醫(yī)患溝通與知情同意制度

1、醫(yī)患溝通及知情同意制度 一、患者知情同意是指患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益 處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在 知情的情況下有選擇接受與拒絕的權(quán)利。 醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊 重患者的知情同意權(quán)，自覺履行醫(yī)療告知義務(wù)。 二、知情同意告知的基本要求 （一）告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書、病程 記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。 （二）進(jìn)行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員及有 關(guān)職能部門人員 （三）告知對象 1. 當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患 者本人。 2. 當(dāng)患者本人為不滿18周歲的無民事行

2、為能力或限制民事行為 能力人（16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源 的人除外）時，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序為：父母、祖父 母、外祖父母、成年兄、姐、其他近親屬。 3. 當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患 者）時，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序為：配偶，父母，成年 子女，其他近親屬。 4. 在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán) （患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)）或是 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 其知情同意權(quán)由具有 完全民事行為能力的近親屬代為行使。 （四）完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其

3、知情同意 權(quán)時，患者必須簽署患者授權(quán)委托書。被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限 范圍內(nèi)簽署意見，非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書上簽署有關(guān) 意見。 （五）告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治 療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動，乃至出院 復(fù)查及醫(yī)囑等。 （六）對與治療及護(hù)理有重要意義的事項， 應(yīng)向患者或患者家屬 反復(fù)多次告知。 三、知情同意告知的時機(jī)和內(nèi)容 （一）患者入院前告知 1. 接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性， 預(yù)計的住院時間、可能的醫(yī)療費用，病房床位情況等； 2. 分診護(hù)士應(yīng)告知辦理住院的流程、病房的位置等。 （二）患者入院時告知 1. 患者辦理

4、住院手續(xù)時，住院部應(yīng)向患者提供“住院須知”； 2. 患者入院后，由值班護(hù)士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán) 境、人員及醫(yī)療組情況； 3. 主管醫(yī)師及時向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問病情，記錄在案。 告知患者：根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷 （屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外）；為了進(jìn)一步確診，需要做的檢查，以及 初步的治療方案；如有多種替代治療方案，應(yīng)向患者或家屬講明優(yōu)劣， 供患者選擇。 4. 應(yīng)注意告知患者或家屬應(yīng)予配合以及應(yīng)注意的有關(guān)事項。 5. 入院時的告知應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成，告知內(nèi)容另頁 書寫，打印后由患者或其授權(quán)的委托代理人簽名后留存于打印病歷中 存檔備查。 （三）治療過程

5、中的告知 1. 治療過程中的常規(guī)告知應(yīng)于患者入院經(jīng)檢查診斷明確后進(jìn) 行，原則上告知時間不得超過入院后一周，告知內(nèi)容應(yīng)包括： （1）以患者或患者家屬陳述的病情及醫(yī)師的初步檢查為依據(jù)， 告知患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時所處的進(jìn)程； （2）應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可 能發(fā)生的意外； （3）患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診 斷或暫不能做出診斷的根據(jù)； （4）擬采取的治療措施（包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療） 的近期和遠(yuǎn)期后果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可 能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預(yù)測的后果、目的、方法及手術(shù) 過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外

6、；如存在有多種可能的治療措施時， 應(yīng)同時向患者說明幾種不同措施的不同效果； （5）如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時向患者或家屬說 明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請外院醫(yī)師來院會診、治療的建議。 2. 使用自費藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前告知：事先 征得患者或家屬同意，簽署相應(yīng)的知情同意書。患者或家屬若拒絕作 進(jìn)一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)師應(yīng)將其可能發(fā)生的后果 詳細(xì)告訴患者，將告知內(nèi)容記入病程記錄，醫(yī)患雙方簽署拒絕檢查（治 療）協(xié)議； 3. 病情發(fā)生變化時及時告知：患者入院后，雖經(jīng)治療病情仍持 續(xù)加重，或病情突然發(fā)生變化，主管或值班醫(yī)師（必要時上級醫(yī)師） 應(yīng)及時告知家屬，并向他們說明

7、病情演變或變化的可能原因、 將要采 取的治療措施和效果，要充分講明預(yù)后，爭取家屬了解和理解，同時 將告知的內(nèi)容記入病程記錄，并征得家屬做知情簽字； 4. 輸血前告知：輸血屬于特殊治療，故輸血應(yīng)當(dāng)在患者或家屬 同意并簽字的情況下進(jìn)行。輸血前，醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬說明輸血 過程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)，可能感染經(jīng)血液傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險， 以使患者或家屬理解。同意或不同意輸血，均應(yīng)簽字為證； 5. 放、化療（第一次）前告知：告之放、化療的必要性、效果 及可能產(chǎn)生的副作用。 （四）創(chuàng)傷性操作前、后告知 1. 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話：任何手術(shù)或有創(chuàng)檢查（無論大?。?操作之前，均應(yīng)征得患者或家屬同意，由術(shù)者與患

