腦癱兒童康復(fù)評估量表

1、WORD 整理版神經(jīng)系統(tǒng)評定表姓名：項目上腹壁中腹壁淺反下腹壁射提睪反射跖反射肱二頭肌肱三深頭肌反膝腱射反射跟腱反射內(nèi)收反射肌Hoffmann原始Babinski反射及Chaddcd病理反ATNR射STNRMoro吸吮反射性別：年齡：次1234日期左右左原始右反射左及病右理反左射右左右左右左右感覺左右左右左右左共濟(jì)右運動左右左右左其它右病案號：次1234項目日期側(cè)彎反射左右握持反射左右掌頜反射左右髕陣攣左右踝陣攣左右痛覺左右溫度覺左右觸覺左右位置覺左右指鼻試驗左右跟膝脛試驗左右Romb-Rg征左右立直反應(yīng)頸軀干平衡反應(yīng)坐立降落傘反應(yīng)優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版注：表中淺反射、原始反射、病理反射

2、、及其它欄中用“”表示陰性，用“ +”表示陽性。深反射記錄方法：消失“”、減弱“ +”、正?！?+”、亢進(jìn)“ +”、陣攣“ +”、持續(xù)陣攣“ +”。感覺及共濟(jì)運動正?；蚰苡谩癗”表示，異?；虿荒苡谩癆N”表示。檢查者簽名：上肢徒手肌力評價記錄表左 側(cè)部位運動肌群右 側(cè)月 日月 日月 日月 日月 日月 日外展前鋸肌上舉斜方肌上部肩胛骨下掣斜方肌下部內(nèi)收斜方肌中部菱形肌屈曲三角肌前部伸展背闊肌大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部肩水平內(nèi)收胸大肌外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群屈曲肱二頭肌肘肱橈肌伸展肱三頭肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群掌屈橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌腕橈側(cè)腕長、背伸短伸肌尺側(cè)腕伸肌MP屈曲蚓狀肌

3、PIP 屈曲指淺屈肌DIP屈曲指深屈肌四指MP伸展指總伸肌內(nèi)收骨間掌側(cè)肌外展骨間背側(cè)肌外展小指展肌對掌小指對掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版IP 屈曲拇長屈肌MP伸展拇短伸肌IP 伸展拇長伸肌外展拇短展肌拇長展肌內(nèi)收拇收肌對掌拇指對掌肌頸及軀干徒手肌力評價記錄表左側(cè)月月月部位運動肌群日日日頸前屈胸鎖乳突肌后伸后伸肌群屈曲腹直肌旋轉(zhuǎn)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌軀干胸背部伸肌群后伸腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌右 側(cè)月月月日日日下肢徒手肌力評價記錄表左 側(cè)右側(cè)月月月部位運動肌群月日月日月日日日日屈曲髂腰肌伸展臀大肌髖外展臀中肌內(nèi)收內(nèi)收肌群外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群屈曲股二頭肌膝半腱、半膜肌伸展股

4、四頭肌背屈脛骨前肌踝跖屈腓腸肌比目魚肌內(nèi)翻脛骨后肌優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版外翻腓骨長肌腓骨短肌MP屈曲蚓狀肌MP伸展趾長伸肌趾短伸肌趾PIP 屈曲趾短屈肌DIP 屈曲趾長屈肌MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌拇指拇長屈肌IP 屈曲IP 伸展拇長伸肌注： MP=跖趾關(guān)節(jié)， PIP=近節(jié)趾間關(guān)節(jié)，DIP=末節(jié)趾間關(guān)節(jié)，IP=趾間關(guān)節(jié)肌張力評定（改良Ashworth ）右部位左日期頸前屈肌群頸后伸肌群軀干伸肌軀干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髖內(nèi)收肌群髖外展肌群優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢關(guān)節(jié)活動度評價記錄表

