感染性疾病選用抗生素治療的原則課件

1、感染性疾病選用抗生素治療的原則1 感染性疾病選用抗生素治感染性疾病選用抗生素治 療的原則療的原則 龍啟才龍啟才 （中山大學藥學院臨床藥理研究所，廣州（中山大學藥學院臨床藥理研究所，廣州 510080） Tel:87331782 Email: 感染性疾病選用抗生素治療的原則2 解讀解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2005衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會聯(lián)合頒布了： 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 感染性疾病選用抗生素治療的原則3 1.抗菌藥物濫用抗菌藥物濫用 1. 無指征應(yīng)用抗菌藥物。 2. 抗菌藥物使用方式不當。 3. 過于依賴抗菌藥物, 外科預(yù)防用藥過多。 4. 抗

2、菌藥物應(yīng)用無的放矢。 5. 抗菌藥物選擇過分傾向于“廣譜、強效、 新型”。 感染性疾病選用抗生素治療的原則4 2.重視抗菌藥物應(yīng)用的指征 抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則強調(diào)： 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥 診斷為細菌性感染者或由真菌、結(jié)核分枝桿菌、 非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、 立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染 方為應(yīng)用抗菌藥的指征。 診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指 征。 要求：必須提高確診細菌及其它致病微生物所致 感染的能力，并能依據(jù)臨床表現(xiàn)、有關(guān)化驗等 輔助檢查結(jié)果及流行病學資料排除病毒性感染 的可能。 感染性疾病選用抗生素治療的原則5 3.對細菌

3、耐藥性的防治措施對細菌耐藥性的防治措施 根據(jù)細菌耐藥動態(tài)和發(fā)展趨勢，有計劃地將抗 菌藥物分批、分期交替使用。細菌耐藥性一旦 產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)固，在停用有關(guān)抗菌藥物 一段時期后敏感性又可逐漸恢復(fù) 在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，以防止耐 藥菌的交叉感染。病人致病菌屬耐藥者應(yīng)予以 隔離，以免醫(yī)院環(huán)境為耐藥菌所污染 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測，對常與病人接觸的醫(yī) 生、護士應(yīng)進行定期檢查帶菌情況，以排除醫(yī) 務(wù)人員作為耐藥菌的傳染源，散播醫(yī)院內(nèi)感染。 感染性疾病選用抗生素治療的原則6 盡早查明感染病原針對性用藥 根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物 藥敏試驗； 住院病人在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，

4、立即送細菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果； 門診病人根據(jù)病情需要開展藥敏工作。 危重：未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，根據(jù)發(fā)病 情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷 最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先 給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏 結(jié)果后，療效不佳要調(diào)整給藥方案。 感染性疾病選用抗生素治療的原則7 4.病原體未確定,先經(jīng)驗治療 嚴重感染的嚴重感染的“經(jīng)驗經(jīng)驗”治療治療 (1) 盡可能估計感染的部位，呼吸道？泌尿道？盡可能估計感染的部位，呼吸道？泌尿道？ 肝膽道？肝膽道？CNS？ (2) 感染部位存在細菌及其對藥物敏感度，注感染部位存在細菌及其對藥物敏感度，注 意流行病學意流行病

5、學 感染性疾病選用抗生素治療的原則8 病原體未確定,先經(jīng)驗治療 (3) 本地區(qū)或本單位前 12年該細菌對抗菌藥物敏 感情況的報告 (4) 嚴重感染、院內(nèi)感染考慮到混合感染（需氧與 厭氧菌、G+與G-桿菌、合并真菌感染） 受益群體： 非中性粒細胞減少的重癥感染患者，如 HAP，VAP，菌血癥，嚴重敗血癥(包括細 菌和真菌病原體)，重癥社區(qū)獲得性肺炎， 腦膜炎 感染性疾病選用抗生素治療的原則9 嚴重感染的嚴重感染的“經(jīng)驗經(jīng)驗”治療治療 起源不明的發(fā)熱 中、重度粒細胞減少和/或臨床病灶 b-內(nèi)酰胺類+氨基甙類 4872 h后評估 未找到致病菌 血液培養(yǎng)液中確認G+和 G-致病菌，根據(jù)致病菌 的敏感性

