醫(yī)療事故鑒定案例

1、醫(yī)療事故鑒定案例案例1不該切除的闌尾案情：某女，21歲。因“停經(jīng)38周”，下腹墜脹4小 時余”入住某衛(wèi)生院。因胎位異常為臀位，在持續(xù)硬膜外麻 醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后第 11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級醫(yī)院， 確診為結(jié)腸子宮陰-道痿。術(shù)后14天在全麻下行闌尾殘端修 補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮痿修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后 18天好轉(zhuǎn)出院。半年后因“腹痛 6小時”入住某市級醫(yī)院， 診斷為粘連性腸梗阻。最終鑒定：醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除 術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)；且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子 宮陰-道

2、痿而導(dǎo)致須二次行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、 部分回腸切除術(shù)及子宮痿修補(bǔ)術(shù)，損害了患者的身心健康。 上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系，構(gòu)成三 級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)全部責(zé)任。點評：醫(yī)生治療病人，首先該病人得有疾病的存在。如 果病人沒有病，去給病人施行手術(shù)，切除了某一個好像沒用 的器官，簡直是不可思議的事情，這種事情居然就發(fā)生了。 詳細(xì)閱讀整份病歷，均沒有記載病人曾有過急性闌尾炎的表 現(xiàn)及診斷，這個手術(shù)做得一點理由也沒有。手術(shù)審批單形同 虛設(shè)，就是家屬要求切除闌尾，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，醫(yī)方也 不應(yīng)該同意，而且手術(shù)是由具有助產(chǎn)士資格的人員作為術(shù) 者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”，醫(yī)方存在著明顯

3、的過失行為。 術(shù)后出現(xiàn)下腹感染，逐漸形成腹腔膿腫、結(jié)腸子宮痿、腸粘 連，是醫(yī)方施行闌尾切除術(shù)時操作不當(dāng)造成的術(shù)后并發(fā)癥， 不僅給病人帶來痛苦，還造成結(jié)腸部分切除的后果。一次毫 無道理的手術(shù)，帶來的沉痛教訓(xùn)，值得深思。案例2病情加重并非醫(yī)方責(zé)任案情：某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩(wěn) 2月余” 住入某醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：頸椎??；頸2-3、4-5、5-6椎間盤突出；胸12-腰1椎間盤突出；腰1-2椎間盤突出。在全 麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。病理診斷：（頸3-4椎體）髓核組織變性。術(shù)后兩周出院。出院后 患者訴病情未見緩解，且癥狀加重，先后到多家醫(yī)院就診。 行高壓氧等治療，癥

4、狀稍有改善但不明顯。最終鑒定：醫(yī)方診斷正確，有手術(shù)指征，手術(shù)方法正確， 術(shù)后處理符合醫(yī)療原則。患者術(shù)后癥狀加重，四肢部分功能 障礙系原發(fā)疾病脊髓變性所致。與醫(yī)方手術(shù)無因果關(guān)系。本 病例不屬于醫(yī)療事故。點評：分析本案，應(yīng)該說醫(yī)方的檢查是比較全面的，診 斷是準(zhǔn)確的，由于手術(shù)指征明確，醫(yī)方所選擇的頸前路減壓、 植骨及內(nèi)固定的手術(shù)方案是符合常規(guī)規(guī)范要求的，這一手術(shù) 方案是國內(nèi)外目前治療頸椎病最常用的方法，手術(shù)過程無違 規(guī)及失誤，并未對頸髓造成直接損傷。因此，認(rèn)為醫(yī)方的診 療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的理由不能成立。分析該病人手術(shù)后效 果不滿意的原因，主要是由于頸髓長期遭受突出的頸椎間盤 的壓迫，已發(fā)生不可逆性損

5、傷，這種損傷一旦進(jìn)入快速發(fā)展 期，短短數(shù)月之后病人即可能出現(xiàn)癱瘓，對于這種損傷，手 術(shù)治療的目的是希望對頸髓解除壓迫后，病人的癥狀和體征 能夠得到改善，病情的發(fā)展能夠得到延緩或停止。由于受目 前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，術(shù)前還不能準(zhǔn)確判斷脊髓受損的 程度，因此手術(shù)效果如何在術(shù)前也是無法準(zhǔn)確判斷的，所以 就出現(xiàn)有的病人術(shù)后效果很滿意，而有的病人術(shù)后不僅沒有 效果，反而會比術(shù)前更差。本案中醫(yī)患雙方術(shù)前交流不夠，特別是醫(yī)方對病人術(shù)前 的疾病狀況及手術(shù)目的、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題向病人解釋不 夠，致使病人對手術(shù)效果期望值過高，而對手術(shù)風(fēng)險的心理 準(zhǔn)備不足。案例3沒有金剛鉆別攬瓷器活案情：某男，40歲，因“腰痛

