醫(yī)院感染管理制度匯編院感制度匯編

1、目錄第一部分 醫(yī)院感染管理組織及人員、部門職責(zé)組織機(jī)構(gòu)第2頁各主要部門職責(zé)第3頁臨床科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組第5頁會(huì)議制度第7頁第二部分 醫(yī)院感染管理工作制度醫(yī)院感染管理制度第8頁醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度第9頁醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度第10頁醫(yī)院消毒隔離制度第11頁消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度第12頁一次性使用醫(yī)療用品管理制度第14頁一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度第15頁消毒藥械管理制度第16頁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度第17頁無菌技術(shù)操作原則第18頁醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度第19頁外科手消毒方法與要求第21頁醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度第22頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念與措施第23頁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)實(shí)施辦法第24頁醫(yī)

2、院感染在職教育與培訓(xùn)制度第25頁醫(yī)療廢物管理制度、措施第26頁污水處理制度第30頁醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度第30頁第三部分 重點(diǎn)部門、科室醫(yī)院感染控制制度門診科醫(yī)院感染控制制度第31頁 急診科醫(yī)院感染控制制度第32頁換藥室醫(yī)院感染控制制度第33頁治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度第33頁普通病房醫(yī)院感染控制制度第34頁隔離病房醫(yī)院感染控制制度第36頁產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 第37頁母嬰同室病房醫(yī)院感染控制制度第39頁手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度第40頁供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度第43頁口腔科醫(yī)院感染控制制度第43頁胃鏡室醫(yī)院感染控制制度第44頁檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度第45頁人流室醫(yī)院感染控制制度第45頁

3、放射科醫(yī)院感染控制制度第46頁洗衣房、救護(hù)車感染控制制度第47頁第一部分 醫(yī)院感染管理組織及人員、部門職責(zé)一、組織機(jī)構(gòu)：(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)1、人員組成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由主管醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的副院長擔(dān)任；副主任委員分別由醫(yī)務(wù)科科長與護(hù)理部主任擔(dān)任；委員分別由院感辦、臨床科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、總務(wù)（設(shè)備、后勤）科、門診、急診及防?？频炔块T責(zé)任人、護(hù)士長等擔(dān)任。委員會(huì)成員名單以文件形式下發(fā)。2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)： （1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染

4、和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；二、各主要部門職責(zé)：

5、1、醫(yī)院感染管理辦公室（專職人員）應(yīng)履行的職責(zé)：(1)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；(2)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；(3)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；(4)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；(5)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；(6)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；(7)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；(8)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染

6、的培訓(xùn)工作；(9)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；(10)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；(11)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； (12)完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。2、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：(1)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。(2)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。3

7、、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：(1)協(xié)調(diào)組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(2)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力的調(diào)配。4、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)組織、管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。(2)負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。(3)監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。(4)對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。(5)負(fù)責(zé)對(duì)一次性醫(yī)療用品、

8、消毒劑和消毒器械的購入。5、藥劑科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。(2)及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。(3)督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。6、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。(2)開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。(4)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。三、臨床科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組1、人員組成：由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)

9、士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。成員名單以文件形式下發(fā)。2、主要職責(zé)： (1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。(2)對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分析、上報(bào)并妥善保管。(3)對(duì)醫(yī)院感染病例按要求登記、報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告院感辦及醫(yī)務(wù)科，并積極協(xié)助調(diào)查。(4)制定本科室抗感染藥物使用方案，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(5)組織本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(6)督促檢查本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的執(zhí)行情況。(7)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、病

10、人、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生管理。3、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1)根據(jù)全院感染監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染監(jiān)控計(jì)劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。(2)組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識(shí)。(3)全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。(4)掌握本科醫(yī)院感染情況,發(fā)生院感流行暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)。4、護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1)管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實(shí)施。(2)督促并支持監(jiān)測(cè)護(hù)士搞好感染監(jiān)控工作。(3)對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。(4)發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向院感辦反映或提出意見。5、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、資料收集報(bào)告工作。(2)發(fā)

