治療管理課件

1、治療管理1 第五章 肺結(jié)核患者治療管理 中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 20082008年年1212月月 中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南培訓(xùn) 治療管理2 肺結(jié)核患者治療管理肺結(jié)核患者治療管理 對(duì)象對(duì)象 內(nèi)容內(nèi)容 分工分工 方式方式 隨訪查痰隨訪查痰 追蹤追蹤 激勵(lì)政策激勵(lì)政策 跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理 MDR-TBMDR-TB患者治療管理患者治療管理 TB/HIVTB/HIV患者治療管理患者治療管理 治療管理3 對(duì)象對(duì)象 活動(dòng)性肺結(jié)核患者活動(dòng)性肺結(jié)核患者 均為治療管理對(duì)象，均為治療管理對(duì)象， 涂陽(yáng)肺結(jié)核患者是涂陽(yáng)肺結(jié)核患者是 重點(diǎn)管理對(duì)象。重點(diǎn)管理

2、對(duì)象。 以涂陽(yáng)病人為管理的以涂陽(yáng)病人為管理的 主要對(duì)象主要對(duì)象 對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核病對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核病 人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面 視下服藥為主的全程視下服藥為主的全程 督導(dǎo)化療督導(dǎo)化療 治療管理4 內(nèi)容內(nèi)容 1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確保患者做到全療程規(guī)律服藥督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確保患者做到全療程規(guī)律服藥； 2 2、觀察患者用藥后有無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者及時(shí)采取措觀察患者用藥后有無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者及時(shí)采取措 施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。 3 3、督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌

3、變化情況，并做好記錄。 4 4、采取多種形式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康采取多種形式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康 教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。 5 5、保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。 治療管理5 治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）治療管理分工（縣區(qū)級(jí)） 1 1、執(zhí)行方案、執(zhí)行方案，提供藥品提供藥品； 2 2、健康教育健康教育； 3 3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議； 4 4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理； 5 5、定期

4、對(duì)基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視；、定期對(duì)基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視； 6 6、對(duì)治療效果進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。、對(duì)治療效果進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。 治療管理6 治療管理分工治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/ /社區(qū)中心社區(qū)中心級(jí)）級(jí)） 1、立即訪視并落實(shí)治療管理。同時(shí)要立即訪視并落實(shí)治療管理。同時(shí)要在在 “鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記登記； 2 2、全療程至少訪視、全療程至少訪視4 4次次/ /每例患者每例患者 治療管理7 治療管理分工（村治療管理分工（村/ /社區(qū)社區(qū)站站級(jí)）級(jí)） 1 1、督導(dǎo)患者服藥、督導(dǎo)患者服藥，填寫填寫“患者治療記錄卡患者治療記錄卡”； 2 2、

5、患者未按時(shí)服藥，及時(shí)補(bǔ)救；、患者未按時(shí)服藥，及時(shí)補(bǔ)救； 3 3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級(jí)、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級(jí) 醫(yī)生采取措施醫(yī)生采取措施 4 4、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本 5 5、督促患者完成治療后，、督促患者完成治療后， 將將“治療記錄卡治療記錄卡” 送縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存送縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存 6 6、選選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn)擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn) 治療管理8 治療管理方式及定義治療管理方式及定義 1 1、全程督導(dǎo)化療、全程督導(dǎo)化療: :治療的全過(guò)程均督導(dǎo)治療的全過(guò)程均督導(dǎo) 涂陽(yáng)患者涂陽(yáng)患者 含有空洞、粟粒的新涂陰患者含有空洞、粟粒的

6、新涂陰患者 2 2、強(qiáng)化期督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理 非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核非粟粒空洞的新涂陰肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎患者結(jié)核性胸膜炎患者 3 3、全程管理、全程管理：綜合措施：綜合措施 患者加強(qiáng)宣教患者加強(qiáng)宣教 定期門診取藥定期門診取藥 家庭訪視家庭訪視 復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢） 誤期（未復(fù)診或未取藥）追回誤期（未復(fù)診或未取藥）追回 治療管理9 督導(dǎo)治療管理員的選擇督導(dǎo)治療管理員的選擇 1 1、除、除醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員外，家庭成員、志愿者也可外，家庭成員、志愿者也可。 2 2、人員的選擇：、人員