6、伴右下肢痛麻 5年，加重 9天”收住某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。診斷：腰椎間盤突出癥。入院后次 日在持續(xù)硬膜外麻醉下行腰 4-5、腰5-骶1椎間盤突出髓核 摘除術(shù)，兩周后出院。兩個月后因“腰椎間盤突出髓核摘除 術(shù)后，右側(cè)腰腿痛 2月余”住入某市級醫(yī)院。予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療。三個月后行MRI檢查報告示：腰椎骨質(zhì)輕度增生， 腰4-5、腰5-骶1椎間盤信號減低，腰 5-骶1椎間盤術(shù)后， 右側(cè)椎板部分缺如，其間盤右后緣可見局限影，對硬膜囊有 壓迫，脊髓及椎管內(nèi)未見異常信號影。四個月后住入某市中 心醫(yī)院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查術(shù)，術(shù)后予抗炎治療。最終鑒定：1、醫(yī)方在診治過程中，診斷正確，有手術(shù) 適應(yīng)癥，行腰

7、5骶1髓核摘除方法正確，但同時行腰 4-5椎 間盤膨隆髓核摘除指征掌握不嚴(yán)。2、醫(yī)方屬一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行腰椎間盤突出癥手術(shù)，屬超范圍行醫(yī)。3、醫(yī)方對患者手術(shù)中取出的標(biāo)本未作病理檢查。4、目前患者右足功能障礙與醫(yī)方醫(yī)療行為有一定因果關(guān)系。定為三級戊等醫(yī)療事故， 醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。點評：在本案例中，醫(yī)方診斷是明確的，腰5-骶1椎間盤突出明顯，有手術(shù)指征，術(shù)中行腰5-骶1椎間盤髓核摘除 無可非議，但腰4-5椎間盤僅為輕度膨隆，無手術(shù)必要，醫(yī) 方亦行髓核摘除屬指征掌握不嚴(yán)。醫(yī)方為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，屬一級 醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)定（暫行）規(guī)定，一級醫(yī)院是不應(yīng)該開展腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療的， 該院

8、的行為屬超范圍行醫(yī)，存在違規(guī)行為。腰椎間盤髓核摘 除術(shù)是在脊髓和神經(jīng)根周圍開展手術(shù)，具有一定的難度和需 要一定的手術(shù)技巧，稍有不慎，很容易造成無法挽回的損失， 雖然目前能夠開展此類手術(shù)的醫(yī)院已相當(dāng)普及，但作為鄉(xiāng)鎮(zhèn) 一級醫(yī)院，其技術(shù)水平及設(shè)備條件尚不具備開展此類手術(shù)的 能力。由于目前醫(yī)療體制方面的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院生存困難是 個不爭的事實，但不能為此而忽視病人的醫(yī)療安全，盲目冒 險的做法是絕對不可取的。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因超范圍行醫(yī)而引 發(fā)的醫(yī)療糾紛，有逐漸上升的趨勢，應(yīng)引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及 醫(yī)務(wù)人員必要的重視。 案例4患者不滿意工醫(yī)療事故案情：某女，因“左腕部絞傷后疼痛，流血，活動受限2小時余”住入某市級

9、醫(yī)院。初步診斷：1、左腕、左手嚴(yán)重碾挫傷;2、左腕大部分離斷傷;3、左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折， 舟狀骨骨折；4、左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺動脈斷裂;5、左手中、環(huán)、小指屈肌腱斷裂，小指伸肌腱斷裂。入院后急診手 術(shù)“清創(chuàng)、探查、修復(fù)+內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后患肢石膏托固定， 抗感染、支持治療。術(shù)后病程錄多次記載左手中、環(huán)、小指 血運(yùn)差，有可能壞死，向家屬交待病情。術(shù)后8天查體發(fā)現(xiàn)： 左手中、環(huán)、小指及尺側(cè)半掌已呈干性壞死。經(jīng)科室內(nèi)術(shù)前 討論，認(rèn)為已無保留價值，故于入院后第10天在臂叢麻醉下行“左手尺側(cè)半掌及中、環(huán)、小指切除術(shù)”，術(shù)后行抗感 染治療，術(shù)后第4天患者家屬要求出院。最終鑒定：本病例左腕部碾挫傷（左腕大