11、現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例時(shí)，督促經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目和病原學(xué)檢查，按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷，合理使用抗感染藥物。(3)及時(shí)督促經(jīng)治醫(yī)師填報(bào)醫(yī)院感染病例，科室漏報(bào)率控制在20%以內(nèi)。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任，12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院感辦，積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施，迅速控制感染流行。(5)定期分析科室感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報(bào)。(6)負(fù)責(zé)督促本科室無菌技術(shù)操作的實(shí)施和消毒隔離制度的落實(shí)。(7)積極開展醫(yī)院感染的研究工作。6、感染監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1)按要求進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及微生物學(xué)監(jiān)測(cè)、登記工作，按時(shí)填寫并上交感染監(jiān)測(cè)報(bào)表。(

12、2)督促本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和預(yù)防醫(yī)院感染規(guī)章制度的落實(shí)。(3)疑有醫(yī)院感染病例時(shí)，督促醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備留取各種相應(yīng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。(4)熟練掌握消毒隔離知識(shí)和技術(shù)，指導(dǎo)各類人員正確實(shí)施各項(xiàng)消毒隔離措施。(5)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作。(6)配合科護(hù)士長監(jiān)督清潔員、護(hù)理員、衛(wèi)勤人員執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度。(7)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)的宣傳教育，積極開展醫(yī)院感染科研工作。7、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)

13、用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。(5)積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(6)掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。醫(yī)院感染管理工作會(huì)議制度1、工作會(huì)議由醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任主持，由委員會(huì)全體成員、各科主任、護(hù)士長參加。2、工作會(huì)議每季度召開一次，遇有重要問題隨時(shí)召開。3、工作會(huì)議內(nèi)容：傳達(dá)上級(jí)文件精神，總結(jié)每季度院內(nèi)感染管理制度執(zhí)行情況，公布有關(guān)院內(nèi)感染監(jiān)控結(jié)果，分析存在問題，研究改進(jìn)措施

14、。4、參加會(huì)議人員不得缺席第二部分 醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度1、為認(rèn)真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法以及市、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。3、感染管理辦公室定期或不定期深入各科室，做空氣、物體表面、工作人員的手、消毒液以及無菌物品的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促各科室做好各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施。4、定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)

15、查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率10%。5、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)向各臨床科室和醫(yī)護(hù)人員反饋信息；采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，使院內(nèi)感染率7%，無菌手術(shù)切口感染率0.5%。6、檢驗(yàn)科積極開展我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況監(jiān)測(cè)，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。7、藥劑科建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的目的、意義以及監(jiān)測(cè)的方法，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。9、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)對(duì)全院各科室醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育，做好有關(guān)消毒隔離

16、專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。10、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐，搞好醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生進(jìn)行不定期的考核與評(píng)價(jià)。11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)相關(guān)工作預(yù)案、指引采取相應(yīng)的控制措施。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理專職人員經(jīng)常深入病區(qū)，以前瞻性調(diào)查的方法對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)

17、，回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充，盡可能在以上監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上每年開展1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記，認(rèn)真填寫報(bào)告卡，并在24小時(shí)以內(nèi)報(bào)感染管理辦公室。4、感染病例報(bào)告卡由各病區(qū)床位醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，并且按“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫在病案首頁。5、檢驗(yàn)科及時(shí)向感染管理辦公室及臨床科室反饋微生物的耐藥性變遷情況。6、專職人員定期對(duì)平時(shí)收集的資料進(jìn)行匯總、分析，結(jié)果及時(shí)報(bào)告感染管理委員會(huì)和臨床科室。7、一周內(nèi)出現(xiàn)3例同源同種院感病例，有疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)報(bào)院感辦、報(bào)告主管院長、醫(yī)務(wù)科,調(diào)查證實(shí)后應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)生局與區(qū)

18、cdc。8、確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按傳染病防治法的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。三、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須及時(shí)報(bào)告本科主任及護(hù)士長，及時(shí)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查，制定控制措施。2、醫(yī)院感染管理辦公室及時(shí)報(bào)告主管院長，主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室分析醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告龍崗區(qū)衛(wèi)生局和龍崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心（cdc）及確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。（1）5例

19、以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。4、發(fā)生以下情形時(shí)，省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。5、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)生局，并同時(shí)向區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告及確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。省級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（

20、3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。6、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作；及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。7、感染管理辦公室要計(jì)算其罹患率，根據(jù)調(diào)查感染的原因及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。四、醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進(jìn)入食堂、會(huì)議室、行政辦公室及其他公共場(chǎng)所。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。診療、護(hù)理處置前后要洗手，執(zhí)行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護(hù)理濕式

