的搶救以及急性期的護(hù)理 4.1準(zhǔn)備好急救物品及藥品 如三腔二囊管、吸引器、止血藥及升壓藥，以備齊全，搶救時(shí)急用，一般采取平臥位，雙下肢

6、抬高30，頭偏向一側(cè)。及時(shí)清理口腔及鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢，以防窒息;上消化道大出血患者多有低氧血癥的存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應(yīng)立即給氧氣吸入。 4.2立即建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克上消化道出血患者，因出血量多，處于失血性休克性狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵，并建立二條靜脈通道，一條為輸血補(bǔ)液用，一條靜注降門脈壓藥物，以保在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充足夠的液體和藥物，同時(shí)急查血常規(guī)，及時(shí)配血、輸血，應(yīng)給輸新鮮血液，有利于止血，避免庫(kù)存血中氨含量過(guò)高誘發(fā)肝性腦病，由于出血量過(guò)大，患者處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一，快速大量補(bǔ)液很可能會(huì)引起止血后再次出血。

7、有資料表明，【4】失血性休克，當(dāng)液量超過(guò)達(dá)到出血量的60%70%時(shí)門脈壓及肝臟供血量，已恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致門脈壓力及肝臟供血量持續(xù)增加而引起再次出血，所以快速補(bǔ)液時(shí)，為避免再次出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至稍低于正常水平即可。這樣即保證了心、腦、腎等主要器官的供血，又不致使門脈壓過(guò)于升高，而有利于治療效果。 4.3 密切觀察生命體征及病情變化 每30min測(cè)血壓、脈搏、呼吸各1次并記錄，給予心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，通過(guò)觀察血壓、脈搏，黑便或嘔吐量與次數(shù)來(lái)判斷出血量，如患者輕微的體位變化即出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗甚至昏厥、血壓下降，提示出血量大，臨床資料顯示【5】，門脈高壓

8、患者反復(fù)出血2次以上者，占39%。臨床觀察中如果出現(xiàn)以下情況提示可能再出血的情況（1）反復(fù)惡心、胃部不適、煩躁、黑便次數(shù)多;（2）經(jīng)輸液和輸血處理后血壓無(wú)明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn);（3）血常規(guī)中紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降;（4）尿量正常但血尿素氮持續(xù)增高，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即告知醫(yī)生，必要時(shí)可留置胃管。定期抽吸胃內(nèi)容物，監(jiān)護(hù)出血情況，為醫(yī)生提供診治依據(jù)。 4.4用藥的護(hù)理 生長(zhǎng)抑素是治療肝硬化上消化道出血較理想的藥物。施他寧為人工合成的14肽自然生長(zhǎng)素，它選擇性作用于內(nèi)臟血管平滑肌，導(dǎo)致腹腔靜脈收縮，使門脈血流量減少，從而降低門脈壓力，同時(shí)通過(guò)抑制腸血管活性多肽的

9、活性，間接的使內(nèi)腔血流減少，降低門脈壓力。雖然其價(jià)格昂貴，但在急需的狀態(tài)下短時(shí)間應(yīng)用可爭(zhēng)取搶救機(jī)會(huì)，同時(shí)使用安全方便，副作用少，從而為患者采取進(jìn)一步治療措施（如內(nèi)鏡下硬化或結(jié)扎手術(shù)等）提供更多的機(jī)會(huì)和時(shí)間，在靜滴生長(zhǎng)抑素時(shí)，要嚴(yán)格控制液體滴注時(shí)間，也可用輸液泵控制，同時(shí)向患者家屬交待，不要調(diào)快滴速，以免影響療效。 4.5 止血的護(hù)理目前治療上消化道大出血的方法很多，急診硬化劑治療止血率達(dá)90% 95%，但大出血時(shí)操作難度大;三腔二囊管壓迫暫時(shí)性止血率最高達(dá)50%90%，但放氣后仍有再出血率30%，并發(fā)癥多（如吸入性肺炎、窒息、壓迫性潰瘍、心率失常等）。垂體后葉素止血率僅為50%60%，且副作用

