〈病歷書寫基本規(guī)范〉解讀課件

1、1 2 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂？為什么要修訂？ 3 病歷書寫基本規(guī)范特點(diǎn) 4 病歷書寫基本規(guī)范解讀 5 6 二、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的查對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的查對(duì)制度， 尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì)；尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì)； 7 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 名名 稱稱 手手 術(shù)術(shù) 安安 全全 核核 查查 表表 姓 名 性 別 年 齡 科 別 病 區(qū) 床 號(hào) 住 院 病 歷 號(hào) 術(shù) 者 手 術(shù) 日 期 麻 醉 方 式 ： 手 術(shù) 方 式 麻 醉 實(shí) 施 前 手 術(shù) 開 始 前 患 者 離 開 手 術(shù) 室 前 患 者 姓 名 、性 別 、年 齡 正 確 ： 是 否 手 術(shù) 方 式 確 認(rèn)

2、： 是 否 手 術(shù) 部 位 與 標(biāo) 識(shí) 正 確 : 是 否 手 術(shù) 知 情 同 意 ： 是 否 麻 醉 訪 視 單 ： 有 無 麻 醉 知 情 同 意 ： 是 否 麻 醉 方 式 確 認(rèn) ： 是 否 麻 醉 設(shè) 備 安 全 檢 查 完 成 ： 是 否 皮 膚 是 否 完 整 ： 是 否 術(shù) 野 皮 膚 準(zhǔn) 備 正 確 ： 是 否 靜 脈 通 道 建 立 完 成 ： 是 否 患 者 是 否 有 過 敏 史 ： 是 否 抗 菌 藥 物 皮 試 結(jié) 果 ： 有 無 術(shù) 前 備 血 ： 有 無 輸 血 同 意 書 ： 有 無 假 體 有 無 體 內(nèi) 植 入 物 有 無 影 像 學(xué) 資 料 有 無 其

3、他 患 者 姓 名 、性 別 、年 齡 正 確 ： 是 否 手 術(shù) 方 式 確 認(rèn) ： 是 否 手 術(shù) 部 位 與 標(biāo) 識(shí) 正 確 : 是 否 手 術(shù) 、 麻 醉 風(fēng) 險(xiǎn) 預(yù) 警 ： 手 術(shù) 醫(yī) 師 陳 述 ： 預(yù) 計(jì) 手 術(shù) 時(shí) 間 預(yù) 計(jì) 失 血 量 手 術(shù) 關(guān) 注 點(diǎn) 其 他 麻 醉 醫(yī) 師 陳 述 ： 麻 醉 關(guān) 注 點(diǎn) 其 他 手 術(shù) 護(hù) 士 陳 述 ： 物 品 滅 菌 合 格 儀 器 設(shè) 備 術(shù) 前 術(shù) 中 特 殊 用 藥 情 況 其 他 是 否 需 要 相 關(guān) 影 像 資 料 ： 是 否 其 他 患 者 姓 名 、性 別 、年 齡 正 確 ： 是 否 實(shí) 際 手 術(shù) 方 式 確

4、認(rèn) ： 是 否 手 術(shù) 用 藥 、 輸 血 的 核 查 ： 是 否 手 術(shù) 用 物 清 點(diǎn) 正 確 ： 是 否 手 術(shù) 標(biāo) 本 確 認(rèn) ： 是 否 皮 膚 是 否 完 整 ： 是 否 各 種 管 路 ： 中 心 靜 脈 通 路 動(dòng) 脈 通 路 氣 管 插 管 傷 口 引 流 胃 管 尿 管 其 他 患 者 去 向 ： 恢 復(fù) 室 病 房 ICU 病 房 急 診 離 院 其 他 手 術(shù) 醫(yī) 師 簽 名 ： 麻 醉 醫(yī) 師 簽 名 ： 手 術(shù) 室 護(hù) 士 簽 名 ： 8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 術(shù) 前 小 結(jié) 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 簡要病情： 術(shù)前診斷： 手術(shù)指征： 擬實(shí)施手術(shù)名稱