21、掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有效氯500mg/l的消毒液浸泡30分鐘以上。3、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，無菌物品一律需高壓或環(huán)氧乙烷滅菌；2%堿性戊二醛浸泡無菌持物鉗（鑷）應(yīng)每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。4、無菌物品柜內(nèi)保持清潔干燥，無菌物品按滅菌日期先后順序放置、使用，使用前查滅菌標(biāo)志，滅菌有效期為7天，開啟24小時(shí)重新滅菌。5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次，無菌溶液注明開瓶時(shí)間及用法。6、科室常用消毒液要標(biāo)明開瓶時(shí)間，瓶蓋應(yīng)蓋嚴(yán)保持無污染，在有效期內(nèi)使用。7、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品，不可放置私人物品。8、治療室、換

22、藥室區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。患者所用器械、布類均應(yīng)先用清水沖凈血水、體液等污染物再送供應(yīng)室消毒滅菌處理。9、各工作室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、人流室、換藥室及搶救室每日空氣消毒二次，每次1-2小時(shí)。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和消毒檢測(cè)1次。紫外線燈消毒要有時(shí)間登記與強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)不合格的要及時(shí)采取相應(yīng)措施，超過1000小時(shí)或強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)時(shí)更換。10、各類消毒液應(yīng)保持有效濃度并監(jiān)測(cè)記錄。11、特殊感染如炭疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的房間進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，敷料用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包

23、裝并貼明標(biāo)簽及時(shí)送無害化處理；使用的器械就地用1000-2000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘后沖洗，專用容器送供應(yīng)室處理。12、凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)收集并貼好標(biāo)簽，送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)集中處置。13、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分開放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人應(yīng)對(duì)病室及床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。14、對(duì)麻醉機(jī)的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機(jī)導(dǎo)管、吸痰器、氧氣管、濕化瓶、霧化器等，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌處理；氧氣濕化瓶一用一更換，使用無菌水。五、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度（一）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄

24、備查。滅菌合格率必須達(dá)到 100%, 不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)方法見中華人民共和國衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 (2002 年版 ) 。1 、對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。(1) 生物監(jiān)測(cè)： 消毒劑每季度一次 , 其含菌量必須100cfu/ ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。(2) 化學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè) ,戊二醛每周監(jiān)測(cè)不少于一次。(3) 對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物 , 滅菌物品不得檢出任何微生物。(4) 必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、和生物監(jiān)測(cè)。(5) 工藝監(jiān)測(cè)

25、應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。(6) 化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行 b-d 試驗(yàn)。(7) 生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前和維修后使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。(8) 紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、擦拭、使用人簽名。新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)不低于 100uw/cm2, 使用中燈管不得低于70 uw/cm2 。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。(9) 各種消毒后的內(nèi)鏡及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè) , 不得

26、檢出致病性微生物。(10) 各種滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品 ,必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè) , 不得檢出任何微生物。2 、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸粘膜的醫(yī)療用品細(xì)菌總數(shù)20cfu/g或100cm2,不得檢出致病性微生物。（二）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)。2、對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、牙科、胃鏡室、治療室、換藥室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。3、院感專職人員每月對(duì)重點(diǎn)部門消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，非重點(diǎn)科室每季度監(jiān)測(cè)一次，有醫(yī)院感染流行時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將結(jié)果反饋到科室。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)

27、資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)，對(duì)存在問題提出整改建議，督查改進(jìn)。4、每季度接受市或區(qū)cdc對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果、環(huán)境學(xué)的監(jiān)測(cè)，對(duì)存在問題進(jìn)行原因分析，按監(jiān)督意見進(jìn)行整改。 六、 一次性使用醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院總務(wù)科為一次性醫(yī)療用品采購部門，任何科室和私人不得自行采購。2、總務(wù)科專管人員與院感辦應(yīng)對(duì)本院一次性無菌醫(yī)療用品的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用和無害化處理等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。3、使用的一次性無菌醫(yī)療用品，必須是具有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證”、“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證”等證件的產(chǎn)品。包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、批號(hào)、消毒方法、消毒日期和有效期

28、，并附詳細(xì)使用說明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項(xiàng)等。4、總務(wù)科每次購置一次性無菌醫(yī)療用品，必須查供應(yīng)商的“醫(yī)療器械經(jīng)營許可證”，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。5、倉庫管理人員進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收時(shí)必須查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的包裝、檢驗(yàn)合格證、滅菌消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細(xì)登記并保存。6、一次性醫(yī)療用品的儲(chǔ)存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，要嚴(yán)格防止再污染。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細(xì)登記。各科室在領(lǐng)取后應(yīng)按用途設(shè)專柜妥善保管。7、臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用并及時(shí)報(bào)