7、的選擇： 家庭成員：結(jié)核患者的配偶、父母、子女及和患者一起家庭成員：結(jié)核患者的配偶、父母、子女及和患者一起 生活的其他家庭人員，年齡在生活的其他家庭人員，年齡在1515歲以上，具備小學(xué)及歲以上，具備小學(xué)及 以上文化程度以上文化程度； 志愿者：教師、學(xué)生、結(jié)核病治愈者及社會(huì)上的其他人志愿者：教師、學(xué)生、結(jié)核病治愈者及社會(huì)上的其他人 員等。年齡在員等。年齡在1818歲以上，具備初中及以上文化程度歲以上，具備初中及以上文化程度 3 3、家庭成員和志愿者、家庭成員和志愿者經(jīng)過(guò)村級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)后，經(jīng)過(guò)村級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)后，應(yīng)應(yīng)能夠能夠 督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫相關(guān)記錄。督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫相關(guān)記錄。

8、治療管理10 督導(dǎo)治療管理人員督導(dǎo)治療管理人員的的選擇選擇 原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo) 選擇其它人員督導(dǎo)的條件：選擇其它人員督導(dǎo)的條件： 患者居住地距離超過(guò)患者居住地距離超過(guò)1.51.5公里公里 村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)員村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)員 患者執(zhí)行不愿醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)患者執(zhí)行不愿醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo) 接受國(guó)家接受國(guó)家MDR-TBMDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務(wù)人員治療方案的患者必須由醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)行督導(dǎo)進(jìn)行督導(dǎo) 治療管理11 治療管理步驟治療管理步驟 1.1.化療前宣傳教育化療前宣傳教育 2.2.發(fā)放聯(lián)系卡發(fā)放聯(lián)系卡 3.3.簽定治療協(xié)議簽定治療協(xié)議 4.4.落實(shí)督導(dǎo)治療落實(shí)督導(dǎo)

9、治療 5.5.督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn) 6 6. .藥品保管藥品保管 7.7.督導(dǎo)服藥的實(shí)施督導(dǎo)服藥的實(shí)施 8.8.督導(dǎo)與訪視督導(dǎo)與訪視 治療管理12 發(fā)放聯(lián)系卡發(fā)放聯(lián)系卡 目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。 健康教育的內(nèi)容：健康教育的內(nèi)容： 原有的內(nèi)容：規(guī)律治療等；原有的內(nèi)容：規(guī)律治療等； 治療中離開的教育：治療中離開的教育：盡量盡量不要離開不要離開居住地，如必居住地，如必 須離開，須離開，提前通知提前通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生，以便離開負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生，以便離開 后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。 治療管理13 “聯(lián)系卡聯(lián)系卡”（封面）（封

10、面） 治療管理14 “聯(lián)系卡聯(lián)系卡”（內(nèi)頁(yè)（內(nèi)頁(yè)1 1） 患者姓名： 行政區(qū)劃代碼+登記號(hào)： 登記單位（結(jié)防機(jī)構(gòu)）： 登記單位地址： 聯(lián)系人： 電 話： 戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址： 電話： “聯(lián)系卡聯(lián)系卡”（內(nèi)頁(yè)（內(nèi)頁(yè)2 2） 就診日期預(yù)約查痰日期預(yù)約取藥日期 治療管理15 “聯(lián)系卡聯(lián)系卡”（封底）（封底） 患者須知患者須知 只要堅(jiān)持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅(jiān)只要堅(jiān)持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅(jiān) 持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結(jié)核病。持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結(jié)核病。 在治療期間的第在治療期間的第2 2、5 5、6 6或或8 8月進(jìn)行查痰，定期取藥。月進(jìn)