10、部分離斷，僅有1/4范圍軟組織相連），診斷明確。醫(yī)院先后二次手術(shù)， 采用清創(chuàng)、固定、縫合等手術(shù)方法正確。術(shù)后采用抗感染、 抗凝、解痙等治療，符合醫(yī)療常規(guī)。目前病人左手殘疾和功 能障礙，與醫(yī)療行為無因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。點評：診療過程符合常規(guī)規(guī)范要求，雖經(jīng)醫(yī)方努力，病 人術(shù)后仍然出現(xiàn)左手掌尺側(cè)半和中、環(huán)、小指干性壞疽。病 人不能接受此現(xiàn)實，認(rèn)為此傷完全可以治愈，而且有成功的 病例，造成左手部分壞死的主要原因是醫(yī)方診療不當(dāng)，屬于 醫(yī)療事故。本案具有一定的社會意義。有些病人常常因為對 治療結(jié)果不滿意而認(rèn)為或懷疑醫(yī)方存在醫(yī)療事故，而當(dāng)鑒定 結(jié)論不利于自己時，常常又認(rèn)為或懷疑鑒定專家有意袒護(hù)醫(yī)

11、 院。其實治療結(jié)果是否滿意并不是衡量醫(yī)療事故的主要依 據(jù)，醫(yī)療事故處理條例第二條中對什么情況下屬于醫(yī)療 事故有明確的界定。醫(yī)療事故鑒定時，專家通過調(diào)閱原始病 歷資料和醫(yī)患雙方的申訴材料、現(xiàn)場醫(yī)學(xué)調(diào)查，進(jìn)行綜合分 析后重點看兩個方面：一是看醫(yī)方在整個診療過程中有無違 法違規(guī)行為。二是看有沒有因為違法違規(guī)行為而造成患者人 身損害后果。并據(jù)此作出是否構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論。醫(yī)患之 間盡量能夠互相理解，共同構(gòu)建和-諧的醫(yī)療環(huán)境，這樣不僅有利于廣大患者，同時也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā) 展。案例5輸錯血制度停在紙上案情：某女，56歲。因“頭痛半年，視物不清三個月”入住某市醫(yī)院神經(jīng)外科。 診斷：右蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦

12、膜瘤。因“護(hù) 理失誤”，病人被誤輸入 B型血2030ml（病人血型為O型）, 被家屬發(fā)現(xiàn)后立即停止，即行對癥治療，急請血液科等相關(guān) 科室搶救治療。病人全身出現(xiàn)皮疹，10天后病人“神志轉(zhuǎn)清”，主訴“雙目失明，全身皮膚瘙癢”，多次請院內(nèi)有關(guān) 科室會診，3個月后出院。最終鑒定：醫(yī)方對病人患有“右蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤”診 斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方法正確，符合診療常規(guī)。但 在術(shù)后的治療過程中，醫(yī)方輸入錯誤血型的血液，引起病人 溶血反應(yīng)，屬過失行為，具有因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任。本 病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。點評：輸血過程中進(jìn)行嚴(yán)格的血型檢查是防止發(fā)生事故 的一項最重要及最基本的制度。護(hù)士在工

13、作中必須嚴(yán)格進(jìn)行 “三查七對”，以保證病人的安全。而更為嚴(yán)重的是，輸錯 血型的血液是由家屬首先發(fā)現(xiàn)，再與醫(yī)方交涉，才停止繼續(xù) 輸血，反映了該院一定程度上的管理混亂。衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī) 院核心制度中，對輸血的查對作了極其嚴(yán)格的規(guī)定，其中需 要醫(yī)護(hù)人員核查輸血單與血袋標(biāo)簽上的供血者姓名、血型、 血袋號及血量是否相符；嚴(yán)格核查病人床號、姓名、住院號、 血型，輸血前須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行，輸血過程中如 發(fā)生過敏，應(yīng)立即停止輸血。所幸的是，該病人僅輸入異型 血2030ml,并被家屬發(fā)現(xiàn)后立即叫停， 否則后果不堪設(shè)想。案例6讓產(chǎn)婦爬樓梯 醫(yī)方負(fù)主責(zé)案情：某女，37歲，因“停經(jīng)39+2周，下腹疼痛伴陰- 道

14、流水5小時”，于午夜 2時40分入院。入院診斷： G5P2 孕39+2周，臨產(chǎn)，LOA;胎盤早剝。入院后，于 3時10分因 電梯停運(yùn)，步行上下樓做 B超檢查。3時40分胎心8090 次/分，考慮為臍帶脫垂，行臍帶還納術(shù)。4時50分在局麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，5時娩出一女嬰，1分鐘Apgar評分為1分， 經(jīng)搶救無效死亡。最終鑒定：醫(yī)方在診療過程中，已知孕婦胎膜已破的情 況下進(jìn)行B超檢查，由于電梯停電而讓孕婦自己上下樓梯， 違反了胎膜早破的處理常規(guī)，對臍帶脫垂的發(fā)生有一定因果 關(guān)系。臍帶脫垂后，又延誤了剖宮產(chǎn)的時機(jī)，對新生兒死亡 有一定的因果關(guān)系。本例屬一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主 要責(zé)任。點評：本例產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦，已足月臨產(chǎn)，胎膜已破，陰 -道流血性羊水，肛查胎頭“ -2