29、告總務(wù)科和醫(yī)院感染管理辦公室并采取有效措施。8、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記：發(fā)生時(shí)間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉一次性器具的生產(chǎn)單位，生產(chǎn)日期，批號(hào)及供貨單位，供貨日期，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。9、一次性醫(yī)療用品使用后均為醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁與生活垃圾混放，按醫(yī)療廢物管理制度處理。七、 一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度1、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械必須由總務(wù)（設(shè)備）科統(tǒng)一購入。2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購入合格的產(chǎn)品。三類或進(jìn)口的一次性

30、使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。3、購入的消毒液（劑）必須具有省級(jí)以上生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件、企業(yè)或供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證。4、購入的消毒器械必須具有省級(jí)以上的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件、企業(yè)或供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證。5、對(duì)科室擬購入的一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，總務(wù)（設(shè)備）科首先應(yīng)按消毒管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法等相關(guān)法規(guī)的要求，向供貨單位索取并嚴(yán)格查驗(yàn)必備證件再交由院感辦進(jìn)一步審核。6、院感辦對(duì)總務(wù)（設(shè)備）科提供的證件逐項(xiàng)審核，并將審核意見反饋給總務(wù)（設(shè)備）科。7、由總務(wù)（設(shè)

31、備）科根據(jù)臨床需要負(fù)責(zé)制定采購計(jì)劃報(bào)主管院長審批。8、購入產(chǎn)品時(shí)，必須再次核對(duì)供貨單位提供的相關(guān)證件是否與產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，經(jīng)審核后的證件分別在總務(wù)（設(shè)備）科和院感辦登記備案。9、更換同類產(chǎn)品或供貨單位，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)重新索取、查驗(yàn)相關(guān)必備證件，交由院感辦共同審核，并登記備案。10、購入的每一批號(hào)產(chǎn)品，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)向供貨單位索取該批號(hào)產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告單，每月10號(hào)前將上月購入產(chǎn)品的檢測(cè)報(bào)告單匯總，送院感辦備存，以掌握產(chǎn)品的質(zhì)量情況。11、院感辦每季度對(duì)備案的產(chǎn)品證件進(jìn)行檢查，對(duì)即將過期的證件，由總務(wù)（設(shè)備）科負(fù)責(zé)向供貨單位提出索取有效證件，如證件在申請(qǐng)受理中則應(yīng)提供受理證明。1

32、2、各科室不得自行購入和更換一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，如發(fā)現(xiàn)科室使用未經(jīng)審核證件的產(chǎn)品，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)并追究有關(guān)人員責(zé)任。八、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒滅菌劑、消毒器械購進(jìn)與使用的監(jiān)督管理。2、院感辦按照國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)總務(wù)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行復(fù)審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和使用情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3、院感辦負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。4、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5、總務(wù)（設(shè)備）科建立消毒、滅

33、菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6、科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。7、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向總務(wù)（設(shè)備）科、院感辦報(bào)告。8、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)對(duì)本院的消毒器械，如壓力滅菌爐、空氣消毒機(jī)、紫外線燈等進(jìn)行定期保養(yǎng)和維護(hù)。九、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1、藥劑科、藥事管理委員會(huì)及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。2、藥事管理委員會(huì)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相關(guān)文件要求制定本院抗

34、菌藥物分級(jí)管理制度。3、藥劑科利用各種方式向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息；檢驗(yàn)科定期公布醫(yī)院感染主要致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以提供合理使用抗菌藥物的依據(jù)。4、院感辦對(duì)住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)。5、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物?？剖腋腥静±龢?biāo)本送檢率力爭達(dá)到70%，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。6、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)使用權(quán)限合理用藥，越級(jí)使用抗菌藥物時(shí)，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽字方可使用。7、定期開展門診處方、住院病歷抗菌藥物使用情況的調(diào)查與評(píng)價(jià)，選擇有效干預(yù)措施，促進(jìn)合理使用抗菌藥物。8、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌

