支架內(nèi)血栓課件

1、支架內(nèi)血栓1 支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) 重視重視 支架內(nèi)血栓2 病例介紹病例介紹 宋某，女，宋某，女，6666歲，歲，1212天前，患者活動(dòng)中出天前，患者活動(dòng)中出 現(xiàn)胸骨后悶痛、出汗，持續(xù)數(shù)小時(shí)緩解，現(xiàn)胸骨后悶痛、出汗，持續(xù)數(shù)小時(shí)緩解，1212天天 來(lái)胸骨后悶痛間斷發(fā)作來(lái)胸骨后悶痛間斷發(fā)作 心電圖心電圖:I:I、AVLAVL、VI-V4 TVI-V4 T波倒置波倒置 心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度異常心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度異常 冠脈造影：冠脈造影：LADLAD、LAXLAX雙支血管近中段有長(zhǎng)短狹窄雙支血管近中段有長(zhǎng)短狹窄 支架內(nèi)血栓3 LAX LAD 支架內(nèi)

2、血栓4 冠脈造影冠脈造影 支架內(nèi)血栓5 冠脈造影冠脈造影 支架內(nèi)血栓6 冠脈造影冠脈造影 支架內(nèi)血栓7 依據(jù)病史、心電圖改變、造影及依據(jù)病史、心電圖改變、造影及IVUSIVUS結(jié)果，結(jié)果， 行急診行急診PCIPCI術(shù)，同時(shí)干預(yù)雙支血管。術(shù)，同時(shí)干預(yù)雙支血管。 術(shù)后術(shù)后1 1天，護(hù)士進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者天，護(hù)士進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者 突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，大汗淋漓，立即告知值班突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，大汗淋漓，立即告知值班 醫(yī)生，給予硝酸甘油應(yīng)用不緩解，心電圖醫(yī)生，給予硝酸甘油應(yīng)用不緩解，心電圖示示V1- V5 ST段抬高約段抬高約0.10.3mV ，懷疑急性支架內(nèi)血，懷疑急性支架內(nèi)血 栓，再次

3、急診栓，再次急診PCIPCI術(shù)。術(shù)。 支架內(nèi)血栓8 PCIPCI 支架內(nèi)血栓9 PCIPCI 支架內(nèi)血栓10 PCIPCI 支架內(nèi)血栓11 PCIPCI 支架內(nèi)血栓12 PCIPCI 支架內(nèi)血栓13 PCIPCI 支架內(nèi)血栓14 考慮考慮急性支架內(nèi)血栓急性支架內(nèi)血栓，復(fù)查，復(fù)查SCASCA 支架內(nèi)血栓15 l 造影證實(shí)：造影證實(shí)：LADLAD支架支架 內(nèi)血栓形成，內(nèi)血栓形成，LCXLCX支架支架 內(nèi)無(wú)血栓影，血流通內(nèi)無(wú)血栓影，血流通 暢。暢。 支架內(nèi)血栓16 再次再次PCIPCI 支架內(nèi)血栓17 PTCAPTCA及冠脈內(nèi)替羅非班應(yīng)用后造影及冠脈內(nèi)替羅非班應(yīng)用后造影 支架內(nèi)血栓18 內(nèi)容內(nèi)容 支

4、架內(nèi)血栓的支架內(nèi)血栓的定義定義 支架內(nèi)血栓的臨床表現(xiàn)支架內(nèi)血栓的臨床表現(xiàn) 支架內(nèi)血栓形成的處理支架內(nèi)血栓形成的處理 支架內(nèi)血栓的支架內(nèi)血栓的影響因素影響因素 如何早期如何早期發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓？支架內(nèi)血栓？ 如何如何預(yù)防預(yù)防支架內(nèi)血栓？支架內(nèi)血栓？ 支架內(nèi)血栓19 指經(jīng)皮冠脈介入（指經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療術(shù)后，由于各種）治療術(shù)后，由于各種 因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠 狀動(dòng)脈管腔完全性或不完全性阻塞，表現(xiàn)為心臟狀動(dòng)脈管腔完全性或不完全性阻塞，表現(xiàn)為心臟 性猝死、急性心肌梗死發(fā)作或者不穩(wěn)定心絞痛等性猝死、急性心肌梗死發(fā)作或者不穩(wěn)定心絞痛

