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文檔簡介
1、1 2 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂?為什么要修訂? 3 病歷書寫基本規(guī)范特點(diǎn) 4 病歷書寫基本規(guī)范解讀 5 6 二、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的查對(duì)制度,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的查對(duì)制度, 尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì);尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì); 7 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 名名 稱稱 手手 術(shù)術(shù) 安安 全全 核核 查查 表表 姓 名 性 別 年 齡 科 別 病 區(qū) 床 號(hào) 住 院 病 歷 號(hào) 術(shù) 者 手 術(shù) 日 期 麻 醉 方 式 : 手 術(shù) 方 式 麻 醉 實(shí) 施 前 手 術(shù) 開 始 前 患 者 離 開 手 術(shù) 室 前 患 者 姓 名 、性 別 、年 齡 正 確 : 是 否 手 術(shù) 方 式 確 認(rèn)
2、: 是 否 手 術(shù) 部 位 與 標(biāo) 識(shí) 正 確 : 是 否 手 術(shù) 知 情 同 意 : 是 否 麻 醉 訪 視 單 : 有 無 麻 醉 知 情 同 意 : 是 否 麻 醉 方 式 確 認(rèn) : 是 否 麻 醉 設(shè) 備 安 全 檢 查 完 成 : 是 否 皮 膚 是 否 完 整 : 是 否 術(shù) 野 皮 膚 準(zhǔn) 備 正 確 : 是 否 靜 脈 通 道 建 立 完 成 : 是 否 患 者 是 否 有 過 敏 史 : 是 否 抗 菌 藥 物 皮 試 結(jié) 果 : 有 無 術(shù) 前 備 血 : 有 無 輸 血 同 意 書 : 有 無 假 體 有 無 體 內(nèi) 植 入 物 有 無 影 像 學(xué) 資 料 有 無 其
3、他 患 者 姓 名 、性 別 、年 齡 正 確 : 是 否 手 術(shù) 方 式 確 認(rèn) : 是 否 手 術(shù) 部 位 與 標(biāo) 識(shí) 正 確 : 是 否 手 術(shù) 、 麻 醉 風(fēng) 險(xiǎn) 預(yù) 警 : 手 術(shù) 醫(yī) 師 陳 述 : 預(yù) 計(jì) 手 術(shù) 時(shí) 間 預(yù) 計(jì) 失 血 量 手 術(shù) 關(guān) 注 點(diǎn) 其 他 麻 醉 醫(yī) 師 陳 述 : 麻 醉 關(guān) 注 點(diǎn) 其 他 手 術(shù) 護(hù) 士 陳 述 : 物 品 滅 菌 合 格 儀 器 設(shè) 備 術(shù) 前 術(shù) 中 特 殊 用 藥 情 況 其 他 是 否 需 要 相 關(guān) 影 像 資 料 : 是 否 其 他 患 者 姓 名 、性 別 、年 齡 正 確 : 是 否 實(shí) 際 手 術(shù) 方 式 確
4、認(rèn) : 是 否 手 術(shù) 用 藥 、 輸 血 的 核 查 : 是 否 手 術(shù) 用 物 清 點(diǎn) 正 確 : 是 否 手 術(shù) 標(biāo) 本 確 認(rèn) : 是 否 皮 膚 是 否 完 整 : 是 否 各 種 管 路 : 中 心 靜 脈 通 路 動(dòng) 脈 通 路 氣 管 插 管 傷 口 引 流 胃 管 尿 管 其 他 患 者 去 向 : 恢 復(fù) 室 病 房 ICU 病 房 急 診 離 院 其 他 手 術(shù) 醫(yī) 師 簽 名 : 麻 醉 醫(yī) 師 簽 名 : 手 術(shù) 室 護(hù) 士 簽 名 : 8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 術(shù) 前 小 結(jié) 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 簡要病情: 術(shù)前診斷: 手術(shù)指征: 擬實(shí)施手術(shù)名稱
