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no：qy 2011 株洲市湖南工業(yè)大學大學生創(chuàng)業(yè)孵化園企業(yè)入駐申請表一、企業(yè)負責人及管理團隊情況 申請日期： 年 月 日負責人姓 名性 別民族政治面貌所在學院專業(yè)班級身份證號聯(lián)系電話emailqq號家庭住址家長聯(lián)系電話負責人簡歷（包括參加社會實踐活動情況及獲獎情況）管理團隊其他主要成員情況姓名所在學院及班級年齡專業(yè)在擬辦企業(yè)中分工負責范圍簽名二、擬辦企業(yè)項目及資金情況企業(yè)名稱所需資金 萬元資金來源自籌； 借入； 創(chuàng)業(yè)基金； 風險基金； 其它 經(jīng)營場地需求共需面積 平方米設(shè)備來源自購； 租賃； 其它 申請經(jīng)營范圍項目簡況項目預期效益營業(yè)收入：第一年度 萬元，第二年度 萬元，第三年度 萬元。利 潤：第一年度 萬元，第二年度 萬元，第三年度 萬元。三、指導教師情況姓名性別年齡所從事專業(yè)電話簽名以上所填內(nèi)容如實，謹此確認。申請人（簽名）：四、審批意見指導教師意見 指導教師簽字： 年 月 日申請人所在學院意見 負責人簽字： 年 月 日創(chuàng)業(yè)園審核意見負責人簽字： 年 月 日（注：創(chuàng)辦人學習成績表另附；本表格內(nèi)容填不下時，可附頁說明。）企業(yè)創(chuàng)辦人身份證復印件粘貼處暫住證復印件粘貼處（學生證復印件粘貼處）企業(yè)

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