5、等 一系列并發(fā)癥。它是一系列并發(fā)癥。它是PCIPCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 。研究表明，支架內(nèi)血栓形成的患者預(yù)后不良，。研究表明，支架內(nèi)血栓形成的患者預(yù)后不良， 其再次住院率及病死率明顯升高。其再次住院率及病死率明顯升高。 支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成- -定義定義 支架內(nèi)血栓20 支架內(nèi)血栓的分期支架內(nèi)血栓的分期 1 month1 year 急性急性 1天天 1個(gè)月個(gè)月1天天 - 1個(gè)月個(gè)月 早期血栓早期血栓 1 個(gè)月個(gè)月 晚晚期血栓晚晚期血栓 1年年 發(fā)生率發(fā)生率 15.8% 發(fā)生率發(fā)生率 0.6% 發(fā)生率發(fā)生率 0.5-18% 支架內(nèi)血栓可發(fā)生于術(shù)后任何時(shí)間！ 支架

6、內(nèi)血栓21 明確的明確的 DefiniteDefinite 很可能的很可能的 ProbableProbable 可能的可能的 PossiblePossible u癥狀癥狀 uECGECG u標(biāo)志物標(biāo)志物 PCIPCI術(shù)后術(shù)后3030天不明原因死亡天不明原因死亡 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 猝死猝死 l冠脈造冠脈造 l尸檢尸檢 未經(jīng)冠脈造影未經(jīng)冠脈造影 未經(jīng)尸檢未經(jīng)尸檢 支架內(nèi)血栓的分類支架內(nèi)血栓的分類 支架內(nèi)血栓22 支架內(nèi)血栓的臨床表現(xiàn)支架內(nèi)血栓的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)同急性閉塞，可從無(wú)癥狀至心表現(xiàn)同急性閉塞，可從無(wú)癥狀至心 臟性猝死，大多數(shù)表現(xiàn)為臟性猝死，大多數(shù)表現(xiàn)為STST段抬高或不段抬

7、高或不 抬高型心肌梗死；非閉塞性者可為不穩(wěn)抬高型心肌梗死；非閉塞性者可為不穩(wěn) 定心絞痛。定心絞痛。 支架內(nèi)血栓23 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -先兆先兆 發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸 、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀； 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí) 間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯；間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯； 心電圖示：心電圖示：STST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T T 波倒置或增高，不穩(wěn)定心絞痛的特征。波倒置或增高，不穩(wěn)定心絞痛的特征。

8、 支架內(nèi)血栓24 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 疼痛疼痛：最早、最突出伴瀕死感最早、最突出伴瀕死感 全身癥狀：全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉加快發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉加快 胃腸道癥狀胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹、腸脹氣惡心、嘔吐、上腹脹、腸脹氣 心律失常：心律失常：以室性心律失常最多（前壁）；室顫是以室性心律失常最多（前壁）；室顫是AMIAMI 早期的主要死因早期的主要死因 低血壓和休克：低血壓和休克：心源性休克心源性休克 心力衰竭：心力衰竭：以左心衰為主，右室心梗時(shí)出現(xiàn)右心衰以左心衰為主，右室心梗時(shí)出現(xiàn)右心衰 支架內(nèi)血栓25 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征 心率增快

9、或減慢心率增快或減慢 心律不齊心律不齊 心尖部第一心音減弱，第三、第四心音心尖部第一心音減弱，第三、第四心音 奔馬律奔馬律 心包摩擦音心包摩擦音 心前區(qū)收縮期雜音心前區(qū)收縮期雜音 血壓下降血壓下降 支架內(nèi)血栓26 支架內(nèi)血栓形成的處理支架內(nèi)血栓形成的處理 冠脈造影：即刻進(jìn)入導(dǎo)管室，將導(dǎo)引鋼絲通過(guò)血栓病變，冠脈造影：即刻進(jìn)入導(dǎo)管室，將導(dǎo)引鋼絲通過(guò)血栓病變， 爭(zhēng)取恢復(fù)血流。爭(zhēng)取恢復(fù)血流。 多體位投照排除夾層，如果經(jīng)造影確認(rèn)血栓可能與支架近多體位投照排除夾層，如果經(jīng)造影確認(rèn)血栓可能與支架近 或遠(yuǎn)端內(nèi)膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次置入或遠(yuǎn)端內(nèi)膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次置入 支架。支