5、和方式： 擬實(shí)施麻醉方式： 注意事項(xiàng)： 術(shù)者術(shù)前查看患者簽名: 經(jīng)治醫(yī)師簽名 年 月 日 時(shí) 分 9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 術(shù) 前 討 論 記 錄 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 討論時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 主持人姓名： 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 討 論 意 見 （ 包 括 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 情 況 、 手 術(shù) 指 征 、 手 術(shù) 方 案 、 可 能 出 現(xiàn) 的 意 外 及 防 范 措 施 ） ： 主持人小結(jié): 記錄醫(yī)師簽名 年 月 日 時(shí) 分 10 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 手 術(shù) 知 情 同 意 書 姓姓 名名 性性 別別 年年 齡齡 科科 別別 病病 區(qū)區(qū) 床床 號(hào)號(hào) 住住 院

6、院 病病 歷歷 號(hào)號(hào) 術(shù)術(shù) 前前 診診 斷斷 ： 患 者 因 患 疾 病 ， 需 行 手 術(shù) 治 療 。 本 醫(yī) 師 針 對(duì) 患 者 病 情 ， 告 知 了 目 前 可 行 的 治 療 方 案 、 替 代 方 案 ， 且 說 明 了 優(yōu) 、 缺 點(diǎn) 。 。 。 。 。 。 手手 術(shù)術(shù) 者者 簽簽 名名 ： 經(jīng)經(jīng) 治治 醫(yī)醫(yī) 師師 簽簽 名名 ： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 本 人 系 患 者 （ 代 理 人 ） ， （ 患 者 ） 因 患 疾 病 ， 在 貴 院 治 療 。 經(jīng) 醫(yī) 師 向 我 說 明 各 種 治 療 方 案 的 優(yōu) 、缺 點(diǎn) 后 ， 我 選 擇 手 術(shù) 治 療 。 對(duì) 醫(yī)

7、師 以 上 說 明 及 本 頁 背 面 舉 例 講 解 的 共 條 告 知 內(nèi) 容 及 替 代 方 案 ， 我 已 充 分 理 解 ， 。 。 。 。 。 。 。 患患 者者 （ 代代 理理 人人 ） 簽簽 名名 ： 患患 者者 近近 親親 屬屬 簽簽 名名 ： 與與 患患 者者 的的 關(guān)關(guān) 系系 ： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 本 人 系 患 者 （ 代 理 人 ） ， （ 患 者 ） 因 患 疾 病 ， 需 治 療 。 經(jīng) 醫(yī) 師 向 我 交 代 各 種 治 療 方 案 及 替 代 方 案 的 優(yōu) 、 缺 點(diǎn) 后 ， 。 。 。 。 。 。 患患 者者 （ 代代 理理 人人 ） 簽簽 名

8、名 ： 患患 者者 近近 親親 屬屬 簽簽 名名 ： 與與 患患 者者 的的 關(guān)關(guān) 系系 ： 年 月 日 時(shí) 分 11 三、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對(duì)病歷書對(duì)病歷書 寫提出了一些細(xì)節(jié)上的要求。寫提出了一些細(xì)節(jié)上的要求。 12 （一）、（一）、書寫格式的修改和工作內(nèi)容的變化書寫格式的修改和工作內(nèi)容的變化。 13 手 術(shù) 科 室 和 非 手 術(shù) 住 院 志 （ 入 院 記 錄 ） （ 第 二 頁 ） 內(nèi) 分 泌 代 謝 癥 狀 ： 1 . 無 2 . 有 神 經(jīng) 精 神 癥 狀 ： 1 . 無 2 . 有 生 殖 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 1 . 無 2 . 有 運(yùn) 動(dòng) 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 1

9、. 無 2 . 有 傳 染 病 史 ： 1 . 無 2 . 有 其 他 預(yù) 防 接 種 史 ： 1 . 無 2 . 有 3 . 不 詳 預(yù) 防 接 種 藥 品 手 術(shù) 外 傷 史 ： 手 術(shù) ： 1 . 無 2 . 有 手 術(shù) 名 稱 及 時(shí) 間 ： 外 傷 ： 1 . 無 2 . 有 外 傷 情 況 及 時(shí) 間 ： 輸 血 史 ： 1 . 無 2 . 有 ： 1 . 全 血 2 . 血 漿 3 . 成 分 血 4 . 特 殊 成 分 血 5 . 血 液 制 品 血 型 （ A B O ） R h（ D ） 輸 血 時(shí) 間 輸 血 不 良 反 應(yīng) ： 1 . 無 2 . 有 臨 床 表 現(xiàn) 過