6、調(diào)整抗生素 無反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)有反應(yīng) 不再用氨基甙類 但用b-內(nèi)酰胺 類7天以上 不明原 因發(fā)熱 持續(xù)治療 7天以上 菌血癥繼 續(xù)存在或 有重復(fù)感染 初步改善，第5 天加萬古霉素 粒細胞數(shù)升 粒細胞數(shù) 穩(wěn)定但還降 繼續(xù)用抗生 素等粒細胞數(shù) 量恢復(fù)正常 沒有發(fā)現(xiàn) 臨床病灶 第7天用二性 霉素B ，繼續(xù) 用抗生素，檢 查有無局部感 染，有無藥物、 血液產(chǎn)物、出血 、血栓等非感染 性發(fā)熱 沒有發(fā)現(xiàn) 臨床病灶 粒細胞數(shù) 穩(wěn)定但還降 返回 感染性疾病選用抗生素治療的原則10 5.降階梯治療降階梯治療(de-escalation therapy , DET) 開始使用重火力高覆蓋面的抗生素可防開始使用重火

7、力高覆蓋面的抗生素可防 止患者病情迅速惡化，減低高死亡率止患者病情迅速惡化，減低高死亡率; 有效后根據(jù)細菌及藥敏報告有效后根據(jù)細菌及藥敏報告,針對性地換針對性地換 成窄譜抗生素成窄譜抗生素,以減少費用以減少費用,防止耐藥。防止耐藥。 感染性疾病選用抗生素治療的原則11 何時使用何時使用降階梯治療？降階梯治療？ 有嚴重感染的危重病患者，如：呼吸機有嚴重感染的危重病患者，如：呼吸機 相關(guān)性肺炎相關(guān)性肺炎 (VAP),醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎,血行血行 性感染重度社區(qū)獲得性肺炎性感染重度社區(qū)獲得性肺炎,腦膜炎腦膜炎. DET與傳統(tǒng)的升階梯治療與傳統(tǒng)的升階梯治療(由一代升到四由一代升到四 代頭孢或

8、亞胺培南代頭孢或亞胺培南) 相反。核心是對危重相反。核心是對危重 感染病人感染病人,強調(diào)在最好的治療時機和獲取強調(diào)在最好的治療時機和獲取 最好的治療效果。最好的治療效果。 感染性疾病選用抗生素治療的原則12 降階梯治療的結(jié)局降階梯治療的結(jié)局 一個被產(chǎn)ESBLs 的大腸桿菌感染的敗血 癥患者,如果起始治療首選頭孢他啶,治療 無效后再選亞胺培南(泰能),病人很可能 發(fā)展到多臟器衰竭。如反過來用藥，可 能得到較佳療效。 感染性疾病選用抗生素治療的原則13 6.抗感染治療過程中抗生素的經(jīng)驗性抗感染治療過程中抗生素的經(jīng)驗性 調(diào)整與目標性治療調(diào)整與目標性治療（不屈不撓找病菌不屈不撓找病菌, ,不厭其煩找病

9、不厭其煩找病 灶）灶） 初始治療不好初始治療不好, ,細菌培養(yǎng)及藥敏試驗不到位或細菌培養(yǎng)及藥敏試驗不到位或 陰性。醫(yī)生須根據(jù)自己的經(jīng)驗做第二次陰性。醫(yī)生須根據(jù)自己的經(jīng)驗做第二次, ,乃至乃至 第三次抗生素選擇。而目標性治療是根據(jù)致病第三次抗生素選擇。而目標性治療是根據(jù)致病 菌及藥敏試驗的結(jié)果菌及藥敏試驗的結(jié)果, ,做針對性抗生素選擇。做針對性抗生素選擇。 一個強大、先進的臨床細菌研究室做后盾、定一個強大、先進的臨床細菌研究室做后盾、定 期的細菌流行病學和耐藥監(jiān)測很有必要。期的細菌流行病學和耐藥監(jiān)測很有必要。 成功的抗感染治療的兩個標準成功的抗感染治療的兩個標準: : (1)(1)初始的經(jīng)驗治療