10、架。 如果條件允許可應(yīng)用血小板如果條件允許可應(yīng)用血小板GPb/a受體拮抗劑。受體拮抗劑。 加強(qiáng)抗凝。加強(qiáng)抗凝。 支架內(nèi)血栓27 支架內(nèi)血栓形成的處理支架內(nèi)血栓形成的處理 血栓抽吸術(shù)：較大血栓，可考慮應(yīng)用遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置吸血栓抽吸術(shù)：較大血栓，可考慮應(yīng)用遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置吸 栓導(dǎo)管，抽吸出較大血栓。栓導(dǎo)管，抽吸出較大血栓。 溶栓治療：不具備再次進(jìn)入導(dǎo)管室條件且無(wú)溶栓禁忌癥者溶栓治療：不具備再次進(jìn)入導(dǎo)管室條件且無(wú)溶栓禁忌癥者 ，可以予以溶栓藥物。，可以予以溶栓藥物。 冠脈內(nèi)溶栓（選擇性，出血并發(fā)癥少）。冠脈內(nèi)溶栓（選擇性，出血并發(fā)癥少）。 再次再次PTCA：軟導(dǎo)絲，擴(kuò)張至殘余狹窄軟導(dǎo)絲，擴(kuò)張至殘余狹

11、窄2020，且無(wú)充盈缺，且無(wú)充盈缺 損。損。 CABG最后的選擇最后的選擇。 支架內(nèi)血栓28 支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成 病變特征病變特征 分叉病變 多支病變 支架內(nèi)再狹窄 操作技術(shù)操作技術(shù) 使用多個(gè)支架、長(zhǎng)支架 支架貼壁不良 支架重疊 Crush 技術(shù) 患者患者 糖尿病、高血脂癥、左室射血分?jǐn)?shù) 過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板治療 無(wú)法耐受抗血小板藥物 支架支架 血管內(nèi)皮化延遲 血管壁對(duì)支架涂層過(guò)敏或 產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng) 多聚體變性 支架材料與設(shè)計(jì) 支架內(nèi)血栓29 病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)- -分叉病變分叉病變 分叉病變側(cè) 枝的開(kāi)口處 往往是殘余 狹窄或貼壁 不良處！ 支架內(nèi)血栓30 接受介入治療患者常合并有糖

12、尿病、高血脂癥 、吸煙等易導(dǎo)致血栓形成的高危易患因素，使 血液處于高凝狀態(tài)； 術(shù)后液體入量不足、血液粘度增高。 左室射血分?jǐn)?shù)降低導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流不暢。 過(guò)早停用抗血小板藥物 患者因素患者因素 支架內(nèi)血栓31 過(guò)早停用抗血小板藥物是支架過(guò)早停用抗血小板藥物是支架 血栓最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子血栓最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 支架血栓發(fā)生率（支架血栓發(fā)生率（% %） 支架植入后隨訪9個(gè)月 總體支架血栓發(fā)生率=1.3%（P=0.09，N=2229） 過(guò)早停用抗血小板藥物 腎功能衰竭 分支病變 糖尿病 左室射血分?jǐn)?shù) Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130. DES植入

13、后支架血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 支架植入后隨訪支架植入后隨訪9個(gè)月個(gè)月 總體支架血栓發(fā)生率總體支架血栓發(fā)生率=1.3%=1.3%（P=0.09P=0.09，N=2229N=2229） 支架內(nèi)血栓32 用低或非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張，達(dá)到最大的支架擴(kuò)張用低或非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張，達(dá)到最大的支架擴(kuò)張 是否可以扮演減少支架內(nèi)血栓內(nèi)形成的角色是否可以扮演減少支架內(nèi)血栓內(nèi)形成的角色 ? ? Cheneau, et al. Circulation 2003;108;43-47 在這個(gè)研究顯示在這個(gè)研究顯示(N=7484) , 78%(N=7484) , 78%的支架的支架 亞急性血栓與支架的貼壁不全或不完亞急性血栓與支

14、架的貼壁不全或不完 全擴(kuò)張有關(guān)全擴(kuò)張有關(guān) ! ! 支架因素支架因素貼壁不良貼壁不良 支架內(nèi)血栓33 支架因素支架因素支架的結(jié)構(gòu)支架的結(jié)構(gòu) 支架內(nèi)血栓34 支架內(nèi)血栓35 1 23 支架因素支架因素-DES影響內(nèi)皮愈合影響內(nèi)皮愈合 女性，71歲，成功藥物支架植入術(shù)后16個(gè)月死于腦卒中 圖1 SES表面內(nèi)皮化80%, 箭頭所指為支架遠(yuǎn)端未被內(nèi) 皮覆蓋 圖2 SES表面內(nèi)皮細(xì)胞呈鋪 路石樣 圖3 內(nèi)皮細(xì)胞間連接不良, 箭頭所指為血小板聚集 Circulation. 2003;107:1340-1341 支架內(nèi)血栓36 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 CKMBCKMB TNITNI 觀察癥狀：觀察癥狀： 胸痛、