5、左側(cè)部檢查正常右側(cè)月 日月 日值月 日月 日月 日月 日項目apap位（。）apapapap屈曲180伸展50肩內(nèi)收45外展180內(nèi)旋70外旋90肘屈曲150伸展0前旋前90臂旋后90掌曲90腕背伸70橈偏25尺偏55MP屈曲90MP伸展45四PIP 屈曲100指PIP 伸展0DIP 屈曲90DIP 伸展10MP屈曲60拇IP 伸展80MP伸展10指IP 伸展10內(nèi)收優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版外展70注： 1.MP=掌指關(guān)節(jié) ,PIP= 近端指間關(guān)節(jié) ,DIP= 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)2. 因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限在角度后用“ S”表示 , 因疼痛導(dǎo)致活動受限在角度后用“P”表示。頸、軀干及下肢關(guān)節(jié)活動

6、度評價記錄表左側(cè)部檢查正常右側(cè)月 日月 日值月 日月 日月 日月 日項目apap位apapapap（。）前屈45頸后伸45旋轉(zhuǎn)60側(cè)屈45屈曲80軀伸展25干旋轉(zhuǎn)45側(cè)屈35屈曲125伸展15髖內(nèi)收30外展45內(nèi)旋45外旋45膝屈曲150伸展0背屈20踝跖屈45內(nèi)翻35外翻20P 屈曲35P 伸展40足PIP 屈曲35趾PIP 伸展0DIP 屈曲50DIP 伸展0注： 1.MP=掌指關(guān)節(jié) ,PIP= 近端指間關(guān)節(jié) ,DIP= 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)2.因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限在角度后用“S”表示, 因疼痛導(dǎo)致活動受限在角度后用“P”表示。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版項目一、認(rèn)知功能1、認(rèn)識常見形狀2、分辨

7、常見概念3、認(rèn)識基本空間概念4、認(rèn)識四種顏色5、認(rèn)識畫上的東西6、能畫圓、豎、橫、斜線7、注意力可集中瞬間8、對經(jīng)過事情的記憶9、尋求幫助表達(dá)意愿10、能數(shù)數(shù)和做加減法合計二、言語功能1、理解如冷、熱、餓2、有溝通的愿望3、能理解別人的表情動作4、能表達(dá)自己的需求5、能說 23 個字的句子6、能模仿口部動作7、能發(fā) b，p， a， o， ao 等音8、能遵從簡單指令9、能簡單復(fù)述10、能看圖說簡單的話合計三、運動能力1、頭部控制腦癱兒童綜合功能評定表分?jǐn)?shù)月月月項目日日日6、站7、走8、上、下樓梯9、伸手取物10、拇食指取物合計四、自理動作1、開水龍頭2、洗臉、洗手3、刷牙4、端碗5、用手或勺進(jìn)

8、食6、脫穿上衣7、脫穿褲子8、脫穿鞋襪9、解系扣子8、脫穿鞋襪合計五、社會適應(yīng)1、認(rèn)識家庭成員2、尊敬別人， 見人打招呼3、參與集體性游戲4、能自我稱謂和表達(dá)所有關(guān)系5、能與母親離開6、知道注意安全不動電火7、認(rèn)識所在環(huán)境分?jǐn)?shù)月月月日日日優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版2、翻身8、能與家人親近3、坐9、懂得健康和生病10、能簡單回答社會性4、爬問題5、跪合計總分：（ 1）（ 2）（ 3）功能狀態(tài)總評：分標(biāo)準(zhǔn)（采用百分制）：（1）每項完成： 2 分?？偡郑?100分（ 2）每項大部分完成：1.5 分?？偡郑?75 分（ 3）每項完成一半：1 分?？偡郑?50 分。（ 4）每項小部分完成：0.5 分。

9、總分 25 分。（ 5）未能完成： 0 分?？偡郑?0 分。動作一、個人衛(wèi)生動作1 洗臉、洗手2 刷牙3 梳頭4 使用手巾5 洗腳二、進(jìn)食動作1 奶瓶吸吮2 用手進(jìn)食3 用吸管吸引4 用勺叉進(jìn)食5 端碗6 用茶杯飲水7 水果剝皮三、更衣動作1 脫上衣2 脫褲子3 穿上衣4 穿褲子5 穿脫襪子6 穿脫鞋日常生活活動能力（ADL)評價表得分月月月動作日日日（七歲前）1大小便會示意2會招手招呼3能簡單回答問題4能表達(dá)意愿七、床上運動1翻身2仰臥位坐位3坐位膝立位4獨立坐位5爬6物品料理八、移位動作床、輪椅或步行1器2輪椅具椅子或便器3操作手閘4乘輪椅開頭門5移動前進(jìn)輪椅6移動手動輪椅得分月月月日日日