10、得當初始的經(jīng)驗治療得當, ,有充分的覆蓋性有充分的覆蓋性; ; (2)(2)目的性調(diào)整治療得法目的性調(diào)整治療得法, ,有充足的依據(jù)。有充足的依據(jù)。 感染性疾病選用抗生素治療的原則14 7.根據(jù)血、痰、膿液等培養(yǎng)中細菌學根據(jù)血、痰、膿液等培養(yǎng)中細菌學 及其藥敏結(jié)果選藥的可能結(jié)果及其藥敏結(jié)果選藥的可能結(jié)果 細菌對所用的抗菌藥物敏感，治療成功的可能細菌對所用的抗菌藥物敏感，治療成功的可能 較大，但不保證成功較大，但不保證成功 病灶病灶:腹、肺、皮膚感染，成功機會大腦、肝腹、肺、皮膚感染，成功機會大腦、肝 成感染，成功機會小成感染，成功機會小 藥物、劑量與免疫力和膿液藥物、劑量與免疫力和膿液 頭孢在頭

11、孢在WBC數(shù)低時，效果不好。劑量大、免數(shù)低時，效果不好。劑量大、免 疫力好會成功；疫力好會成功； 老年、小兒效果不好；老年、小兒效果不好； 膿液存在效果不好膿液存在效果不好 感染性疾病選用抗生素治療的原則15 8.按照藥物的抗菌作用特點及 其體內(nèi)過程特點選擇用藥 藥效學(抗菌譜和抗菌活性) 人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排 出過程) 藥物的藥動學特點及其安全性成為重要 的衡量指標，應(yīng)力求選在感染部位藥物 濃度達到有效抗菌水平，對患者又最為 安全的品種。 感染性疾病選用抗生素治療的原則16 根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度 (1)藥物口服吸收情況藥物口服吸收情況 口服

12、吸收好：氟喹諾酮類、磺胺類、林克霉口服吸收好：氟喹諾酮類、磺胺類、林克霉 素、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢素、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢 克洛、頭孢布烯、多西環(huán)霉素、米諾環(huán)素等；克洛、頭孢布烯、多西環(huán)霉素、米諾環(huán)素等； 口服吸收不完全：如青霉素口服吸收不完全：如青霉素V、氨芐西林、氨芐西林、 頭孢呋辛酯、頭孢克肟、紅霉素、克林霉素頭孢呋辛酯、頭孢克肟、紅霉素、克林霉素 及四環(huán)素；及四環(huán)素； 口服難吸收：氨基糖苷類、多粘菌素類、多口服難吸收：氨基糖苷類、多粘菌素類、多 烯類抗生素烯類抗生素 感染性疾病選用抗生素治療的原則17 根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度

13、 (2)藥物在體內(nèi)的分布藥物在體內(nèi)的分布 腦脊液分布高：氯霉素、氨芐西林、磺胺類腦脊液分布高：氯霉素、氨芐西林、磺胺類 (如磺胺嘧啶如磺胺嘧啶)及第三代頭孢菌等。結(jié)核性腦膜及第三代頭孢菌等。結(jié)核性腦膜 炎，用利福平及異煙肼口服，腦脊液也可達治炎，用利福平及異煙肼口服，腦脊液也可達治 療濃度療濃度 漿膜腔及關(guān)節(jié)腔的濃度：全身用藥大部分藥物漿膜腔及關(guān)節(jié)腔的濃度：全身用藥大部分藥物 可達血藥濃度可達血藥濃度50%以上，故除包裹性積液或腔以上，故除包裹性積液或腔 液稠厚者外，不必局部給藥液稠厚者外，不必局部給藥 骨及濃度較高：大環(huán)內(nèi)酯、可林霉素類及氟喹骨及濃度較高：大環(huán)內(nèi)酯、可林霉素類及氟喹 諾酮類藥

14、物；諾酮類藥物； 前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、 哌拉西林、一、二、三代頭孢菌素及氟喹諾酮哌拉西林、一、二、三代頭孢菌素及氟喹諾酮 感染性疾病選用抗生素治療的原則18 根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度 （3）藥物的排泄）藥物的排泄 膽道汁濃度高：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)膽道汁濃度高：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán) 內(nèi)酯類、利福平、林可霉素及氟喹諾酮類的膽內(nèi)酯類、利福平、林可霉素及氟喹諾酮類的膽 汁濃度均較血濃度高，其中氨芐西林、頭孢哌汁濃度均較血濃度高，其中氨芐西林、頭孢哌 酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類在酮、利福