5、和方式: 擬實(shí)施麻醉方式: 注意事項(xiàng): 術(shù)者術(shù)前查看患者簽名: 經(jīng)治醫(yī)師簽名 年 月 日 時(shí) 分 9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 術(shù) 前 討 論 記 錄 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 討論時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 主持人姓名: 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù): 討 論 意 見 ( 包 括 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 情 況 、 手 術(shù) 指 征 、 手 術(shù) 方 案 、 可 能 出 現(xiàn) 的 意 外 及 防 范 措 施 ) : 主持人小結(jié): 記錄醫(yī)師簽名 年 月 日 時(shí) 分 10 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 手 術(shù) 知 情 同 意 書 姓姓 名名 性性 別別 年年 齡齡 科科 別別 病病 區(qū)區(qū) 床床 號(hào)號(hào) 住住 院
6、院 病病 歷歷 號(hào)號(hào) 術(shù)術(shù) 前前 診診 斷斷 : 患 者 因 患 疾 病 , 需 行 手 術(shù) 治 療 。 本 醫(yī) 師 針 對(duì) 患 者 病 情 , 告 知 了 目 前 可 行 的 治 療 方 案 、 替 代 方 案 , 且 說 明 了 優(yōu) 、 缺 點(diǎn) 。 。 。 。 。 。 手手 術(shù)術(shù) 者者 簽簽 名名 : 經(jīng)經(jīng) 治治 醫(yī)醫(yī) 師師 簽簽 名名 : 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 本 人 系 患 者 ( 代 理 人 ) , ( 患 者 ) 因 患 疾 病 , 在 貴 院 治 療 。 經(jīng) 醫(yī) 師 向 我 說 明 各 種 治 療 方 案 的 優(yōu) 、缺 點(diǎn) 后 , 我 選 擇 手 術(shù) 治 療 。 對(duì) 醫(yī)
7、師 以 上 說 明 及 本 頁 背 面 舉 例 講 解 的 共 條 告 知 內(nèi) 容 及 替 代 方 案 , 我 已 充 分 理 解 , 。 。 。 。 。 。 。 患患 者者 ( 代代 理理 人人 ) 簽簽 名名 : 患患 者者 近近 親親 屬屬 簽簽 名名 : 與與 患患 者者 的的 關(guān)關(guān) 系系 : 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 本 人 系 患 者 ( 代 理 人 ) , ( 患 者 ) 因 患 疾 病 , 需 治 療 。 經(jīng) 醫(yī) 師 向 我 交 代 各 種 治 療 方 案 及 替 代 方 案 的 優(yōu) 、 缺 點(diǎn) 后 , 。 。 。 。 。 。 患患 者者 ( 代代 理理 人人 ) 簽簽 名
8、名 : 患患 者者 近近 親親 屬屬 簽簽 名名 : 與與 患患 者者 的的 關(guān)關(guān) 系系 : 年 月 日 時(shí) 分 11 三、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對(duì)病歷書對(duì)病歷書 寫提出了一些細(xì)節(jié)上的要求。寫提出了一些細(xì)節(jié)上的要求。 12 (一)、(一)、書寫格式的修改和工作內(nèi)容的變化書寫格式的修改和工作內(nèi)容的變化。 13 手 術(shù) 科 室 和 非 手 術(shù) 住 院 志 ( 入 院 記 錄 ) ( 第 二 頁 ) 內(nèi) 分 泌 代 謝 癥 狀 : 1 . 無 2 . 有 神 經(jīng) 精 神 癥 狀 : 1 . 無 2 . 有 生 殖 系 統(tǒng) 癥 狀 : 1 . 無 2 . 有 運(yùn) 動(dòng) 系 統(tǒng) 癥 狀 : 1
9、. 無 2 . 有 傳 染 病 史 : 1 . 無 2 . 有 其 他 預(yù) 防 接 種 史 : 1 . 無 2 . 有 3 . 不 詳 預(yù) 防 接 種 藥 品 手 術(shù) 外 傷 史 : 手 術(shù) : 1 . 無 2 . 有 手 術(shù) 名 稱 及 時(shí) 間 : 外 傷 : 1 . 無 2 . 有 外 傷 情 況 及 時(shí) 間 : 輸 血 史 : 1 . 無 2 . 有 : 1 . 全 血 2 . 血 漿 3 . 成 分 血 4 . 特 殊 成 分 血 5 . 血 液 制 品 血 型 ( A B O ) R h( D ) 輸 血 時(shí) 間 輸 血 不 良 反 應(yīng) : 1 . 無 2 . 有 臨 床 表 現(xiàn) 過
