醫(yī)患溝通與知情同意制度

1、醫(yī)患溝通及知情同意制度 一、患者知情同意是指患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益 處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在 知情的情況下有選擇接受與拒絕的權(quán)利。 醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊 重患者的知情同意權(quán)，自覺(jué)履行醫(yī)療告知義務(wù)。 二、知情同意告知的基本要求 （一）告知方式有門(mén)診告示、入院須知、各類(lèi)知情同意書(shū)、病程 記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。 （二）進(jìn)行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員及有 關(guān)職能部門(mén)人員 （三）告知對(duì)象 1. 當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患 者本人。 2. 當(dāng)患者本人為不滿(mǎn)18周歲的無(wú)民事行

2、為能力或限制民事行為 能力人（16周歲以上不滿(mǎn)18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源 的人除外）時(shí)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋焊改?、祖?母、外祖父母、成年兄、姐、其他近親屬。 3. 當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患 者）時(shí)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋号渑迹改?，成?子女，其他近親屬。 4. 在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán) （患者年滿(mǎn)18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)）或是 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的， 其知情同意權(quán)由具有 完全民事行為能力的近親屬代為行使。 （四）完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其

3、知情同意 權(quán)時(shí)，患者必須簽署患者授權(quán)委托書(shū)。被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限 范圍內(nèi)簽署意見(jiàn)，非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書(shū)上簽署有關(guān) 意見(jiàn)。 （五）告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治 療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動(dòng)，乃至出院 復(fù)查及醫(yī)囑等。 （六）對(duì)與治療及護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)， 應(yīng)向患者或患者家屬 反復(fù)多次告知。 三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 （一）患者入院前告知 1. 接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性， 預(yù)計(jì)的住院時(shí)間、可能的醫(yī)療費(fèi)用，病房床位情況等； 2. 分診護(hù)士應(yīng)告知辦理住院的流程、病房的位置等。 （二）患者入院時(shí)告知 1. 患者辦理

4、住院手續(xù)時(shí)，住院部應(yīng)向患者提供“住院須知”； 2. 患者入院后，由值班護(hù)士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán) 境、人員及醫(yī)療組情況； 3. 主管醫(yī)師及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，記錄在案。 告知患者：根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷 （屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外）；為了進(jìn)一步確診，需要做的檢查，以及 初步的治療方案；如有多種替代治療方案，應(yīng)向患者或家屬講明優(yōu)劣， 供患者選擇。 4. 應(yīng)注意告知患者或家屬應(yīng)予配合以及應(yīng)注意的有關(guān)事項(xiàng)。 5. 入院時(shí)的告知應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，告知內(nèi)容另頁(yè) 書(shū)寫(xiě)，打印后由患者或其授權(quán)的委托代理人簽名后留存于打印病歷中 存檔備查。 （三）治療過(guò)程

5、中的告知 1. 治療過(guò)程中的常規(guī)告知應(yīng)于患者入院經(jīng)檢查診斷明確后進(jìn) 行，原則上告知時(shí)間不得超過(guò)入院后一周，告知內(nèi)容應(yīng)包括： （1）以患者或患者家屬陳述的病情及醫(yī)師的初步檢查為依據(jù)， 告知患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時(shí)所處的進(jìn)程； （2）應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可 能發(fā)生的意外； （3）患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診 斷或暫不能做出診斷的根據(jù)； （4）擬采取的治療措施（包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療） 的近期和遠(yuǎn)期后果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可 能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預(yù)測(cè)的后果、目的、方法及手術(shù) 過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外