35、和配制要求；配合醫(yī)師做好標(biāo)本留取和送檢工作。9、抗菌藥物使用應(yīng)遵循以下原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)；嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用指征；制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間及途徑；密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物費(fèi)用支出。十、無菌技術(shù)操作基本原則1、無菌操作的室內(nèi)環(huán)境和空氣應(yīng)保持清潔。在病室進(jìn)行治療、換藥時(shí)，室內(nèi)不要掃地或做晨間護(hù)理，減少人員流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。2、無菌物品必須放在無菌包、無菌容器中定點(diǎn)放置，與非無菌物品嚴(yán)格分開，平時(shí)應(yīng)遮蓋嚴(yán)密，保持清潔干燥。無菌物品應(yīng)標(biāo)

36、明消毒時(shí)間，定期檢查，有效期為7天，在溫度高的環(huán)境或霉雨季節(jié)，手感濕潤及過期都必須應(yīng)重新滅菌。3、各類手術(shù)和無菌插管等無菌操作前，應(yīng)穿整潔工作服或消毒衣，戴好帽子、口罩，認(rèn)真修剪指甲、洗手和手消毒，戴無菌手套。為一個(gè)病人做治療、換藥后、應(yīng)洗凈或消毒雙手，方能處理另一病人。 4、取用無菌物品時(shí)，必須正確使用無菌持物鉗夾取。從無菌包或無菌容器內(nèi)取出物品后，應(yīng)迅速包好或蓋好，避免長時(shí)間在空間暴露。取出或剩余無菌物品，不能再放回原處。如容器內(nèi)無菌物品被污染，則應(yīng)將蓋倒蓋，以提示不能再用。在操作中、如疑有無菌物品被污染時(shí)，應(yīng)立即停止使用，另行更換或滅菌。操作前均需鋪好無菌治療盤，避免手持無菌物品來回走動(dòng)

37、，造成污染。5、拿取無菌容器時(shí)，應(yīng)用手托容器底部或以兩手端拿容器的底端，手不可觸及無菌容器口緣。6、進(jìn)行無菌操作時(shí)，未經(jīng)消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)。臂必須保持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。7、為病人做治療、換藥、手術(shù)時(shí)先做清潔傷口，后做污染或感染傷口，最后做特殊性的感染傷口（如綠膿桿菌感染）。任何接觸傷口的物品必須是經(jīng)過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿內(nèi)，換下來的污敷料應(yīng)放在彎盤或換藥碗中，不可放在病床，桌上或扔在地上。治療或換藥車的上層放無菌和清潔物品，下層放污染物品。8、對(duì)破傷風(fēng)、氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應(yīng)穿隔離衣。換下來的污染

38、敷料等應(yīng)放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋或?qū)Ｓ萌萜饔貌①N好標(biāo)簽，及時(shí)送到本院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。十一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（手部可見污染時(shí)）或使用速干手消毒劑（手部無可見污染時(shí)）：（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是： （1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手

39、掌、手背、手指和指縫；（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：. 掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；. 手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；. 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；. 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液

40、時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格按照“六步洗手法”的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一

41、次性無菌手套不得重復(fù)使用。十二、外科手消毒方法與要求1、外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：(1)先洗手，后消毒。(2)不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。2、外科洗手方法與要求：(1)洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。(2)取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。(3)流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。(4)使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。3、外科手消毒方法：（1）沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓26分鐘，用流動(dòng)水沖凈

42、雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到gb5749的規(guī)定，若不達(dá)要求，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在戴手套前用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（2）免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。4、注意事項(xiàng)：(1)不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。(2)在整個(gè)手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3)洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。(4)術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）

43、清潔雙手。(5)用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。十三、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度 為有效預(yù)防和控制急性重大呼吸道傳染?。磗as、人禽流感及甲型h1n1流感）、手足口病的醫(yī)院感染，保障周圍人群和院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的健康和生命安全，特制定以下防護(hù)制度：(1)醫(yī)護(hù)人員必須掌握各類重大傳染病的癥狀與防治等知識(shí)。(2)直接與患者接觸的工作人員必須戴外科口罩或n95口罩。(3)進(jìn)入隔離病房前穿戴好指定的隔離衣、口罩、鞋套和手套等。(4)各工作室經(jīng)常保持通風(fēng)，做好消毒工作，每天紫外線燈或空氣消毒機(jī)消毒2次，每次1-2小時(shí)