10、 敏 史 : 藥 物 過 敏 史 : 1 . 無 2 . 有 3 . 不 詳 過 敏 藥 品 、 食 品 等 名 稱 過 敏 藥 品 名 稱 臨 床 表 現(xiàn) 14 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 麻 醉 知 情 同 意 書 姓姓 名名 性性 別別 年年 齡齡 科科 別別 病病 區(qū)區(qū) 床床 號(hào)號(hào) 住住 院院 病病 歷歷 號(hào)號(hào) 術(shù)術(shù) 前前 診診 斷斷 : 患患 者者 因因 患患 疾疾 病病 ,擬擬 行行 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 , 根根 據(jù)據(jù) 患患 者者 病病 情情 , 擬擬 在在 麻麻 醉醉 方方 式式 下下 行行 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 , 此此 麻麻 醉醉 方方 式式 需需 ( 可可 能能 ) 進(jìn)進(jìn)
11、 行行 操操 作作 , 麻麻 醉醉 醫(yī)醫(yī) 師師 將將 嚴(yán)嚴(yán) 格格 遵遵 守守 醫(yī)醫(yī) 療療 原原 則則 , 按按 麻麻 醉醉 操操 作作 規(guī)規(guī) 范范 認(rèn)認(rèn) 真真 進(jìn)進(jìn) 行行 操操 作作 。 。 。 。 。 。 麻麻 醉醉 醫(yī)醫(yī) 師師 簽簽 名名 : 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 本本 人人 系系 患患 者者 ( 代代 理理 人人 ) , ( 患患 者者 ) 因因 患患 疾疾 病病 , 擬擬 接接 受受 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 , 經(jīng)經(jīng) 麻麻 醉醉 醫(yī)醫(yī) 師師 向向 我我 交交 代代 選選 擇擇 上上 述述 麻麻 醉醉 方方 式式 或或 相相 關(guān)關(guān) 操操 作作 的的 理理 由由 和和 優(yōu)優(yōu) 、 缺
12、缺 點(diǎn)點(diǎn) 以以 及及 可可 能能 出出 現(xiàn)現(xiàn) 的的 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 后后 , 。 。 。 。 。 患患 者者 ( 代代 理理 人人 ) 簽簽 名名 : 患患 者者 近近 親親 屬屬 簽簽 名名 : 與與 患患 者者 的的 關(guān)關(guān) 系系 : 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 15 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 輸血治療知情同意書 姓姓名名 性性別別 年年齡齡 科科別別 病病區(qū)區(qū) 床床號(hào)號(hào) 住住院院病病歷歷號(hào)號(hào) 輸輸血血指指征征: 擬擬輸輸血血成成分分: (表格中的其他內(nèi)容不變) 16 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病 危(病 重)通 知 書 姓姓名名 性性別別 年年齡齡 科科別別 病病區(qū)區(qū) 床床號(hào)號(hào) 住住院院病病歷歷號(hào)號(hào) 目目前前診診斷
13、斷: 病病情情危危重重情情況況: 經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師簽簽名名: 通通知知時(shí)時(shí)間間: 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 以以 上上 病病 情情 已已 知知 情情,并并 向向 其其 它它 家家 屬屬 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 達(dá)達(dá)。 患患 方方 簽簽 名名: 與與患患者者關(guān)關(guān)系系: 知知曉曉時(shí)時(shí)間間: 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分 一一式式兩兩份份,一一份份交交患患方方保保存存,另另一一份份歸歸病病歷歷中中保保存存。 17 (二)書寫內(nèi)容的修改增加(二)書寫內(nèi)容的修改增加 18 (二)書寫內(nèi)容的修改增加(二)書寫內(nèi)容的修改增加 19 (二)書寫內(nèi)容的修改增加(二)書寫內(nèi)容的修改增加 20 四、承認(rèn)機(jī)打病歷四、承認(rèn)機(jī)打病歷。
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