11、行查痰，定期取藥。 治療過(guò)程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提治療過(guò)程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提 前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事 宜。到達(dá)目的地后請(qǐng)盡快與您前往地區(qū)的結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系，宜。到達(dá)目的地后請(qǐng)盡快與您前往地區(qū)的結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系， 以便及時(shí)安排治療。以便及時(shí)安排治療。 不要對(duì)著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐不要對(duì)著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐 痰等，避免傳播給他人。痰等，避免傳播給他人。 治療管理16 督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn) 培訓(xùn)師資：培訓(xùn)師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)

12、站醫(yī)生）站醫(yī)生） 培訓(xùn)對(duì)象：被選擇擔(dān)任督導(dǎo)員的家庭成員或志愿者培訓(xùn)對(duì)象：被選擇擔(dān)任督導(dǎo)員的家庭成員或志愿者 培訓(xùn)方法：培訓(xùn)方法： 1 1、向督導(dǎo)員講向督導(dǎo)員講授授培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容，隨時(shí)提問(wèn)和請(qǐng)督導(dǎo)員，隨時(shí)提問(wèn)和請(qǐng)督導(dǎo)員 復(fù)述，以明確督導(dǎo)員是否已經(jīng)理解講授的內(nèi)容；復(fù)述，以明確督導(dǎo)員是否已經(jīng)理解講授的內(nèi)容； 2 2、培訓(xùn)結(jié)束后，培訓(xùn)結(jié)束后，請(qǐng)請(qǐng)督導(dǎo)員回答培訓(xùn)的主要內(nèi)容督導(dǎo)員回答培訓(xùn)的主要內(nèi)容或或 進(jìn)行練習(xí)；進(jìn)行練習(xí)； 3 3、對(duì)不能正確回答的相關(guān)內(nèi)容對(duì)不能正確回答的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)應(yīng)重重新新培訓(xùn)。培訓(xùn)。 治療管理17 督導(dǎo)督導(dǎo)服藥人服藥人 員培訓(xùn)內(nèi)容員培訓(xùn)內(nèi)容 1 1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病

13、傳染的方法，治結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治 療療程等知識(shí)。療療程等知識(shí)。 2 2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法?；颊咚盟幬锏拿Q、每次用藥量和方法。 3 3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或 隔日服藥。患者誤期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間，隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間， 隔日服藥者請(qǐng)?jiān)诟羧辗幷哒?qǐng)?jiān)?424小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。 4 4、了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找 醫(yī)生處理。醫(yī)生處理。 5 5、在患者服藥期間

14、，原則上在治療滿在患者服藥期間，原則上在治療滿2 2個(gè)月、個(gè)月、5 5個(gè)月、個(gè)月、6 6個(gè)個(gè) 月（復(fù)治月（復(fù)治8 8個(gè)月）時(shí)，督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防個(gè)月）時(shí)，督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防 機(jī)構(gòu)復(fù)查，具體時(shí)間詳見治療記錄卡。機(jī)構(gòu)復(fù)查，具體時(shí)間詳見治療記錄卡。 6 6、做好患者每次服藥記錄。做好患者每次服藥記錄。 治療管理18 患者藥品保管患者藥品保管 患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī)患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī) （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）保存。對(duì)實(shí)施家（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）保存。對(duì)實(shí)施家 庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每衛(wèi)生服務(wù)站

15、醫(yī)生）每?jī)芍軆芍芟蜇?fù)責(zé)督導(dǎo)治療向負(fù)責(zé)督導(dǎo)治療 管理的人員發(fā)放一次藥品管理的人員發(fā)放一次藥品 治療管理19 督導(dǎo)服藥的實(shí)施督導(dǎo)服藥的實(shí)施 每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必 須由督導(dǎo)員填寫一份須由督導(dǎo)員填寫一份“肺結(jié)核患者治療記肺結(jié)核患者治療記 錄卡錄卡”。由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄。由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄。 患者取藥時(shí)攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時(shí)，患者取藥時(shí)攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時(shí)， 由患者帶到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)，交給責(zé)任醫(yī)生，由患者帶到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)，交給責(zé)任醫(yī)生， 與病案一并保存。與病案一并保存。 治療管理20 服藥卡記錄注意事項(xiàng)服藥卡記錄注意事項(xiàng) 原指南是隔日服