8、者及家屬進(jìn)行詳細(xì) 的術(shù)前談話，內(nèi)容包括手術(shù)或有創(chuàng)檢查的必要性、預(yù)期效果、可能的 風(fēng)險及并發(fā)癥，預(yù)計的費用（常規(guī)下或發(fā)生意外時），并征得患者或 家屬同意并簽字，術(shù)前知情同意書必須在術(shù)前 24小時簽署完成（急 診手術(shù)和門診手術(shù)除外）。術(shù)前知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生先簽署，然 后由患者或委托授權(quán)人簽署。術(shù)中患者出現(xiàn)危急情況時，如果術(shù)者不 能下臺交待病情，應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語 言全面準(zhǔn)確地向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因，在征 得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式，術(shù)后術(shù)者應(yīng)及時在知 情同意書中補簽字。手術(shù)或有創(chuàng)檢查后，醫(yī)師應(yīng)將術(shù)后或有創(chuàng)檢查后 可能發(fā)生的情況及注意事

9、項，詳細(xì)向患者或家屬告知。 2. 麻醉前、后談話：手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自診視患者， 向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù)，麻醉中或麻醉后可能出 現(xiàn)的風(fēng)險與意外，征得患者家屬同意并簽字。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師應(yīng)親 自護(hù)送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的交接，并根據(jù)具體情況將 麻醉后可能出現(xiàn)的問題與風(fēng)險、注意事項詳細(xì)向家屬告知，且應(yīng)在病 程記錄中做好告知記錄（包括：接受告知人及其理解程度，必要時由 其簽字）。 （五）有無其他可替代的診療方法告知 醫(yī)師不僅應(yīng)告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應(yīng)告知可供選 擇的診治方案信息。具體包括： 1. 有無可替換的醫(yī)療措施。 2. 可替代醫(yī)療措施所伴隨的風(fēng)險及其

10、性質(zhì)、程度及范圍。 3. 可替代醫(yī)療措施的治療效果，有效程度。 4. 可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。 5. 不采取此替代醫(yī)療措施的理由。 （六）改變治療方案的告知 1. 患者經(jīng)過治療后，由于各種原因需要改變治療方案的，應(yīng)及 時向患者或家屬告知，并解釋改變的依據(jù)與理由，征得患者或家屬的 同意，并記錄在案； 2. 改變治療方案的告知須由上級醫(yī)師或科主任進(jìn)行； （七）費用方面的告知 診斷和治療所要付出的費用，特別是醫(yī)療保險的自費項目。如存 在采取不同措施的可能，要同時說明不同措施費用的高低差異。 （八）進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療的告知 在進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗等實驗性臨床醫(yī)療前， 責(zé)任

11、醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬告知試驗的目的、 程序、可能的不良影響等 相關(guān)情況，取得患者及家屬或代理人的同意，簽署知情同意書后方可 開展。 （九）出院前的告知： 患者經(jīng)住院治療可以出院時應(yīng)進(jìn)行出院前告知， 內(nèi)容包括出院后 患者的康復(fù)計劃、后續(xù)治療方案、用藥指導(dǎo)、出院后注意事項以及復(fù) 診和隨診時間等。 四、知情同意告知的方法 （一）如實告知，充分告知。對患者或家屬的告知，應(yīng)當(dāng)是真實 的、準(zhǔn)確的、充分的。對某些暫時難以確定診斷、難以預(yù)料的預(yù)后或 其他情況，也應(yīng)如實地向患者或家屬說明。禁止敷衍、草率、走過場 的行為，或有意引導(dǎo)錯誤的告知，不真實的告知。 （二）要向患者及家屬說明，由于醫(yī)學(xué)的局限性以及個體病情發(fā)

12、 展的不可預(yù)知性，醫(yī)師的告知不可能是絕對無誤的。 （三）如遇有某種特殊緊急情況，不能對患者及其家屬及時告知， 應(yīng)按告知免除或補充告知的辦法處理。 （四）對患者的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，避免告知 加重病情發(fā)展、增加患者心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心 理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允 許后再告知患者本人。 （五）通俗告知，明確告知。對患者的告知，應(yīng)盡可能將專業(yè)術(shù) 語轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言進(jìn)行。如遇某些說地方語言的患者，醫(yī)患雙 方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過適當(dāng)?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準(zhǔn)確了解 彼此表達(dá)的意愿，避免發(fā)生誤解。 （六）對患者的告知，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡、