15、平、紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類在 膽汗的濃度可達血藥濃度的數(shù)倍至數(shù)十倍，適膽汗的濃度可達血藥濃度的數(shù)倍至數(shù)十倍，適 用于膽道感染。用于膽道感染。 尿原型物濃度高：氨基糖苷類、多粘菌素類、尿原型物濃度高：氨基糖苷類、多粘菌素類、 磺胺類、四環(huán)素類及大部分青霉素類、頭孢菌磺胺類、四環(huán)素類及大部分青霉素類、頭孢菌 素類等，泌尿道感染時常選用。素類等，泌尿道感染時常選用。 感染性疾病選用抗生素治療的原則19 9. 根據(jù)病情、病原菌種類及抗菌藥 物特點制訂抗菌藥物治療方案 給藥品種； 給藥劑量；重癥感染，劑量宜較大（治 療劑量范圍高限）；單純性下尿路感染 時，多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度， 則可用小劑

16、量（治療劑量范圍低限）； 給藥途徑 感染性疾病選用抗生素治療的原則20 10根據(jù)年齡選藥根據(jù)年齡選藥 老人有效腎單位明顯減少，用主要經(jīng)腎排泄的青、老人有效腎單位明顯減少，用主要經(jīng)腎排泄的青、 頭孢類時需減少劑量，高劑量可導(dǎo)致頭孢類時需減少劑量，高劑量可導(dǎo)致CNS毒性；毒性； 老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點：老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點： 選用殺菌劑：選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類磷霉素磷霉素 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素 感染性疾病選用抗生素治療的原則21 新生兒新生兒

17、新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點：新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點： 首選首選-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）；內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）； 盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類、盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類、 萬古霉素；萬古霉素； 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類；禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類； 不宜肌注給藥；不宜肌注給藥； 新生兒血腦屏障尚未完善，非鞘內(nèi)注射氨基甙新生兒血腦屏障尚未完善，非鞘內(nèi)注射氨基甙 類仍能達到治療細菌性腦膜炎的效果；類仍能達到治療細菌性腦膜炎的效果； 感染性疾病選用抗生素治療的原則22 抗生素致失聰?shù)木婵股刂率數(shù)木?我國每年約我國每年約3萬名兒童因不合理萬名兒童因不合

18、理 使用耳毒性藥物致聾，其中使用耳毒性藥物致聾，其中95 以上可能由于應(yīng)用氨基糖苷類藥以上可能由于應(yīng)用氨基糖苷類藥 物所致（基因異常）物所致（基因異常）！ 感染性疾病選用抗生素治療的原則23 11.根據(jù)肝、腎功能狀態(tài)選藥根據(jù)肝、腎功能狀態(tài)選藥 損肝藥：紅霉素酯化物，四環(huán)素類，氯損肝藥：紅霉素酯化物，四環(huán)素類，氯 霉素，利福平，二性霉素霉素，利福平，二性霉素B，酮康唑，咪，酮康唑，咪 康唑，特比萘芬，磺胺。康唑，特比萘芬，磺胺。肝病時避免應(yīng)肝病時避免應(yīng) 用。用。 感染性疾病選用抗生素治療的原則24 肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 不需調(diào)整劑量的藥物不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他

19、啶磷霉素萬古霉素 需減量應(yīng)用的藥物需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 應(yīng)避免使用的藥物應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑 感染性疾病選用抗生素治療的原則25 腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 不需調(diào)整劑量：不需調(diào)整劑量： 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙 肼利福平強力霉素 應(yīng)減少劑量或延長給藥間期：應(yīng)減少劑量或延長給藥間期： 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁 醇-內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷 類林可霉素 不宜使用不宜使用：四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶 感染性疾病選用抗生素治療的原則26 12.妊娠選藥 抗菌藥機 理 早期 TMP，乙胺嘧啶 抑制葉酸代謝，可