15、猝死胸痛、猝死 暈厥暈厥 消化道不適消化道不適 不明原因血流不明原因血流 動(dòng)力學(xué)異常動(dòng)力學(xué)異常 心電圖監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變 如何早期發(fā)現(xiàn)？如何早期發(fā)現(xiàn)？- -預(yù)見(jiàn)性護(hù)理預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 支架內(nèi)血栓37 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀察預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀察 嚴(yán)密觀察癥狀或主訴嚴(yán)密觀察癥狀或主訴 經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶、心悸等不適；經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶、心悸等不適； 若患者出現(xiàn)胸痛或其它不適時(shí)均應(yīng)立即查心電圖、抽急查若患者出現(xiàn)胸痛或其它不適時(shí)均應(yīng)立即查心電圖、抽急查 血心肌酶等血心肌酶等。 支架內(nèi)血栓38 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀察預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀察 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的動(dòng)態(tài)變化，注

16、意有無(wú)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的動(dòng)態(tài)變化，注意有無(wú)STST段的壓低或抬高段的壓低或抬高 ，以便隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程度。，以便隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程度。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、血壓下降等患者應(yīng)適對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、血壓下降等患者應(yīng)適 當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。 支架內(nèi)血栓39 抗凝藥物的護(hù)理抗凝藥物的護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素皮下注射、替羅非班藥物靜遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素皮下注射、替羅非班藥物靜 脈泵入脈泵入 告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持口服硫酸氯吡格雷等抗凝藥物告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持口服硫酸氯吡格雷等抗凝藥物 住院期間做到住院期間做到“發(fā)藥到人、送藥到手、服藥到口發(fā)藥到人、送藥到手、服

17、藥到口” 注意：注意：PTPT指標(biāo)、出血傾向。指標(biāo)、出血傾向。 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 支架內(nèi)血栓40 其他護(hù)理其他護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 判斷及時(shí)、準(zhǔn)確判斷及時(shí)、準(zhǔn)確 術(shù)后準(zhǔn)確了解患者病變部位及支架植入情況術(shù)后準(zhǔn)確了解患者病變部位及支架植入情況 對(duì)于發(fā)生的支架內(nèi)血栓形成或高度懷疑支架內(nèi)血栓形成對(duì)于發(fā)生的支架內(nèi)血栓形成或高度懷疑支架內(nèi)血栓形成 的患者，應(yīng)積極、迅速的配合醫(yī)師行冠脈造影及再次的患者，應(yīng)積極、迅速的配合醫(yī)師行冠脈造影及再次PCIPCI 、有效開(kāi)通冠狀動(dòng)脈、有效開(kāi)通冠狀動(dòng)脈 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 支架內(nèi)血栓41 對(duì)復(fù)雜病變進(jìn)行充分的預(yù)擴(kuò)張對(duì)復(fù)雜病變進(jìn)行充分的預(yù)擴(kuò)張 支架的大小應(yīng)與參照血

18、管的直徑盡量接近支架的大小應(yīng)與參照血管的直徑盡量接近 支架的釋放應(yīng)使其完全貼壁，可用非順應(yīng)性或低順應(yīng)球囊支架的釋放應(yīng)使其完全貼壁，可用非順應(yīng)性或低順應(yīng)球囊 后擴(kuò)張，對(duì)復(fù)雜的病變尤其需要后擴(kuò)張，對(duì)復(fù)雜的病變尤其需要 對(duì)復(fù)雜的手術(shù)如前三叉或開(kāi)口病變需要推薦指導(dǎo)對(duì)復(fù)雜的手術(shù)如前三叉或開(kāi)口病變需要推薦指導(dǎo) 手術(shù)手術(shù) 支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防- -技術(shù)因素技術(shù)因素 支架內(nèi)血栓42 因經(jīng)濟(jì)或外科手術(shù)因經(jīng)濟(jì)或外科手術(shù)放棄置入放棄置入DESDES 加強(qiáng)健康教育，提高患者依從性，嚴(yán)格遵加強(qiáng)健康教育，提高患者依從性，嚴(yán)格遵 照醫(yī)囑口服雙聯(lián)抗血小板藥物。照醫(yī)囑口服雙聯(lián)抗血小板藥物。 對(duì)血栓形成高?；颊邞?yīng)延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板 治療時(shí)間。 支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防- -患者因素患者因素 支架內(nèi)血栓43 支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防- -雙聯(lián)抗血小板雙聯(lián)抗血小板 正確使用抗凝、抗血