10、 敏 史 ： 藥 物 過 敏 史 ： 1 . 無 2 . 有 3 . 不 詳 過 敏 藥 品 、 食 品 等 名 稱 過 敏 藥 品 名 稱 臨 床 表 現(xiàn) 14 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 麻 醉 知 情 同 意 書 姓姓 名名 性性 別別 年年 齡齡 科科 別別 病病 區(qū)區(qū) 床床 號(hào)號(hào) 住住 院院 病病 歷歷 號(hào)號(hào) 術(shù)術(shù) 前前 診診 斷斷 ： 患患 者者 因因 患患 疾疾 病病 ，擬擬 行行 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 ， 根根 據(jù)據(jù) 患患 者者 病病 情情 ， 擬擬 在在 麻麻 醉醉 方方 式式 下下 行行 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 ， 此此 麻麻 醉醉 方方 式式 需需 （ 可可 能能 ） 進(jìn)進(jìn)

11、 行行 操操 作作 ， 麻麻 醉醉 醫(yī)醫(yī) 師師 將將 嚴(yán)嚴(yán) 格格 遵遵 守守 醫(yī)醫(yī) 療療 原原 則則 ， 按按 麻麻 醉醉 操操 作作 規(guī)規(guī) 范范 認(rèn)認(rèn) 真真 進(jìn)進(jìn) 行行 操操 作作 。 。 。 。 。 。 麻麻 醉醉 醫(yī)醫(yī) 師師 簽簽 名名 ： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 本本 人人 系系 患患 者者 （ 代代 理理 人人 ） ， （ 患患 者者 ） 因因 患患 疾疾 病病 ， 擬擬 接接 受受 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 ， 經(jīng)經(jīng) 麻麻 醉醉 醫(yī)醫(yī) 師師 向向 我我 交交 代代 選選 擇擇 上上 述述 麻麻 醉醉 方方 式式 或或 相相 關(guān)關(guān) 操操 作作 的的 理理 由由 和和 優(yōu)優(yōu) 、 缺

12、缺 點(diǎn)點(diǎn) 以以 及及 可可 能能 出出 現(xiàn)現(xiàn) 的的 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 后后 ， 。 。 。 。 。 患患 者者 （ 代代 理理 人人 ） 簽簽 名名 ： 患患 者者 近近 親親 屬屬 簽簽 名名 ： 與與 患患 者者 的的 關(guān)關(guān) 系系 ： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 15 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 輸血治療知情同意書 姓姓名名 性性別別 年年齡齡 科科別別 病病區(qū)區(qū) 床床號(hào)號(hào) 住住院院病病歷歷號(hào)號(hào) 輸輸血血指指征征： 擬擬輸輸血血成成分分： （表格中的其他內(nèi)容不變） 16 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病 危（病 重）通 知 書 姓姓名名 性性別別 年年齡齡 科科別別 病病區(qū)區(qū) 床床號(hào)號(hào) 住住院院病病歷歷號(hào)號(hào) 目目前前診診斷

13、斷： 病病情情危危重重情情況況： 經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師簽簽名名： 通通知知時(shí)時(shí)間間： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 以以 上上 病病 情情 已已 知知 情情，并并 向向 其其 它它 家家 屬屬 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 達(dá)達(dá)。 患患 方方 簽簽 名名： 與與患患者者關(guān)關(guān)系系： 知知曉曉時(shí)時(shí)間間： 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 一一式式兩兩份份，一一份份交交患患方方保保存存，另另一一份份歸歸病病歷歷中中保保存存。 17 （二）書寫內(nèi)容的修改增加（二）書寫內(nèi)容的修改增加 18 （二）書寫內(nèi)容的修改增加（二）書寫內(nèi)容的修改增加 19 （二）書寫內(nèi)容的修改增加（二）書寫內(nèi)容的修改增加 20 四、承認(rèn)機(jī)打病歷四、承認(rèn)機(jī)打病歷。