6、；如存在有多種可能的治療措施時(shí)， 應(yīng)同時(shí)向患者說(shuō)明幾種不同措施的不同效果； （5）如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時(shí)向患者或家屬說(shuō) 明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診、治療的建議。 2. 使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前告知：事先 征得患者或家屬同意，簽署相應(yīng)的知情同意書(shū)?；颊呋蚣覍偃艟芙^作 進(jìn)一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)師應(yīng)將其可能發(fā)生的后果 詳細(xì)告訴患者，將告知內(nèi)容記入病程記錄，醫(yī)患雙方簽署拒絕檢查（治 療）協(xié)議； 3. 病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知：患者入院后，雖經(jīng)治療病情仍持 續(xù)加重，或病情突然發(fā)生變化，主管或值班醫(yī)師（必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師） 應(yīng)及時(shí)告知家屬，并向他們說(shuō)明

7、病情演變或變化的可能原因、 將要采 取的治療措施和效果，要充分講明預(yù)后，爭(zhēng)取家屬了解和理解，同時(shí) 將告知的內(nèi)容記入病程記錄，并征得家屬做知情簽字； 4. 輸血前告知：輸血屬于特殊治療，故輸血應(yīng)當(dāng)在患者或家屬 同意并簽字的情況下進(jìn)行。輸血前，醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬說(shuō)明輸血 過(guò)程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)，可能感染經(jīng)血液傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 以使患者或家屬理解。同意或不同意輸血，均應(yīng)簽字為證； 5. 放、化療（第一次）前告知：告之放、化療的必要性、效果 及可能產(chǎn)生的副作用。 （四）創(chuàng)傷性操作前、后告知 1. 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話(huà)：任何手術(shù)或有創(chuàng)檢查（無(wú)論大?。?操作之前，均應(yīng)征得患者或家屬同意，由術(shù)者與患

8、者及家屬進(jìn)行詳細(xì) 的術(shù)前談話(huà)，內(nèi)容包括手術(shù)或有創(chuàng)檢查的必要性、預(yù)期效果、可能的 風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，預(yù)計(jì)的費(fèi)用（常規(guī)下或發(fā)生意外時(shí)），并征得患者或 家屬同意并簽字，術(shù)前知情同意書(shū)必須在術(shù)前 24小時(shí)簽署完成（急 診手術(shù)和門(mén)診手術(shù)除外）。術(shù)前知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生先簽署，然 后由患者或委托授權(quán)人簽署。術(shù)中患者出現(xiàn)危急情況時(shí)，如果術(shù)者不 能下臺(tái)交待病情，應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語(yǔ) 言全面準(zhǔn)確地向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因，在征 得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式，術(shù)后術(shù)者應(yīng)及時(shí)在知 情同意書(shū)中補(bǔ)簽字。手術(shù)或有創(chuàng)檢查后，醫(yī)師應(yīng)將術(shù)后或有創(chuàng)檢查后 可能發(fā)生的情況及注意事

9、項(xiàng)，詳細(xì)向患者或家屬告知。 2. 麻醉前、后談話(huà)：手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自診視患者， 向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù)，麻醉中或麻醉后可能出 現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與意外，征得患者家屬同意并簽字。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師應(yīng)親 自護(hù)送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的交接，并根據(jù)具體情況將 麻醉后可能出現(xiàn)的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)詳細(xì)向家屬告知，且應(yīng)在病 程記錄中做好告知記錄（包括：接受告知人及其理解程度，必要時(shí)由 其簽字）。 （五）有無(wú)其他可替代的診療方法告知 醫(yī)師不僅應(yīng)告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應(yīng)告知可供選 擇的診治方案信息。具體包括： 1. 有無(wú)可替換的醫(yī)療措施。 2. 可替代醫(yī)療措施所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及其

10、性質(zhì)、程度及范圍。 3. 可替代醫(yī)療措施的治療效果，有效程度。 4. 可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。 5. 不采取此替代醫(yī)療措施的理由。 （六）改變治療方案的告知 1. 患者經(jīng)過(guò)治療后，由于各種原因需要改變治療方案的，應(yīng)及 時(shí)向患者或家屬告知，并解釋改變的依據(jù)與理由，征得患者或家屬的 同意，并記錄在案； 2. 改變治療方案的告知須由上級(jí)醫(yī)師或科主任進(jìn)行； （七）費(fèi)用方面的告知 診斷和治療所要付出的費(fèi)用，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的自費(fèi)項(xiàng)目。如存 在采取不同措施的可能，要同時(shí)說(shuō)明不同措施費(fèi)用的高低差異。 （八）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的告知 在進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療前， 責(zé)任

