血液透析質(zhì)量檢查方案

1、2009 年廣東省血液透析質(zhì)量檢查方案機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)院級(jí)別： 血透機(jī)： 臺(tái)， 檢查日期： 年 月 日月平均透析 人次，醫(yī)師 人，護(hù)士 人，技術(shù)員 人，使用可復(fù)用透析器： 無(wú) 有 （型號(hào)）檢查內(nèi)容檢查形式判定結(jié)果1. 現(xiàn)場(chǎng)查看布局和分區(qū)管理。2. 提問(wèn)工作人員確認(rèn)有無(wú)落實(shí) 傳染病患者分區(qū)治療及透析 器復(fù)用和存放隔離制度。一）布局與設(shè)施1. 是否設(shè)立透析區(qū)、水處理區(qū)、治療區(qū)、 候診室區(qū)、 復(fù)用室、復(fù)用 透析器貯存室、污染區(qū)等基本功能區(qū)域。2. 傳染病病人及 乙肝病毒陽(yáng)性、丙肝病毒陽(yáng)性者是否分區(qū)治療 ，乙 肝病毒陽(yáng)性者、丙肝病毒陽(yáng)性者血透機(jī)有無(wú)專(zhuān)用。3. 丙肝病人的透析器復(fù)用區(qū)及復(fù)用透析器貯存區(qū)是否與

2、其他病人區(qū)域隔離。4.有無(wú)分別設(shè)置病人、 工作人員及污物通道， 各通道之間有無(wú)交叉。5.有無(wú)預(yù)留急診專(zhuān)用血透機(jī)（對(duì)于透析機(jī) 20 臺(tái)的機(jī)構(gòu)）。6.復(fù)用間是否設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭或沖眼器等。（二）透析用水及透析液質(zhì)量 有無(wú)定期監(jiān)測(cè)透析用水及透析液質(zhì)量（包括反滲水及透析液）：細(xì) 菌、內(nèi)毒素、余氯、水硬度、水化學(xué)污染物等。1. 檢查監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄本及原始 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表 1 和表 2）。2. 提問(wèn)檢測(cè)結(jié)果超標(biāo)的應(yīng)對(duì)措 施及應(yīng)急處理流程。（三）血透機(jī)和水處理系統(tǒng)的消毒1. 血透機(jī) 檢查機(jī)器外部的消毒情況以及內(nèi)部消毒程序、 消毒液的配制和消 毒頻率， 是否每次治療后消毒。2. 水處理系統(tǒng) 檢查反

3、滲機(jī)和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前 處理的再生與更換、反滲膜的清洗與更換等。1） 砂濾器反沖 1次/ 日。1. 現(xiàn)場(chǎng)查看消毒的規(guī)章制度及 相關(guān)工作流程。2. 提問(wèn)工作人員相關(guān)工作內(nèi) 容。3. 查看機(jī)器消毒記錄本。2） 碳罐自動(dòng)沖洗 23次/ 周，每日測(cè) 1 次余氯。余氯0.1mg/L， 必須立即更換活性炭。3） 軟化樹(shù)脂隨時(shí)加鹽達(dá)到飽和狀態(tài)， 每 15天徹底沖洗鹽罐 1 次。 每周監(jiān)測(cè) 1 次水硬度。再生后水硬度 17PPM時(shí)必須立即更換 樹(shù)脂。4） 反滲機(jī)徹底消毒 1 次/1-3 月（若細(xì)菌、內(nèi)毒素超標(biāo)，必須加 強(qiáng)消毒次數(shù)）；用 0.2 過(guò)氧乙酸溶液抽吸 1530min，浸泡

4、30min，再?gòu)氐讻_洗 1h（或 2%甲醛溶液抽吸 15 30min，浸泡 12-24h ，再?gòu)氐讻_洗 2h），必須進(jìn)行殘留測(cè)試。5） 透析用水盡可能為直供反滲水， 如為貯水罐供水必須為密閉 裝置（ 建議改為直供水 ） 。開(kāi)放式貯水罐只能用于透析器復(fù)用。 貯水罐和管路應(yīng)每 15 天消毒 1次，用 0.2 過(guò)氧乙酸溶液浸 泡 30分鐘（或 2%甲醛溶液浸泡 20小時(shí)），再用至少 5 倍貯水 罐容積的反滲水沖洗罐體和管道。必須進(jìn)行殘留測(cè)試。（四）透析器復(fù)用操作規(guī)范1. 是否嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的復(fù)用規(guī)定。2. 丙肝病人透析器的消毒復(fù)用、 復(fù)用機(jī)和貯存是否與其他病人隔離。3. 是否重復(fù)使用一次性透析器。4

5、. 是否按照規(guī)范嚴(yán)格限定復(fù)用次數(shù)。1. 現(xiàn)場(chǎng)查看復(fù)用操作。2. 檢查記錄及手冊(cè)。3. 抽查肝炎驗(yàn)單結(jié)果。4. 詢問(wèn)病人。5. 提問(wèn)工作人員關(guān)于病人的復(fù) 用條件。5. 是否及時(shí)處理復(fù)用透析器 （2 小時(shí)內(nèi)不處理的有無(wú)沖洗后冷藏， 并 于 24 小時(shí)內(nèi)完成消毒與滅菌程序）。6. 復(fù)用時(shí)是否對(duì)透析器進(jìn)行整體纖維容積（ TCV）和壓力測(cè)試。7. 有無(wú)血液透析器復(fù)用手冊(cè)。8. 是否設(shè)立復(fù)用技術(shù)員培訓(xùn)及考核登記本。培訓(xùn)內(nèi)容包括：透析基 本原理，透析器性能及評(píng)價(jià)，消毒劑的理化特性及貯存、使用方 法、殘存消毒劑導(dǎo)致的副作用，透析用水標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)，透析充分 性，復(fù)用對(duì)透析器的影響， 以及評(píng)價(jià)血液透析器能否復(fù)用的標(biāo)