16、藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日 服藥兩種方案；服藥兩種方案； 隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同；隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同； 每日服藥方案，如果漏服藥，無(wú)法補(bǔ)服，每日服藥方案，如果漏服藥，無(wú)法補(bǔ)服， 因此第因此第2 2天不用補(bǔ)服，整個(gè)療程向后順延天不用補(bǔ)服，整個(gè)療程向后順延 治療管理21 督導(dǎo)與訪視督導(dǎo)與訪視 縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生定期進(jìn)行縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視督導(dǎo)與訪視， 對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及時(shí)解決，并做好記錄。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及時(shí)解決，并做好記錄。 對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村 醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生

17、服務(wù)站醫(yī)生）每?jī)芍軆芍茉L視一訪視一 次患者次患者 治療管理22 肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法 1、追蹤對(duì)象：超過(guò)規(guī)定時(shí)間1周未到縣結(jié)防 機(jī)構(gòu)取藥的患者 2、追蹤方式： 1）電話鄉(xiāng)村醫(yī)生，了解中斷原因 2）通知1周后未到，縣結(jié)防醫(yī)生家訪 3）患者離開，聯(lián)系患者居住地結(jié)防機(jī)構(gòu) 治療管理23 患者管理激勵(lì)政策患者管理激勵(lì)政策 1、發(fā)放對(duì)象：對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治 療管理補(bǔ)助費(fèi) 2、發(fā)放原則： （1） 督導(dǎo)管理患者完成規(guī)定的療程并定 期查痰，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放； （2） 因特殊情況（死亡、藥物不良反應(yīng)） 可以按照管理時(shí)間的比例發(fā)放。 治療管理24 20082008年中央轉(zhuǎn)

18、移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng)年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng) 目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 管理患者分類管理患者分類 各級(jí)督導(dǎo)發(fā)放額度（元）各級(jí)督導(dǎo)發(fā)放額度（元） 縣級(jí)縣級(jí)鄉(xiāng)級(jí)鄉(xiāng)級(jí)村級(jí)村級(jí) 涂陽(yáng)涂陽(yáng) 患者患者 初治初治 （含空洞、粟粒）（含空洞、粟粒） 202020206060 復(fù)治復(fù)治202020208080 新涂陰患者新涂陰患者 （不含空洞、粟粒）（不含空洞、粟粒） 101010104040 治療管理25 跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理 目的目的 規(guī)范管理，建立合作和交流機(jī)制。規(guī)范管理，建立合作和交流機(jī)制。 目標(biāo)人群目標(biāo)人群 某一縣（區(qū)）遷移到另一個(gè)縣（區(qū)），并需某一縣（區(qū)）遷移到另一個(gè)縣（區(qū)）

19、，并需 要更改治療管理單位（縣級(jí)）的患者要更改治療管理單位（縣級(jí)）的患者 治療管理26 管理原則管理原則 n全局化的原則：全部患者均登記管理全局化的原則：全部患者均登記管理 n首次負(fù)責(zé)的原則：首次登記的單位負(fù)責(zé)管理信首次負(fù)責(zé)的原則：首次登記的單位負(fù)責(zé)管理信 息息 n公平的原則：戶籍與非戶籍享受同等政策公平的原則：戶籍與非戶籍享受同等政策 n互相合作的原則：轉(zhuǎn)出地的合作互相合作的原則：轉(zhuǎn)出地的合作 治療管理27 執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（國(guó)家執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（國(guó)家/ /省級(jí)）省級(jí)） （1 1）技術(shù)指導(dǎo)）技術(shù)指導(dǎo) （2 2）培訓(xùn)培訓(xùn) （3 3）檢查檢查 （4 4）建立協(xié)調(diào)和管理機(jī)制建立協(xié)調(diào)和管理機(jī)制 （5 5