44、。（5）醫(yī)護(hù)人員每次接觸患者后立即進(jìn)行手的清洗和消毒。消毒方法：用ahd2000（快速）手消毒劑或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分鐘,洗手采用非接觸式裝置。(6)共場(chǎng)所消毒：用二氧化氯2000mg/l噴霧,每天2次，診療區(qū)桌椅等物品堅(jiān)持用含有效氯1000mg/l常規(guī)表面消毒。(6)嚴(yán)格管理患者，限制探視，限制病人進(jìn)入半清潔區(qū)和清潔區(qū)，患者一律帶口罩，防止交叉感染。(7)合理安排醫(yī)護(hù)人員休息，適當(dāng)服用預(yù)防藥。十四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念與措施1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與粘膜。因此它既能防止血源性疾病

45、的傳播，也能防止非血源性疾病的傳播。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既強(qiáng)調(diào)防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也強(qiáng)調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。因此既保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，又保護(hù)病人即雙向防護(hù)。2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：(1)洗手 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否帶手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后；接觸兩病人之間；可能污染環(huán)境或傳染其它病人時(shí)。(2)手套 醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。(3)口罩/眼罩/隔離衣 在所進(jìn)行的操作有可能產(chǎn)生血液或其它體液噴

46、濺時(shí)應(yīng)戴眼罩、口罩、穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。(4)適當(dāng)處理污物 被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，以防止其暴露及污染其它病人、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病人前應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)?shù)南緶缇?5)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作前，清潔環(huán)境表面（包括病人床及床旁儀器的消毒時(shí)），嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。(6)污染的床單及時(shí)處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜、污染衣物及微生物的傳播。(7)銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷；操作時(shí)針頭套不必重新套上，當(dāng)必須重新套上時(shí)應(yīng)用儀器而不用手。針頭不應(yīng)用手從注射器上取下、折彎、破壞或進(jìn)行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、刀片和其它銳利物品

47、應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆浪痛痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能的被置在工作處。需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于防水耐刺的容器內(nèi)以便運(yùn)輸至再處理部門。(8)容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。(9)污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)實(shí)施辦法根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則等相關(guān)規(guī)定，為了保證院內(nèi)職工的職業(yè)健康安全，防止院內(nèi)職工感染血源性傳播疾病，特制定本辦法。1、全院職工在從事醫(yī)療救治、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)及醫(yī)療廢物處理等過程中，必須采取正確的自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的職業(yè)傷害。（1）熱力滅菌、干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事

48、故及可能對(duì)操作人員造成的灼傷事故。（2）采用紫外線消毒時(shí)應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。（3）采用氣體化學(xué)消毒時(shí)應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中該氣體的濃度，確保自身安全。（4）使用液體化學(xué)消毒時(shí)應(yīng)防止過敏和可能對(duì)皮膚、黏膜造成的損傷。（5）處理銳利器械和用具時(shí)應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免可能對(duì)人體的刺、割等傷害。2、醫(yī)院每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢，進(jìn)行必要的免疫接種并建立健康檔案；各科為醫(yī)護(hù)人員和工作人員準(zhǔn)備必要的防護(hù)設(shè)施。3、各類人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套、洗手。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議場(chǎng)所、圖書室等非

49、工作場(chǎng)所。4、工作人員工作中發(fā)生職業(yè)傷害或職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)立即采取正確的處理措施，并及時(shí)報(bào)告本科室感染管理小組、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部、防?？?、院感辦，并填寫相應(yīng)的報(bào)告表。5、發(fā)生針刺傷的緊急處理措施：(1)立即正確擠出損傷部位血液，清洗傷口，使用消毒藥劑或無菌敷料包扎傷口。(2)盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。(3)科室及時(shí)做好登記，填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)報(bào)告表1，同時(shí)報(bào)告防保科和院感辦。(4)如被患者血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行針對(duì)性處理： 受傷醫(yī)務(wù)人員hbsag(-)或抗-hbs(-)未注射疫苗且患者為hbv陽性時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)免費(fèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白并且皮下注射乙

50、肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月間隔），同時(shí)按0月、1月、6月進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查。六、其它血源性傳播疾?。ò滩　⒈蔚龋┞殬I(yè)暴露處理情況，詳細(xì)資料請(qǐng)參閱坪地醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案。十六、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染在職教育目的：有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)，更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)。2、新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防控制醫(yī)院感染的目的意義，如何正確洗手及洗手指征，無菌操作，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等。3、醫(yī)院感染管理專