11、醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬告知試驗(yàn)的目的、 程序、可能的不良影響等 相關(guān)情況，取得患者及家屬或代理人的同意，簽署知情同意書(shū)后方可 開(kāi)展。 （九）出院前的告知： 患者經(jīng)住院治療可以出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行出院前告知， 內(nèi)容包括出院后 患者的康復(fù)計(jì)劃、后續(xù)治療方案、用藥指導(dǎo)、出院后注意事項(xiàng)以及復(fù) 診和隨診時(shí)間等。 四、知情同意告知的方法 （一）如實(shí)告知，充分告知。對(duì)患者或家屬的告知，應(yīng)當(dāng)是真實(shí) 的、準(zhǔn)確的、充分的。對(duì)某些暫時(shí)難以確定診斷、難以預(yù)料的預(yù)后或 其他情況，也應(yīng)如實(shí)地向患者或家屬說(shuō)明。禁止敷衍、草率、走過(guò)場(chǎng) 的行為，或有意引導(dǎo)錯(cuò)誤的告知，不真實(shí)的告知。 （二）要向患者及家屬說(shuō)明，由于醫(yī)學(xué)的局限性以及個(gè)體病情發(fā)

12、 展的不可預(yù)知性，醫(yī)師的告知不可能是絕對(duì)無(wú)誤的。 （三）如遇有某種特殊緊急情況，不能對(duì)患者及其家屬及時(shí)告知， 應(yīng)按告知免除或補(bǔ)充告知的辦法處理。 （四）對(duì)患者的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，避免告知 加重病情發(fā)展、增加患者心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心 理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允 許后再告知患者本人。 （五）通俗告知，明確告知。對(duì)患者的告知，應(yīng)盡可能將專(zhuān)業(yè)術(shù) 語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行。如遇某些說(shuō)地方語(yǔ)言的患者，醫(yī)患雙 方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準(zhǔn)確了解 彼此表達(dá)的意愿，避免發(fā)生誤解。 （六）對(duì)患者的告知，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡、

13、條理，鼓勵(lì)患者提出自 己的疑惑，盡可能地解答患者的質(zhì)疑，在雙向交談中完成對(duì)患者的告 知。 （七）對(duì)患者的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不 同種族和民族的差異，尊重他們的習(xí)俗和文化特點(diǎn)。 （八）對(duì)于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自 己意愿的老年患者，醫(yī)師應(yīng)親自與患者本人交談并聽(tīng)取本人的真實(shí)意 愿。如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時(shí)，醫(yī)師可接受 子女履行同意手續(xù)；如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示 的意愿背離患者健康利益或意愿時(shí)， 醫(yī)師應(yīng)耐心地、及時(shí)地向他們做 出解釋?zhuān)⑻岢霰匾慕ㄗh要求他們慎重對(duì)待。 （九）某些不能表達(dá)本人意愿且親屬眾多的患者， 可要求

14、他們確 定一名家屬履行知情同意權(quán)；面對(duì)醫(yī)師提出的治療決策，眾多親屬存 在分歧時(shí)，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向他們說(shuō)明治療方案的科學(xué)性與必要性， 便于 他們慎重選擇，并采取全體簽字同意的方法。 （十）對(duì)于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、 不同 意醫(yī)師的治療決策時(shí)，醫(yī)師應(yīng)耐心地向他們說(shuō)明其后果，引導(dǎo)他們接 受醫(yī)師的科學(xué)決策。 （十一）對(duì)患者的告知談話(huà)，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù) 士進(jìn)行；特殊診療、用藥、檢查等由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)進(jìn)行；危重、 疑難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行；有醫(yī)療糾紛的告知談話(huà)要有醫(yī)務(wù)科人員 參加。 五、知情同意告知的免除 （一）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其 近親屬意見(jiàn)