20、能致畸 甲硝唑動物有致畸 利福平小鼠有致畸 晚期 磺胺與膽紅素競爭結(jié)合位點，新生 兒黃疸 氯霉素灰嬰綜合征 妊娠用藥早期及后期免用的抗菌藥 感染性疾病選用抗生素治療的原則27 妊娠全程免用的抗菌藥 抗菌藥機 理 四環(huán)素骨，齒發(fā)育問題，肝毒性 氨基苷類損腎，耳 喹諾酮類關(guān)節(jié)損害 萬古霉素耳、腎毒 INH透過胎盤，干擾B6代謝，損害CNS 磺胺+TMP新生兒黃疽，致畸 碘苷，阿糖腺苷 致畸 呋喃類溶血 紅霉素酯化劑肝毒性 感染性疾病選用抗生素治療的原則28 妊娠全程可用的抗菌藥妊娠全程可用的抗菌藥 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類（大環(huán)內(nèi)酯類（酯化劑除外） 林可霉素林可霉素 磷霉素磷霉素 安曲南安曲

21、南 感染性疾病選用抗生素治療的原則29 13.根據(jù)抗菌藥的時間依賴根據(jù)抗菌藥的時間依賴 與濃度性依賴選藥與濃度性依賴選藥 抗生素的后效應(yīng)（post-antibiotic effect,PAE）: 指細菌接觸抗生素一定時間，當抗生素 消除后，細菌的生長仍受到一定時間抑 制的現(xiàn)象。 感染性疾病選用抗生素治療的原則30 濃度性依賴型抗菌藥的特點濃度性依賴型抗菌藥的特點(1) 抑菌活性隨藥濃度升高而增強，血藥濃 度MIC 8-10倍時抑菌活性最強，MIC時，增加藥物濃度 并不能有效地增強藥物的抗菌活性。由此提出 “持效時間，” 即超過MIC時間這類概念。 當濃度低于MIC時無抑菌作用; 僅有一定的PA

22、E（碳青霉烯類，萬古霉素，林 可霉素及大環(huán)脂類）或沒有PAE(青霉素類，頭 孢菌素類，及氨曲南) 的藥物臨床藥效的關(guān)鍵 是延長并維持有效濃度( MIC的濃度）時間。 感染性疾病選用抗生素治療的原則34 時間依耐性抗菌素的特點時間依耐性抗菌素的特點(1) 代表藥：-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)脂類，甲 氧芐啶/磺胺甲惡唑。 感染性疾病選用抗生素治療的原則35 時間依賴型抗菌藥的應(yīng)用時間依賴型抗菌藥的應(yīng)用 頭孢曲松，頭孢地嗪的T1/27h，Bid給藥MIC 的時間可持續(xù)12h以上，故24h內(nèi)給藥1-2次; 頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻污（T1/21-2h） 一般應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次; 碳青霉烯類(如泰能)雖然T

23、1/2只有1h，但此藥有 一定的PAE，所以主張24小時內(nèi)給藥3次; 青霉素類及一些頭孢菌素類T1/2MIC的時間不到 50%，因此每天應(yīng)用藥4次。 感染性疾病選用抗生素治療的原則36 14.局部應(yīng)用適應(yīng)癥 指導(dǎo)原則規(guī)定，只限全身給藥后在感染部位 難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助 治療: CNS感染鞘內(nèi)給藥； 包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注射； 眼科感染的局部用藥； 皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染(避免 將供全身應(yīng)用的品種作局部用藥); 青霉素類、頭孢菌素類等易過敏不可局部應(yīng)用。 氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 感染性疾病選用抗生素治療的原則37 15.療程 指導(dǎo)原則規(guī)定，用至體溫正

24、常、癥 狀消退后72-96h。但在敗血癥、感染性 心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯 菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁 桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長 的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 感染性疾病選用抗生素治療的原則38 16.抗菌藥的序貫治療抗菌藥的序貫治療 定義：感染性疾病用了一段時間的抗菌藥定義：感染性疾病用了一段時間的抗菌藥 胃腸外給藥治療癥狀改善后，選用胃腸外給藥治療癥狀改善后，選用生物生物 利用度利用度接近、接近、t1/2較長的口服抗菌藥，代較長的口服抗菌藥，代 替胃腸外給藥方式繼續(xù)進行治療替胃腸外給藥方式繼續(xù)進行治療 感染性疾病選用抗生素治療的原則39 17.序貫療法的范例