10、多（心臟缺血、心率失常、腹痛、大便次數(shù)增多）?！?】 4.5.1三腔氣囊管壓迫止血食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.675.33Kpa，使之足以克服門脈壓。氣囊壓迫期間應(yīng)24-48h放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底部減壓，放氣時(shí)間一般為30min左右，放氣期間應(yīng)注意觀察患者胃腸減壓器內(nèi)的引流情況；通常壓迫35d，若繼續(xù)出血可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但不得超過(guò)10d，因使用過(guò)久會(huì)使胃、食管黏膜缺血、糜爛，另外要注意每12h用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24小時(shí)后，放氣觀察12天才拔管。拔管前先喝些香油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。插管期間禁食、禁飲，拔管后前2天先進(jìn)

11、流食，逐步過(guò)渡到正常飲食。嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、胃內(nèi)容物、胃腸減壓引流量、大便顏色、次數(shù)和量等；在三腔管出鼻腔處標(biāo)明位置，備用剪刀一把，如發(fā)現(xiàn)管外移應(yīng)立即放松牽引，放出氣囊內(nèi)氣體，防止氣囊壓迫氣管發(fā)生呼吸困難或窒息。4.5.2 內(nèi)鏡止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)：【7】利用內(nèi)鏡將曲張靜脈球吸入后套上膠圈以減少曲張靜脈的破裂風(fēng)險(xiǎn)。郝鳳文【8】通過(guò)對(duì)兩組EVL術(shù)后患者進(jìn)行選擇性針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)照后，發(fā)現(xiàn)在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理是確保食管靜脈套扎術(shù)取得理想療效的重要條件。內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如冰鹽水去甲腎上腺素止血法，一般可收到立即止血的效果。去甲腎上腺素止血有效率

12、占80%，但需注意冰鹽水溫度保持在-24C，藥物稀釋濃度要恰當(dāng)，以免造成胃腸道缺血、粘膜糜爛而加重出血【9】。高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，單級(jí)電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第二次應(yīng)用止血率為94%。放置縫合鈦夾：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出體外。 5. 上消化道出血穩(wěn)定期護(hù)理5.1 體位與休息 肝硬化上消化道出血患者，體質(zhì)較差，應(yīng)囑其多臥床休息，增加肝臟血液循環(huán)，以利于肝病恢復(fù)，大量腹水可取半臥位，以利呼吸運(yùn)動(dòng)，每日最少8h。5.2 皮膚護(hù)理 對(duì)于長(zhǎng)期臥床者鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，每天擦洗皮膚，預(yù)防

13、褥瘡發(fā)生?；颊卟∏橹?，全身抵抗力低下，極易發(fā)生各種感染，應(yīng)做好通風(fēng)等環(huán)境清潔，減少感染的機(jī)會(huì)?；颊哂捎隗w力下降，臥床時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，故每日應(yīng)保持患者身體的潔凈，對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，可以使用氣墊床，經(jīng)常拍背，每3h翻身防褥瘡。大小便失禁者，應(yīng)隨時(shí)更換或留置導(dǎo)尿，保持干爽，每天更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管。保持床鋪的干燥清潔。定時(shí)翻身更換體位，避免受壓部位出現(xiàn)紅腫或褥瘡，如有皮膚紅腫應(yīng)用酒精按摩。5.3 飲食指導(dǎo) 飲食營(yíng)養(yǎng)是改善肝功能的基本措施之一。周瑞紅等【10】認(rèn)為飲食不當(dāng)是上消化道出血的第一位誘因，合理的飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)，反之，飲食不當(dāng)，可加重出血。大量出血的患者應(yīng)禁食2472小