6、準(zhǔn)； 培訓(xùn)檔案包括培訓(xùn)內(nèi)容、題目、參加者姓名、培訓(xùn)和考核老師、 日期和時(shí)間、考核結(jié)果。9. 病人是否簽署復(fù)用知情同意書(shū)。10. 是否設(shè)立復(fù)用消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記本。11. 是否設(shè)立復(fù)用事件登記本，包括透析器失效的原因及副反應(yīng)等。12. 復(fù)用記錄是否完整，包括患者姓名、性別、病案號(hào)、透析器型號(hào)、 每次復(fù)用的日期和時(shí)間、 復(fù)用次數(shù)、 復(fù)用工作人員的簽名或編號(hào)、 透析器功能和安全性測(cè)試結(jié)果。13. 血液透析器標(biāo)簽清晰，項(xiàng)目齊全（至少包括患者的姓名、病歷號(hào)、 透析器型號(hào)、使用次數(shù)、復(fù)用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間）。14. 是否嚴(yán)格按照下述復(fù)用消毒要求復(fù)用和貯存透析器消毒劑濃度（）最短消毒時(shí)間及溫度消毒有效

7、期（天）福爾馬林424 小時(shí)， 20oC7過(guò)氧乙酸0.25 0.5 6 小時(shí)， 20oC3Renalin3.511 小時(shí)， 20oC143015. 透析器復(fù)用操作者是否有齊備的防護(hù)措施， 包括手套、 防護(hù)面罩、 口罩及防護(hù)衣的穿戴、是否使用應(yīng)急沖眼器等。16. 是否使用反滲水處理復(fù)用透析器。17. 是否在每次復(fù)用前進(jìn)行消毒液有效濃度測(cè)試和上機(jī)前進(jìn)行殘余濃 度測(cè)試。18. 有無(wú)用空氣回血現(xiàn)象，回血后是否進(jìn)行反復(fù)循環(huán)透析器數(shù)分鐘。19. 廢棄的透析器是否銷(xiāo)毀。（五）消毒隔離制度1. 是否符合國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局 1995 年頒布的醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的對(duì)類(lèi)環(huán)境的要求并每月監(jiān)

8、測(cè)：1現(xiàn)場(chǎng)檢查。2查看記錄本及檢驗(yàn)結(jié)果。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目合格標(biāo)準(zhǔn)空氣細(xì)菌培養(yǎng)500cfu/m 3物品表面細(xì)菌培養(yǎng)10cfu/cm 2醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)10cfu/cm 22. 醫(yī)務(wù)人員每次操作前、后是否嚴(yán)格洗手或手消毒；戴手套操作時(shí)， 是否適時(shí)更換手套，并洗手或者手消毒。手衛(wèi)生設(shè)施是否合格。3. 按要求進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，定期體檢。4. 病人在透析前是否進(jìn)行乙肝、 丙肝等相關(guān)病原學(xué)檢查， 并定期復(fù)查 （每年至少?gòu)?fù)查一次）。5. 透析室地面、 物品的清潔衛(wèi)生是否合乎要求， 包括消毒液濃度和清 潔頻率。6. 肝炎隔離區(qū)的血壓計(jì)、 透析消毒用物、 病歷等的使用有無(wú)固定區(qū)域 或使用后消毒。7. 垃圾分類(lèi)放置

9、是否合理。（六）規(guī)章制度和透析病歷管理1. 是否建立相關(guān)科室規(guī)章制度， 至少應(yīng)該包括工作人員崗位職責(zé)、 醫(yī) 療制度、護(hù)理制度、 透析質(zhì)量管理制度、 醫(yī)院感染監(jiān)控和消毒隔離 制度、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)及考核制度、透析設(shè)備維護(hù)制度、各項(xiàng)醫(yī)療、 護(hù)理操作規(guī)程、工作流程、透析及突發(fā)事件應(yīng)急流程和管理預(yù)案等。2. 病人的透析病歷管理制度落實(shí)，保存時(shí)間是否達(dá)到 3 年。查看規(guī)章制度建立和落實(shí)情況。（七）人員管理1. 血液凈化室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)員）是否受過(guò)至少 三個(gè)月專(zhuān)業(yè)崗前培訓(xùn)， 有無(wú)培訓(xùn)與考核記錄； 工勤人員是否受過(guò) 醫(yī)院有關(guān)部門(mén)的崗前培訓(xùn)。2. 人員配備是否合理： 10 臺(tái)以上透析機(jī)的血液透析單位是否配備專(zhuān) 職技術(shù)員；血透機(jī) : 護(hù)士比例是否合理（ 35:1 ）。1查看記錄和排班。2詢問(wèn)工作人員。表1 透析用水及透析液監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)頻率允許范圍透析液細(xì)菌入口每月200 CFU/ml出口每月2000 CFU/ml反滲水內(nèi)毒素每 3 個(gè)月內(nèi)毒素 1 EU/ml細(xì)菌每個(gè)月100 CFU/ml反滲機(jī)電導(dǎo)率，產(chǎn)水率每天根據(jù)反滲機(jī)廠家數(shù)據(jù)，電導(dǎo)率 50 s活性炭罐游離氯每天氯 0.1 mg/l軟水罐硬度23 次/ 周17 PPM表2 透析用水的水質(zhì)要求污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度