20、）督促傳遞信息督促傳遞信息 治療管理28 執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（縣級(jí)）執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（縣級(jí)） n縣級(jí)是具體實(shí)施單位：縣級(jí)是具體實(shí)施單位：一般在縣級(jí)之間進(jìn)行，一般在縣級(jí)之間進(jìn)行， 必要時(shí)省、地（市）級(jí)可給予協(xié)助必要時(shí)省、地（市）級(jí)可給予協(xié)助 轉(zhuǎn)出地：轉(zhuǎn)出地： 全療程跟蹤管理全療程跟蹤管理 提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息 收集并報(bào)告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。收集并報(bào)告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。 轉(zhuǎn)入地：轉(zhuǎn)入地： 規(guī)范管理、登記規(guī)范管理、登記 追蹤、訪視追蹤、訪視 免費(fèi)提供檢查和治療免費(fèi)提供檢查和治療 定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息 治療管理29 跨區(qū)域管理

21、工作內(nèi)容跨區(qū)域管理工作內(nèi)容 轉(zhuǎn)出地轉(zhuǎn)出地 病人轉(zhuǎn)出病人轉(zhuǎn)出 告知告知 未告知未告知 登記登記 報(bào)告報(bào)告 轉(zhuǎn)入地轉(zhuǎn)入地 接診接診 協(xié)助追蹤協(xié)助追蹤 代管代管 信息反饋信息反饋 治療管理30 轉(zhuǎn)出地管理轉(zhuǎn)出地管理（預(yù)先告知的患者）（預(yù)先告知的患者） 1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式 2 2、查詢患者前往地的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式，并提供、查詢患者前往地的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式，并提供 給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。 3 3、給患者攜帶的資料：肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單、給患者攜帶的資料：肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”、

22、病案資料復(fù)印病案資料復(fù)印 件及其他診療資料；防遺失件及其他診療資料；防遺失寄送寄送 4 4、帶藥，不超過(guò)、帶藥，不超過(guò)1 1個(gè)月個(gè)月 5 5、向轉(zhuǎn)入地發(fā)送轉(zhuǎn)出信息、向轉(zhuǎn)入地發(fā)送轉(zhuǎn)出信息 6 6、3 3周內(nèi)未能收到反饋信息，周內(nèi)未能收到反饋信息，向?qū)Χ喟l(fā)向?qū)Χ喟l(fā)省和地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)省和地（市）級(jí)結(jié)防機(jī) 構(gòu)各發(fā)送一份構(gòu)各發(fā)送一份“轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出/ /協(xié)訪單協(xié)訪單”復(fù)印件復(fù)印件 治療管理31 肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單 疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科（結(jié)核病防治所）： 我單位治療管理的一名肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中離開（1、轉(zhuǎn)往貴地 2、自行離開可能回到貴地）。請(qǐng) 協(xié)助對(duì)該患者進(jìn)行追訪并落實(shí)后續(xù)治療管理，并將相關(guān)信息及時(shí)反饋給

23、我單位。謝謝！患者信息 如下： 一、患者基本情況 姓名： 性別： 年齡： （周歲） 電話： 其他聯(lián)系人姓名： 電話： 二、轉(zhuǎn)出前的診療情況 患者登記號(hào)： 治療分類：初治、復(fù)治 治療前痰涂片：陰性、陽(yáng)性、未查 登記分類：新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、其他（選擇） 治療方案： 開始治療日期： 年 月 日 已取 個(gè)月的抗結(jié)核藥物 隨訪痰檢結(jié)果：2月末（陰性、陽(yáng)性、未查） 3月末（陰性、陽(yáng)性、未查） 5月末（陰性、陽(yáng)性、未查） 藥物副反應(yīng)及其他特殊情況： 三、轉(zhuǎn)入地信息 患者轉(zhuǎn)入地詳細(xì)住址： 轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱： 地址： 電話： 四、轉(zhuǎn)出地信息 轉(zhuǎn)出/自行離開日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱：