25、序貫療法的范例 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 頭孢唑肟鈉頭孢唑肟鈉1.0 g，iv，q 12 h，或，或 頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉(菌必治菌必治)1 g, iv，q 24 h 退熱、咳嗽、呼吸好轉(zhuǎn)、退熱、咳嗽、呼吸好轉(zhuǎn)、WBC、胃腸功、胃腸功 能恢復(fù)能恢復(fù) 停停iv，po頭孢克肟頭孢克肟 400 mg，q24 h 住院住院6 d4 d 感染性疾病選用抗生素治療的原則40 下呼吸道感染：成本下呼吸道感染：成本-效果效果 iv凱福隆- po先力騰 68例 iv 凱福隆 73例 P值 痊愈率42.6%38.4%0.1 顯效率91.1%89.1%0.1 住院費用9194元12179元0.01 平均西藥費5

26、789元8183元0.01 感染性疾病選用抗生素治療的原則41 18.抗菌藥物預(yù)防的合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防的合理應(yīng)用 指導(dǎo)原則列出更具體的指征 ： 內(nèi)科、兒科，預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵 體內(nèi)引起的感染，預(yù)防在一段時間內(nèi) 發(fā)生的 感染。 在傳染病流行期，應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防霍 亂、鼠疫，或流腦等，A組溶血性鏈球菌感染 所致的風濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿菌與腸球菌所致的 孕婦菌尿癥等。 不宜預(yù)防應(yīng)用：病毒感染昏迷、休克、心衰、 腫瘤、用激素等 感染性疾病選用抗生素治療的原則42 外科預(yù)防用抗菌藥的要求 指導(dǎo)原則對外科預(yù)防用藥的要求很明確： 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手 術(shù)后手術(shù)部位感染及

27、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感 染； 清潔手術(shù)因手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗 菌藥物，僅對某些特定情況才考慮預(yù)防用藥， 包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機會多； 重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免疫缺陷 者等高危人群施行手術(shù)。 感染性疾病選用抗生素治療的原則43 預(yù)防用藥的劑量及時間預(yù)防用藥的劑量及時間 劑量：一般患者用中劑量，重癥患者用規(guī)定劑量：一般患者用中劑量，重癥患者用規(guī)定 范圍的最大劑量。范圍的最大劑量。 用法：術(shù)前用法：術(shù)前30-60min靜注，手術(shù)超過靜注，手術(shù)超過3 h者，者， 術(shù)中應(yīng)給予第術(shù)中應(yīng)給予第2次劑量，多次用藥間隔時間次劑量，多次用藥間隔時間 依藥物消除半衰期而定，療程依藥物消除

28、半衰期而定，療程1-3d。 感染性疾病選用抗生素治療的原則44 19.抗菌藥聯(lián)合用藥問題抗菌藥聯(lián)合用藥問題 第二種藥物是否有助于覆蓋耐藥微生物？ 加用第二種藥物是否有助于防止耐藥的發(fā)生？ 聯(lián)合用藥治療已知病原體是否會提高臨床療效？ 感染性疾病選用抗生素治療的原則45 抗菌藥聯(lián)合用藥問題抗菌藥聯(lián)合用藥問題 u目的：擴大抗菌譜，增強抗菌力，減少目的：擴大抗菌譜，增強抗菌力，減少 耐藥性耐藥性 u聯(lián)合用藥的指征聯(lián)合用藥的指征 病情需要長期用藥：病情需要長期用藥：TB，綠膿桿菌，慢性骨髓炎；，綠膿桿菌，慢性骨髓炎； 一種藥效果不好，二藥合用產(chǎn)生協(xié)同；作用機制一種藥效果不好，二藥合用產(chǎn)生協(xié)同；作用機制 要求；要求； 感染性疾病選用抗生素治療的原則46 聯(lián)合用藥的指征聯(lián)合用藥的指征 混合感染，敗血癥；病因未明，時間上不 能等； 免疫功能低下，多形核白細胞功能不足 (吞噬功能不良綜合征)，葡萄球菌感染時；