51、職人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間每年不少于15學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，醫(yī)院感染管理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，醫(yī)院感染的新進(jìn)展，國內(nèi)國際動(dòng)態(tài)及最新研究成果等，必須參加市級(jí)或國家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)。4、其他管理與醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間每年不少于6學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)調(diào)查的方法，醫(yī)院感染病原學(xué)的特點(diǎn)，預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法，抗菌藥物合理使用，醫(yī)療廢物的分類，消毒藥械的正確使用與防護(hù)，職業(yè)暴露防護(hù)，洗手方法與洗手指征。5、工勤人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間每年不少于3學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容：清潔、消毒、滅菌基本理論與方法，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法，消毒

52、藥械的合理使用，醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、暫存，個(gè)人防護(hù)知識(shí)，洗手方法與洗手指征等。6、培訓(xùn)方法：邀請(qǐng)有關(guān)專家來院講課，參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門舉辦的培訓(xùn)，學(xué)術(shù)研討會(huì)，專職人員講課，下發(fā)學(xué)習(xí)資料或醫(yī)院感染簡訊，以科室為單位組織學(xué)習(xí)等方式。7、效果評(píng)價(jià)：不定期下科室現(xiàn)場(chǎng)提問口答與試卷筆答（每年1-2次）形式考核評(píng)價(jià)在職教育效果。十七、醫(yī)療廢物管理制度為規(guī)范本院對(duì)醫(yī)療廢物的管理，根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，特制定以下管理制度：1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行條例、辦法等相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)。2、按要求設(shè)置醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)、暫時(shí)貯存地點(diǎn)，醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)醒目。3、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行分類，盛

53、裝醫(yī)療廢物的包裝袋，容器按醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定設(shè)置或采用深圳市危險(xiǎn)廢物處理站提供的醫(yī)療廢物專用包裝袋和包裝容器。4、依據(jù)條例、辦法要求制定相應(yīng)的工作制度、工作方法、工作要求、工作職責(zé)、應(yīng)急處理措施等，對(duì)全院醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存、處置過程的環(huán)境污染防治實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理。5、依據(jù)中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法的規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度，并做好轉(zhuǎn)移聯(lián)單檔案保管工作。6、對(duì)從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和處置等工作人員配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查。十八、醫(yī)療廢物管理措施為落實(shí)國務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法及相關(guān)管

54、理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下要求：1 、收集、包裝和運(yùn)送：醫(yī)療廢物是指在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫(yī)療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械；銳利器械包括一次性注射器、輸液 ( 血 ) 器的針頭、刀片、安瓿等應(yīng)直接放入黃色利器收集盒內(nèi)；注射器針管、輸液 ( 血 ) 器和其它非銳利醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋；醫(yī)療廢物袋達(dá) 3/4盛裝量時(shí)，科室應(yīng)將袋口封扎好后置于黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)，交給醫(yī)院指派的醫(yī)療廢物收

55、集人員；醫(yī)療廢物回收清運(yùn)時(shí)應(yīng)避開人群走專用通道運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存地；醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物桶和廢物袋應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)，每日由醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在指定地點(diǎn)清洗消毒。醫(yī)療廢物運(yùn)送實(shí)行責(zé)任登記制度，臨床科室安排人員將醫(yī)療廢物交醫(yī)療廢物收集專職人員并在登記本上雙簽字，醫(yī)療廢物收集專人將醫(yī)療廢物交給醫(yī)療廢物暫存地的專職人員時(shí)也須在登記本上雙簽字。醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)必須放在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。醫(yī)療廢物收集專人不得運(yùn)送破損和有泄漏的醫(yī)療廢物，否則醫(yī)療廢物暫存地管理人員可拒收破損、遺撒的醫(yī)療廢物。2 、暫存：院內(nèi)醫(yī)療廢物暫存地應(yīng)遠(yuǎn)離門診、病房，同時(shí)設(shè)置危險(xiǎn)廢物警示標(biāo)志 。暫存地設(shè)專人管理，在暫存地內(nèi)嚴(yán)禁暫存未密封包裝的醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過 2 天，暫存地管理人員要作好交接紀(jì)錄，暫存地設(shè)施和設(shè)備應(yīng)每日消毒并保持清潔。3 、轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物必須交環(huán)保局認(rèn)可的有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位。醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置單位辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接手續(xù)時(shí) , 處置單位負(fù)責(zé)提供醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)單 , 該表格一式兩份 , 雙