14、時(shí)，止血后患者飲食的基本原則是：高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素易消化的無(wú)刺激性、纖維素少飲食。適當(dāng)限制動(dòng)物脂肪。一般要求每日總熱量在20003000 cal。并根據(jù)不同病情給予不同的飲食護(hù)理。在出血后由于肝臟的進(jìn)一步損傷，易于出現(xiàn)肝性腦病，應(yīng)限制蛋白質(zhì)或禁食蛋白質(zhì)，還應(yīng)注意鹽（鈉）的進(jìn)食。一般鈉限制在20 gd，但在血鈉偏低的情況下，可適當(dāng)補(bǔ)鈉治療能增強(qiáng)利尿效果，預(yù)防腹水的產(chǎn)生防止低血鈉誘發(fā)腎功能損害【11】。5.4 心理護(hù)理 患者在上消化道出血后，情緒波動(dòng)較大，尤其對(duì)于病情反復(fù)發(fā)作的病人，病人的情緒更惡劣，都有不同程度的心理平衡失調(diào)，產(chǎn)生恐懼、焦慮、憂郁、悲觀失望等不良心理反應(yīng)，甚至出現(xiàn)自暴自

15、棄、傷人毀物等過(guò)激行為。這時(shí)，護(hù)理人員要用熱忱的態(tài)度，和藹的語(yǔ)言去面對(duì)病患，使患者消除孤獨(dú)感，經(jīng)常溝通，使其穩(wěn)定情緒，主動(dòng)關(guān)心，細(xì)心照顧，聲音溫和，盡可能滿足其需要，待其心理平靜后再予心理疏導(dǎo)。在醫(yī)療制度允許的情況下，幫助患者分析病情及預(yù)后，指出當(dāng)前應(yīng)如何主動(dòng)配合治療，取得階段性的治療效果【12】。使他們?cè)鰪?qiáng)生活的希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并加強(qiáng)家屬的工作，共同幫助病人。5.5 預(yù)防感染的護(hù)理 上消化道出血的病人因失血過(guò)多，大量蛋白丟失，機(jī)體免疫力降低，容易發(fā)生各種感染，感染后易導(dǎo)致再次出血，加重病情，誘發(fā)肝功能衰竭。因此必須認(rèn)真做好每一環(huán)節(jié)的護(hù)理，以免減少感染機(jī)會(huì)，將病人安置單人房間，室內(nèi)保

16、持空氣新鮮，溫度保持在2224，相對(duì)濕度50%60%，用1:200的84消毒液擦床頭和灑地面，每天拖擦地面23次并減少陪人，防止交叉感染。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥、被服隨時(shí)更換，排便次數(shù)多時(shí)，便后用溫水擦洗，注意保暖，防止著涼，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，隨時(shí)清除口腔殘留的血跡，以免血腥味刺激引起嘔吐反射而再次出血，因患者長(zhǎng)時(shí)間臥床也容易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)每2h翻身1次，叩背1次，必要時(shí)可給霧化吸入。5.6 健康宣教 注意臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快，形成良好的生活習(xí)慣;給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，肝昏迷患者應(yīng)注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和鹽；注意避免辛辣、刺激性、油膩煎炸食

17、物，忌生硬、帶刺、帶骨的魚肉以及粗纖維的蔬菜類食物，以免再次誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)辨認(rèn)腹痛、腹肌緊張等腹部體征變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生，及早治療；使患者家屬掌握促進(jìn)患者身體恢復(fù)的要點(diǎn)，幫助其解除精神緊張，在營(yíng)養(yǎng)、休息和活動(dòng)方面進(jìn)行控制，爭(zhēng)取早日擇期手術(shù)，以免再次發(fā)生上消化道大出血。6.并發(fā)癥的護(hù)理 6.1 出現(xiàn)腹水并發(fā)癥時(shí)護(hù)理 患者在上消化道出血后很容易出現(xiàn)腹水，對(duì)腹水的護(hù)理應(yīng)該注意，每天做好測(cè)量腹圍、體重，以便醫(yī)生用藥，如病人腹脹、大量腹水出現(xiàn)呼吸困難、心悸、臍疝時(shí)，宜采取舒適的半臥位，以使橫膈下降，增加肺活量，減少肺淤血，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)【14】。排放腹水時(shí)應(yīng)先做好心理護(hù)理