10、優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版7 系鞋帶扣子拉鎖四、排便動作九、步行動作1能控制大小便（包括輔助具）2小便自我處理1扶站3大便自我處理2扶物或步行器行走五、器具使用3獨站1電器插銷使用4單腳站2電器開頭使用5獨行 5M3開、關(guān)水龍頭6蹲起4剪刀的使用7能上下臺階六、認(rèn)知交流動作8獨行 5M以上（七歲后）總分1書寫評估醫(yī)生2 與人交談3 翻書頁4 注意力集中評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100 分50 項能獨立完成每項 2分能獨立完成、但時間長每項 1.5分能完成，但需要幫助每項 1分兩項中完成一項每項 1分不能完成每項 0分構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運動功能的主觀評估：結(jié)構(gòu)功能下頜唇部牙齒舌部軟、硬腭懸雍垂呼吸構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)

11、與運動功能的客觀評估：優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔輪替運動速率（DR）情況：漢語構(gòu)音能力測驗漢語構(gòu)音清晰度（%）：37 =(%)聲調(diào)清晰度：韻母清晰度：聲母構(gòu)音清晰度：漢語構(gòu)音清晰度相對年齡：漢語構(gòu)音能力測驗記錄表出生年月：評估日期：記錄說明：正確“ / ” ;歪曲：“”； 遺漏：“”替代：實發(fā)音的拼音序號詞目標(biāo)音序號詞目標(biāo)音序號詞目標(biāo)音序號詞目標(biāo)音S1桌zh12雞j25菇g38拔bzhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鵝exiangqikue1包b14吸x27殼k40一

12、ibaoxikeyi2拋p15豬zh28紙zh41家iapaozhuzhijia3貓m16出ch29室sh42澆iaomaochushijiao4飛f17書sh30自z43烏ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32藍(lán)an45椅itaozilanyi7鬧n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡p36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50襪4vdaoc

13、huangwahe腦癱兒童粗大運動功能測試（GMFM）項目得分仰臥1頭在中線位，雙手對稱于身體兩側(cè)，轉(zhuǎn)動頭部01232把手放在中線位，雙手合攏01233抬頭 45度01234屈曲右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)01235屈曲左側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)01236伸出右手越過中線01237伸出左手越過中線01238從右側(cè)翻身到俯臥位01239 從左側(cè)翻身到俯臥位俯臥10抬頭向上012311直臂支撐，抬頭，抬起胸部012312右前臂支撐，左前臂伸直向前012313左前臂支撐，右前臂伸直向前012314從右側(cè)翻身到仰臥位012315從左側(cè)翻身到仰臥位012316用上肢向右水平轉(zhuǎn)動90 度012317用上肢向左水平轉(zhuǎn)動90 度012

14、3坐位18抓住雙手，從仰臥位到坐位，頭與身體呈直線012319向右側(cè)翻身到坐位012320向左側(cè)翻身到坐位012321檢查者支撐背部，保持頭直立3 秒鐘012322檢查者支撐背部，保持頭直立在中線位10 秒鐘012323雙臂撐地坐，保持5 秒鐘012324雙臂游離坐，保持3 秒鐘0123優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版25前傾，拾起玩具后恢復(fù)坐位，不用手支撐012326觸到在右后方45 度的玩具后恢復(fù)坐位012327觸到在左后方45 度的玩具后恢復(fù)坐位012328右側(cè)坐，雙臂游離，保持5 秒鐘012329左側(cè)坐，雙臂游離，保持5 秒鐘012330從坐位慢慢回到俯臥位012331從坐向右側(cè)轉(zhuǎn)到四點跪