24、治療管理32 轉(zhuǎn)出地管理轉(zhuǎn)出地管理（未告知的患者）（未告知的患者） 1 1、及時(shí)聯(lián)系，落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址；、及時(shí)聯(lián)系，落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址； 2 2、為患者提供轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系方式，、為患者提供轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系方式， 要求患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受繼續(xù)的治療管理；要求患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受繼續(xù)的治療管理； 3 3、取得聯(lián)系后，將、取得聯(lián)系后，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/ /協(xié)訪單協(xié)訪單” 3 3個(gè)工作日內(nèi)個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地，并通過(guò)電話通知轉(zhuǎn)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地，并通過(guò)電話通知轉(zhuǎn) 入地結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行追訪和繼續(xù)治療管理入地結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行追訪和繼續(xù)治療管理 4 4、如無(wú)法取得聯(lián)系

25、，將、如無(wú)法取得聯(lián)系，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/ /協(xié)訪協(xié)訪 單單” ” 3 3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給戶籍地戶籍地 治療管理33 轉(zhuǎn)出地病人登記轉(zhuǎn)出地病人登記 1、結(jié)核病人登記本：、結(jié)核病人登記本： 患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間和聯(lián)系地址患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間和聯(lián)系地址備注欄備注欄 轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息相關(guān)欄相關(guān)欄 2 2、資料保存：患者療程結(jié)束后，應(yīng)向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)、資料保存：患者療程結(jié)束后，應(yīng)向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī) 構(gòu)索取患者延續(xù)治療的病案資料構(gòu)索取患者延續(xù)治療的病案資料復(fù)印件復(fù)印件，并與原，并與原 病案資料一起保存病案資料一起保存 3 3、信息錄入：轉(zhuǎn)出地應(yīng)

26、將患者延續(xù)的治療管理信息、信息錄入：轉(zhuǎn)出地應(yīng)將患者延續(xù)的治療管理信息 錄入到結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中，并完成隊(duì)列分析錄入到結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中，并完成隊(duì)列分析 治療管理34 患者接診患者接診 1 1、問(wèn)診：、問(wèn)診： 詢問(wèn)或網(wǎng)絡(luò)查詢，了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治詢問(wèn)或網(wǎng)絡(luò)查詢，了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治 療療 如已登記治療，查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息如已登記治療，查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息 對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)入信息的患者，應(yīng)通過(guò)電話方式與首次登記治療單位聯(lián)對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)入信息的患者，應(yīng)通過(guò)電話方式與首次登記治療單位聯(lián) 系，了解患者既往治療信息系，了解患者既往治療信息 2 2、健康教育、健康教育 健康教育時(shí)告知

27、中斷治療的危害，提高治療依從性健康教育時(shí)告知中斷治療的危害，提高治療依從性 免費(fèi)發(fā)放免費(fèi)發(fā)放“聯(lián)系卡聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系 治療管理35 轉(zhuǎn)入地管理轉(zhuǎn)入地管理 n追訪：結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出追訪：結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出 單或在專報(bào)網(wǎng)上收到病人的轉(zhuǎn)入信息后，在單或在專報(bào)網(wǎng)上收到病人的轉(zhuǎn)入信息后，在2 2周內(nèi)周內(nèi)對(duì)病對(duì)病 人進(jìn)行人進(jìn)行追訪追訪。 n治療管理治療管理 1 1、為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費(fèi)檢查和規(guī)范的治療管理。、為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費(fèi)檢查和規(guī)范的治療管理。 2 2、對(duì)中斷治療、對(duì)中斷治療2 2個(gè)月的轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)延續(xù)原治

