醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

1、十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4. 19. 1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要 求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4. 19. 1. 1依據(jù)醫(yī)院感染 管理辦法建立醫(yī)院感染 管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理丁作。C1. 有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副 高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2. 有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡 報(bào)。3. 科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4. 有上述組織的工作制度與職責(zé)。5. 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部 門與醫(yī)院感染

2、的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛符合“ C”，并1. 有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開 專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2. 對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。【A符合“ B”，并1. 院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。2. 無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。4. 19. 1. 2有相應(yīng)的規(guī)章制 度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與 控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù) 中。C1. 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2. 有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和

3、工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3. 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4. 全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“ C” ,并1. 職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感 染管理工作落實(shí)。2. 院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及 缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続符合“ B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。4. 19. 1. 3產(chǎn)房、母嬰室、 新生兒病房（室）的醫(yī)院 感染管理。C1. 符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）

4、的醫(yī)院 感 染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)要求。2. 產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)V： C3. 母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于6m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位， 占地而積不應(yīng)少于2m2。4. 新生兒病房(室)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 (NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理?！綛符合“ C” ,并1. 隔離待產(chǎn)室和隔離分娩室所有器械應(yīng)單獨(dú)使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消 毒。2. 對(duì)艾滋病病毒感染的孕產(chǎn)婦住院時(shí)應(yīng)有專用的醫(yī)療設(shè)備和清潔用具，使用過 的物品應(yīng)徹底消毒。3. 相關(guān)人員均知曉履要求。4. 職能部門與院感

5、管理部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続符合“,并 職能部門與院感管理部門對(duì)改進(jìn)效果有評(píng)價(jià)。4. 19.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4. 19. 2. 1有醫(yī)院感染管理 培訓(xùn)計(jì) 劃、培訓(xùn)大綱和培 訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。C1. 有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2. 有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考 核。Q上口 人 昌晉按止口 幻2 口匕士士臺(tái)匕【B符合“ C” ,并1. 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2. 鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)中?！続符介“曠，丿丫對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行

6、追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與 技能達(dá)到崗位要求。4. 19. 3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān) 控指標(biāo) 管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4. 19. 3. 1醫(yī)院感染專職人 員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要 求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。C1. 醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2. 有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān) 測規(guī)范要求。3. 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4. 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并 有記錄。5. 醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型?！綛】符

7、合“ C” ,并1. 有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提 出預(yù)防及改進(jìn)措施。2. 職能部門對(duì)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì) 存在的問題進(jìn)行督促整改。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的1.監(jiān)測。對(duì)下呼吸道、手 術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組等主要部位感染 有具體預(yù)防控制措施并實(shí) 施。（）4. 19. 3. 3有醫(yī)院感染暴發(fā) 報(bào)告流程與處置預(yù)案。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%o4. 19. 4. 1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī) 范，實(shí)施依從

8、性監(jiān)管。1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。 【A符合“ B” ,并信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及 控 制決策提供支持作用，并取得效果。4. 19. 3.2有重點(diǎn)壞節(jié)、 【C】有針對(duì)重點(diǎn)壞節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2. 有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控 制措施。3. 手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 （VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù) 據(jù)來源追蹤）。5

9、. 有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織【B符合“ C” ,并1. 科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2. 職能部門對(duì)科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并 提 出整改建議?！続符合“ B”，并1. 對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2. 醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨 床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。C1. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2. 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感 染的信息。3.4.5.1. 根據(jù)醫(yī)院

10、感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2. 有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制?！続符合“ B”，并1. 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2. 有對(duì)存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。419.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)?！綜】2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)100%o【B符合“ C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措 施?！続符合“，并醫(yī)務(wù)人員手

11、衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率295%o4. 19. 5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4. 19. 5. 1有多重耐藥菌醫(yī) 院感染控制管理規(guī)范與程 序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。C1. 針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工 作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2. 有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操 作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3. 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理 使用。4. 有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRS） A或耐萬古霉素腸球菌（

12、VRE）的 控制措施?！綛符合“ C” ,并1. 有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反 饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2. 有職能部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng) 改進(jìn)措施。A符合“ B”，并1. 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2. 醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐 藥模式以及同源性分析的需求。4. 19. 5. 2有多部門共同參與的多重 耐藥菌管理合作機(jī)制?！綜】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌 管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2 微生物室定期為

13、臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！綛符合“ C” ,并1. 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì) 多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2. 各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措亠J【A符合“ B”，并1. 多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2. 至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院 和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。4. 19. 5. 3有預(yù)防多重耐藥感染措【C】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染施培訓(xùn)

14、。措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛符合“ C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培 訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続符合“ B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有 效。4. 19. 6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4. 19. 6. 1有抗菌藥物合理 使用的管理組織，有管理 制度。C1. 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2. 有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3. 有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4. 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5. 相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落

15、實(shí)。【B符合“ C” ,并1. 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核 機(jī)制。2. 職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施 的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。A符合“ B”，并1. 有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2. 抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改 進(jìn)，效果明顯。4. 19. 6. 2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測 及預(yù)警 機(jī)制，各重點(diǎn)部門 應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感 染病原微生物名稱及耐藥 率。C1. 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2. 各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.

16、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4. 有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析?！綛符合“ C” ,并1. 有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2. 職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続符合“ B”，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。4. 19. 6. 3圍術(shù)期抗菌藥物 的預(yù)防性使用規(guī)范。C1. 有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2. 有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間 等）。3. 相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！綛符合“ C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.

17、 科室要對(duì)落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。3. 職能部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改?！続符合“ B”，并有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均 符合規(guī)定。4. 19. 7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技 術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作 符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與 防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4. 19.7. 1根據(jù)國家法規(guī)， 結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制 定全院和不同部門的消毒 與隔離制度。C1. 有全院和重點(diǎn)部門的

18、消毒與隔離工作制度。2. 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記 錄。3. 有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手 術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4. 為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)?！綛符合“ C” ,并1. 有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總 結(jié)，提出改進(jìn)措施。2. 職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改?！続符合“ B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用 品符合國家規(guī)定。4. 19. 7. 2有滿足消毒要求的合格

19、的 設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。C1. 有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2. 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可 追溯。3. 定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4. 定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測?！綛符合“ C”，并職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān) 管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！続符合“ B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效 評(píng)價(jià)，有記錄。4. 19. 7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中 心清洗 消毒及滅菌符合規(guī) 范與 標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗 消毒C1. 有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2. 有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3. 消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。及滅菌效果監(jiān)測的原始記 錄與報(bào)告?！綛符合“ C”，并1. 消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。2. 職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