15、位012332從坐向左側(cè)轉(zhuǎn)到四點跪位012333不用雙臂協(xié)助，向左、右水平轉(zhuǎn)動90 度012334坐在小凳上，不需任何幫助，保持久10 秒鐘012335從站位到坐在小凳上012336從地上坐到小凳上012337從地上坐到高凳上0123爬和跪38俯臥位，向前爬行 2 米012339手膝負(fù)重，保持四點跪位10 秒鐘012340從四點跪位到坐位，不用手協(xié)助012341從俯臥位到四點跪位，手膝負(fù)重012342四點跪位，右臂前伸，手比肩高012343四點跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行 2 米012345交替爬行 2 米012346用手和膝、腳爬行上 4 級臺階012347用手和膝、腳后退

16、爬行下4 級臺階012348用手臂協(xié)助從坐位到直跪，雙手放開，保持10 秒鐘012349用手協(xié)助從直跪到右膝半跪，雙手放開，保持10 秒鐘012350用手協(xié)助從直跪到左膝半跪，雙手放開，保持10 秒鐘012351雙膝行走 10 步，雙手游離0123站立52從地上扶著高凳站起012353站立，雙手游離3 秒鐘012354一手扶著高凳，抬起右腳3 秒鐘012355一手扶著高凳，抬起左腳3 秒鐘012356站立，雙手游離20 秒鐘012357站立，雙手游離，抬起右腳10 秒鐘012358站立，雙手游離，抬起左腳10 秒鐘012359從坐在小凳上到站起，不用手協(xié)助012360從直跪通過右膝半跪到站立，

17、不用手協(xié)助0123優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版61從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協(xié)助012362從站立位慢慢坐回到地上，不用手協(xié)助012363從站立位蹲下，不用手協(xié)助012364從地下拾起物品后恢復(fù)站立0123走、跪、跳65雙手扶著高凳，向右側(cè)行走5 步012366雙手扶著高凳，向左側(cè)行走5 步012367雙手扶持，前行10 步012368單手扶行，前行10 步012369不用扶持，前行10 步012370前行 10 步，停下，轉(zhuǎn)身180 度，走回012371退行 10步012372雙手?jǐn)y帶物品，前行 10 步012373在 20 厘米寬的平衡線中連續(xù)行走10 步012374在 2 厘米寬直

18、線連續(xù)行走10 步012375右腳先行，跨過平膝高的障礙012376左腳先行，跨過平膝高的障礙012377前行跑5 米，停下，跑回012378右腳踢球012379左腳踢球012380雙腳同時向前跳5 厘米高012381雙腳同時向前跳30 厘米高012382在直徑60 厘米的圓圈內(nèi)，右腳跳10 次012383在直徑60 厘米的圓圈內(nèi)，左腳跳10 次012384單手扶持，上4 級臺階，一步一級012385單手扶持，下4 級臺階，一步一級012386不用扶持，上4 級臺階，一步一級012387不用扶持，下4 級臺階，一步一級012388雙腳同時從 15 厘米高的臺階跳下0123本測試采用4 級計分評

19、定：0 分：完全不能做分：開始做（完成不到）分：部分完成（完成）分：全部完成計分方法如下：A：臥位和翻身項目部分 /51 100=%B：坐位項目部分 /51 100=%C：爬和跪項目部分 /51 100=%優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版D：站立項目部分 /51 100=%E：走、跑、跳項目部分 /51 100=%兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表從不這樣 5很少這樣4有時候 3常常如此2總是如此1（一）1特別愛玩會旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。2喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。3雖然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。4行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。5手腳笨拙，容易跌倒，拉他

20、時仍顯得笨重6俯臥地板和床上，頭，頸，胸?zé)o法抬高。7爬上爬下，跑出跑進(jìn)，不聽勸阻。8不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。9喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。10經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。11表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。14組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。（二）15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。16害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。17偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。18害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。19容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生

21、環(huán)境，喜歡被摟抱。20看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖54321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321鏡頭。5432121嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上賴床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后不54321想回家。23容易生小病，并生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因就拒絕54321上學(xué)。24常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。54321優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版27不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。28過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。29怕玩沙土，水，有潔癖傾向。30不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。31對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈32聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。33過度安靜或堅持奇怪玩法。34喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。35內(nèi)向，軟弱，愛哭，又常會觸摸生殖器官。（三）36穿脫衣褲，紐扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙。37頑固，偏執(zhí)，不合群，孤