13、條理，鼓勵患者提出自 己的疑惑，盡可能地解答患者的質(zhì)疑，在雙向交談中完成對患者的告 知。 （七）對患者的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不 同種族和民族的差異，尊重他們的習(xí)俗和文化特點。 （八）對于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自 己意愿的老年患者，醫(yī)師應(yīng)親自與患者本人交談并聽取本人的真實意 愿。如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時，醫(yī)師可接受 子女履行同意手續(xù)；如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示 的意愿背離患者健康利益或意愿時， 醫(yī)師應(yīng)耐心地、及時地向他們做 出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對待。 （九）某些不能表達(dá)本人意愿且親屬眾多的患者， 可要求

14、他們確 定一名家屬履行知情同意權(quán)；面對醫(yī)師提出的治療決策，眾多親屬存 在分歧時，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向他們說明治療方案的科學(xué)性與必要性， 便于 他們慎重選擇，并采取全體簽字同意的方法。 （十）對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、 不同 意醫(yī)師的治療決策時，醫(yī)師應(yīng)耐心地向他們說明其后果，引導(dǎo)他們接 受醫(yī)師的科學(xué)決策。 （十一）對患者的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù) 士進(jìn)行；特殊診療、用藥、檢查等由科主任或醫(yī)療組長進(jìn)行；危重、 疑難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行；有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務(wù)科人員 參加。 五、知情同意告知的免除 （一）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其 近親屬意見

15、時，可以免除知情同意告知義務(wù)。 （二）免除知情同意告知應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長或院長授權(quán)的負(fù)責(zé)人（分管 院長或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）批準(zhǔn)。 （三）免除的知情同意告知，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況變化后， 應(yīng)向患者本人、家屬或其他法定代理人補充履行知情同意手續(xù)。 六、知情同意簽字制度 （一）患者知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情 的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同 意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告 知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法 定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。 （二）診療活動中，以下情況均

16、應(yīng)簽署知情同意書： 1. 各種手術(shù)及麻醉; 2. 輸血（血液制品）治療； 3. 有創(chuàng)傷性、危險性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 4. 由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和 危險的檢查和治療； 5. 臨床試驗性檢查和治療； 6. 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如貴重藥 品、自費藥品等； 7. 對死因有異議需尸檢； 8. 患者病情危重； 9. 其他需要事后證明已得到患者（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項。 （三）知情同意書中條款要完善，意思表達(dá)要正確、真實、精確; 字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容可包括：項目名稱、目的、適應(yīng)癥、 替代醫(yī)療方案、風(fēng)險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果

17、）、防范 措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時間、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。 （四）簽字同意的第一資格主體是患者本人， 知情同意書的簽署 應(yīng)遵循： 1. 簽字人的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循確定告知對象一致的原則； 2. 在簽字人簽名和簽署的意見上均應(yīng)加蓋簽字人手??； 3. 手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變時，在治療允許的情況下應(yīng)由被委 托代理人簽字； 4. 存在免除知情同意告知的情況時，正常工作日期間，由院長 授權(quán)分管院長或醫(yī)務(wù)科主任簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長授權(quán)醫(yī) 院總值班簽字。 七、知情不同意的處理 （一）知情不同意，是指患者、患者家屬或其他法定代理人，在 充分知情的情況下不同意醫(yī)方對疾病的診斷措施、 診斷或提出的

18、治療 方案，拒絕配合治療或拒絕履行簽字同意等手續(xù)的行為。 （二）知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括 診斷方法、治療方法、手術(shù)與否及手術(shù)方案、用藥選擇、費用的耗費 等方面的不同意。 （三）對患者或其家屬提出的各方面不同意見， 醫(yī)師在綜合分析 自身的意見和患者、家屬提出的意見后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，則應(yīng) 再次或多次向患者或患者家屬耐心說明， 并陳述利害關(guān)系，說服他們 同意醫(yī)師的意見。如患者仍堅持己見，則應(yīng)區(qū)分不同情況予以處置： 1. 如患者出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥 物，而對療效及患者康復(fù)沒有嚴(yán)重影響，醫(yī)師可考慮接受病方意見， 修改原有治療方案； 2. 患者出于提高診斷的準(zhǔn)確率和治療效果，提出種種補充或修 改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔(dān)費用，醫(yī)師可接受患者 的意見，修改原有方案，形成新的知情同意。 3. 患者從他處得知另有其他治療方法，且自認(rèn)為這種方法優(yōu)于 現(xiàn)時醫(yī)師向其提出的治療方案，不同意或懷疑醫(yī)師提出的診斷措施或 診斷結(jié)論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說明后仍不接受，可同意其選 擇，并