18、，向患者講述大量腹腔穿刺放腹水的目的、經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，消除患者緊張、恐懼心理，取得病人配合，并記錄血壓、心率等生命體征。術(shù)中協(xié)助患者取半坐臥位、平臥位或側(cè)臥位，配合醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉，囑病人放松。取少量腹水做生化及常規(guī)檢查。術(shù)后囑病人平臥4 h，詢問(wèn)有無(wú)不適，觀察穿刺部位有無(wú)滲液、滲血情況及周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、發(fā)癢等感染跡象必要時(shí)紗布加壓或用蝶形膠布固定。對(duì)于穿刺部位瘙癢、周圍皮膚發(fā)紅的病人，要告訴患者不要抓撓，給予碘局部消毒，預(yù)防出現(xiàn)感染。6.2出現(xiàn)肝性腦病并發(fā)癥的護(hù)理 由于出血引起肝功能下降或行門靜脈高壓外科門體分流術(shù)后，均極易導(dǎo)致肝性腦病，其比例可達(dá)70【14】。早期往往出現(xiàn)晝睡夜醒，記憶力

19、、計(jì)算力下降，表情淡漠，煩躁不安，喜怒無(wú)常，隨地便溺及向周圍的人發(fā)脾氣等性格行為改變，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察此類行為的出現(xiàn)，以便及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并取得家屬的支持配合，使病情得到及時(shí)處理。出現(xiàn)昏迷的時(shí)間，應(yīng)及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧等，做好口腔、皮膚、呼吸道及泌尿道的護(hù)理工作。定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。注意防止病人舌咬傷，并對(duì)病人的病床加上床欄、保護(hù)帶或固定病人，以防墜床。對(duì)于恢復(fù)期的肝性腦病的患者，指導(dǎo)其飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食。7. 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)和幫助病人及家屬了解有關(guān)疾病的一般知識(shí)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理的能力。向家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)，并主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，并懂得其中的道理，如腹

20、水病人為何要限水、鈉的攝入。注意飲食適當(dāng)，出現(xiàn)柏油樣大便和行為異常表示的問(wèn)題并應(yīng)立即到醫(yī)院就診，失代償期患者為什么要臥床休息等。使之主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員配合，有利于病情的穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)。告知病人注意排尿等【15】。8. 總結(jié) 護(hù)理工作是診治的良好輔助，對(duì)于上消化道出血的護(hù)理工作尤為重要。上消化道出血一般發(fā)病比較突然，并容易誘發(fā)肝昏迷，威脅生命，患者從出血到痊愈，并非單純依賴藥物或手術(shù)治療，需要醫(yī)生護(hù)士的密切合作。護(hù)理工作是臨床觀察的前哨，如能及時(shí)觀察病情的變化，協(xié)助醫(yī)生診治，使之得到必要及時(shí)的處理，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。護(hù)理人員也要有良好的心理素質(zhì)，掌握各個(gè)階段的病情變化，同時(shí)也要有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技能。因此，良好的護(hù)理是改善和提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命行之有效的方法，通過(guò)細(xì)致、認(rèn)真的護(hù)理工作結(jié)合治療，使病情得到一定的緩解，盡可能降低消化道出血的再出血率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量。致謝 本課題在選題及研究過(guò)程中得到陳利華老師的悉心指導(dǎo)。陳利華老師多次詢問(wèn)其過(guò)程，并為我指點(diǎn)迷津，幫助我開拓思路，精心點(diǎn)撥，熱忱鼓勵(lì)。從查閱資料，設(shè)計(jì)草案的確定和修改，中期檢查，后期詳細(xì)內(nèi)容的增改，給我很大的幫助。陳老師一絲不茍的作風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的態(tài)度，踏踏實(shí)實(shí)的精神，不僅授我以文，而且教我做人。在此謝謝陳老師的幫助?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】【1