15、時(shí)，可以免除知情同意告知義務(wù)。 （二）免除知情同意告知應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人（分管 院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）批準(zhǔn)。 （三）免除的知情同意告知，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況變化后， 應(yīng)向患者本人、家屬或其他法定代理人補(bǔ)充履行知情同意手續(xù)。 六、知情同意簽字制度 （一）患者知情同意書(shū)的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情 的前提和條件下，對(duì)擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同 意的意思表示，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告 知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法 定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。 （二）診療活動(dòng)中，以下情況均

16、應(yīng)簽署知情同意書(shū)： 1. 各種手術(shù)及麻醉; 2. 輸血（血液制品）治療； 3. 有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 4. 由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對(duì)患者不良后果和 危險(xiǎn)的檢查和治療； 5. 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 6. 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如貴重藥 品、自費(fèi)藥品等； 7. 對(duì)死因有異議需尸檢； 8. 患者病情危重； 9. 其他需要事后證明已得到患者（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項(xiàng)。 （三）知情同意書(shū)中條款要完善，意思表達(dá)要正確、真實(shí)、精確; 字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容可包括：項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、適應(yīng)癥、 替代醫(yī)療方案、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果

17、）、防范 措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時(shí)間、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。 （四）簽字同意的第一資格主體是患者本人， 知情同意書(shū)的簽署 應(yīng)遵循： 1. 簽字人的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循確定告知對(duì)象一致的原則； 2. 在簽字人簽名和簽署的意見(jiàn)上均應(yīng)加蓋簽字人手??； 3. 手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)方案改變時(shí)，在治療允許的情況下應(yīng)由被委 托代理人簽字； 4. 存在免除知情同意告知的情況時(shí)，正常工作日期間，由院長(zhǎng) 授權(quán)分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主任簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長(zhǎng)授權(quán)醫(yī) 院總值班簽字。 七、知情不同意的處理 （一）知情不同意，是指患者、患者家屬或其他法定代理人，在 充分知情的情況下不同意醫(yī)方對(duì)疾病的診斷措施、 診斷或提出的

18、治療 方案，拒絕配合治療或拒絕履行簽字同意等手續(xù)的行為。 （二）知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括 診斷方法、治療方法、手術(shù)與否及手術(shù)方案、用藥選擇、費(fèi)用的耗費(fèi) 等方面的不同意。 （三）對(duì)患者或其家屬提出的各方面不同意見(jiàn)， 醫(yī)師在綜合分析 自身的意見(jiàn)和患者、家屬提出的意見(jiàn)后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，則應(yīng) 再次或多次向患者或患者家屬耐心說(shuō)明， 并陳述利害關(guān)系，說(shuō)服他們 同意醫(yī)師的意見(jiàn)。如患者仍堅(jiān)持己見(jiàn)，則應(yīng)區(qū)分不同情況予以處置： 1. 如患者出于降低費(fèi)用原因，提出改用其他治療方法或其他藥 物，而對(duì)療效及患者康復(fù)沒(méi)有嚴(yán)重影響，醫(yī)師可考慮接受病方意見(jiàn)， 修改原有治療方案； 2. 患者出于提高診斷的準(zhǔn)確率和治療效果，提出種種補(bǔ)充或修 改意見(jiàn)，且這種意見(jiàn)有其可取之處，并愿承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)師可接受患者 的意見(jiàn)，修改原有方案，形成新的知情同意。 3. 患者從他處得知另有其他治療方法，且自認(rèn)為這種方法優(yōu)于 現(xiàn)時(shí)醫(yī)師向其提出的治療方案，不同意或懷疑醫(yī)師提出的診斷措施或 診斷結(jié)論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說(shuō)明后仍不接受，可同意其選 擇，并