28、療方案。個(gè)月的轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)延續(xù)原治療方案。 3 3、對(duì)中斷治療、對(duì)中斷治療2 2個(gè)月的病人應(yīng)重新登記并調(diào)整治療方個(gè)月的病人應(yīng)重新登記并調(diào)整治療方 案，案，并及時(shí)向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。并及時(shí)向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。 4 4、如病人再次轉(zhuǎn)出，按轉(zhuǎn)出流程操作，并向首登單位、如病人再次轉(zhuǎn)出，按轉(zhuǎn)出流程操作，并向首登單位 寄送一份寄送一份“轉(zhuǎn)出單轉(zhuǎn)出單”。 治療管理36 轉(zhuǎn)入患者登記轉(zhuǎn)入患者登記 1 1、對(duì)象：經(jīng)詢問(wèn)已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的、對(duì)象：經(jīng)詢問(wèn)已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的 轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。 2 2、重新登記：對(duì)中斷治療、重新登記：對(duì)

29、中斷治療2 2月的病人，并向首登單位反饋，月的病人，并向首登單位反饋， 取消其登記。取消其登記。 3 3、代管登記：轉(zhuǎn)入病人中斷治療、代管登記：轉(zhuǎn)入病人中斷治療2 2月的按原化療方案治療月的按原化療方案治療 管理，在管理，在結(jié)核患者登記本結(jié)核患者登記本后幾頁(yè)上登記到位及治療情后幾頁(yè)上登記到位及治療情 況。況。 4 4、重新建立病案，并將轉(zhuǎn)出的結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的原始病案復(fù)、重新建立病案，并將轉(zhuǎn)出的結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的原始病案復(fù) 印件附在新病案后。印件附在新病案后。 治療管理37 轉(zhuǎn)入患者信息反饋轉(zhuǎn)入患者信息反饋 1 1、到位信息反饋：接診或收到協(xié)助追蹤要求、到位信息反饋：接診或收到協(xié)助追蹤要求 后，后，1

30、 1周內(nèi)周內(nèi)進(jìn)行反饋進(jìn)行反饋 2 2、患者治療轉(zhuǎn)歸信息反饋：繼續(xù)治療的患者，、患者治療轉(zhuǎn)歸信息反饋：繼續(xù)治療的患者， 治療治療2/32/3月末月末和和療程結(jié)束后療程結(jié)束后進(jìn)行反饋進(jìn)行反饋 治療管理38 轉(zhuǎn)出患者 提供患者：轉(zhuǎn)入地聯(lián)系方式 轉(zhuǎn)出單 返程期間所需免費(fèi)藥品 通過(guò)郵寄、傳真、電郵等方式向轉(zhuǎn) 入地提供轉(zhuǎn)出單 緊急與患者或其家屬 聯(lián)系 通過(guò)郵寄、傳真、電郵等方式向患者戶 籍所在地提供轉(zhuǎn)出單 預(yù)先告知離開未告知離開 去向明確的 去向不明或未聯(lián)系提供患者：轉(zhuǎn)入地聯(lián)系方式 登記：在“結(jié)核病人登記本”備注欄標(biāo)記 收到反饋信息： 1、到位反饋信息 將到位時(shí)間記錄在“備注”欄 2、繼續(xù)治療信息 記錄在“結(jié)核病人登記本” 上相應(yīng)的欄目中 與轉(zhuǎn)入地所在的省和地市聯(lián)系， 發(fā)送協(xié)訪單 轉(zhuǎn)入地追訪到位反饋未追訪或無(wú)法找到 患者轉(zhuǎn)歸為“丟失” 3周內(nèi)收到轉(zhuǎn)入 地的反饋 3周內(nèi)未收到轉(zhuǎn)入地的反饋 錄入專報(bào) 轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程 治療管理39 僅收到轉(zhuǎn)出單/ 專報(bào)網(wǎng)上獲得信息 2周內(nèi)追蹤 已在外地登記治療