淋巴瘤患者的護理查房1

1、淋巴瘤患者的護理查房淋巴瘤患者的護理查房 淋巴瘤患者的護理查房淋巴瘤患者的護理查房 病情簡介病情簡介 護理問題護理問題 護理措施護理措施 健康指導健康指導 相關知識學習相關知識學習 一、病情簡介一、病情簡介 XXXXXX：張鳳文，老年女性，：張鳳文，老年女性，7070歲，漢族，已婚，歲，漢族，已婚， 因淋巴瘤化療后因淋巴瘤化療后1 1月，顏面部水腫半月入院月，顏面部水腫半月入院 入院時間：入院時間：20132013年年1212月月2525日日 入院診斷：淋巴瘤入院診斷：淋巴瘤 入院生命體征：入院生命體征：T T：36366 R:186 R:18次次/ /分分 P:77 P:77次、分次、分 B

2、P BP：118/68mmHg118/68mmHg 一般情況：入院時右鎖骨下可見一置入式輸液港，局部皮膚無紅腫、無疼痛。一般情況：入院時右鎖骨下可見一置入式輸液港，局部皮膚無紅腫、無疼痛。 既往史：腦動脈硬化、類風濕關節(jié)炎、子宮肌瘤。既往史：腦動脈硬化、類風濕關節(jié)炎、子宮肌瘤。 陽性結果：陽性結果： 白細胞：白細胞：3 34444109/L109/L 用藥情況：用藥情況： 予以白介素提高免疫力、丹參改善循環(huán)、氨基酸營養(yǎng)支持，予以呋塞米等利尿、重予以白介素提高免疫力、丹參改善循環(huán)、氨基酸營養(yǎng)支持，予以呋塞米等利尿、重 組粒細胞刺激因子升白細胞組粒細胞刺激因子升白細胞 二、護理問題二、護理問題 1

3、、有感染的危險；與治療的影響、放 療、化療的毒副作用致疾病的影響、免 疫缺陷、 白細胞下降有關。 2、知識缺乏；缺乏信息來源有關。 3、有留置導管并發(fā)癥的危險：與置入 式輸液港有關。 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與治 療的影響、化療的副作用，如無味/嗅覺、 食欲減退粒細胞下降。惡心、嘔吐有關。 5、自我形象絮亂：與疾病引起的顏面水 腫有關 6、預感性悲哀：與疾病有關 護理措施 一、有感染的危險 1、做好保護性隔離：在病人接受化療后，且骨髓 受到抑制期間應減少探視人員，減少活動，尤其 是少到人群聚集的地方活動，并戴口罩。 2、各種治療嚴格遵守無菌技術操作原則，工作人 員接觸病人前后要認真洗手，

4、預防醫(yī)院感染。 3、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次 15-30min ，室內(nèi)上午，下午各1次。協(xié)助病人 及時增減衣服，預防感冒。 4、協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生，指導病人培養(yǎng)良好的 衛(wèi)生習慣，經(jīng)常洗手，尤其便后、餐前、自我護 理前后要認真洗手，注意飲食衛(wèi)生，不吃涼，不 潔生食，禁煙酒、濃茶、啡咖。 二、知識缺乏 1、關心體貼病人，耐心與病人交談，通過交談確認病人對疾病知識了解程度和對疾 病、未來生活的顧慮，并給予清楚、充分的解釋和說明。 2、向病人描述病因，解釋明確診斷必須做的各種檢查，以便病人密切配合。講解治 療方法。 3、創(chuàng)造一相相互尊重耐心給予解答。允許和鼓勵病人自學有關知識，提供適

5、合病人 的學習、信任和合作的氛圍，認真聽取病的提出的問題，并資料。 三、有留置導管并發(fā)癥的危險 1、規(guī)范化的操作 2、做好病人的宣教 四、營養(yǎng)失調(diào) 1、病人惡心、嘔吐最嚴重期間，在餐后可給予止吐藥，增加止吐藥的療效。 2、教給病人實施減輕/預防惡心/嘔吐的措施：攝入不引起惡心/嘔吐的食物，如干面 包片、脆餅干、新鮮水果等。 3、當病人感到惡心嚴重時，應減少活動，做深呼吸。 4、制定飲食計劃，指導家屬提供營養(yǎng)豐富且易消化的可口食物。每日監(jiān)測體重，以 了解營養(yǎng)狀況。 五、自我形象絮亂 1、遵醫(yī)囑使用利尿劑 2、鼓勵病人進行休息的習慣 3、鼓勵病人表達對疾病的治療、進展和預后的真實 想法 六、六、預

6、感性悲哀 1、確認悲哀的不同階段，采取合適的護理措施幫助病人度 過這一特殊階段 2、幫助病人分擔恐懼和顧慮 3、經(jīng)常提供有關疾病診斷、進展、預后方面的信息 健康指導 1.疾病指導：為病人講解疾病的相關知識，以及第一次治療 成功的重要性，使病人能積極主動地配合診治。 2.心理指導：隨著化療方案的改進、配合放療，淋巴瘤治愈 的希望是可能，患者應對治療有信心，安心配合治療護理。 3.飲食指導：宜高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物， 如牛奶、雞蛋、瘦肉、各種水果及新鮮蔬菜，禁食刺激胃腸 道的飲食。 4.作息指導：惡性淋巴瘤若無累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，病人可 自行活動，但避免勞累，化療期間應多休息，減少

7、外出避免 交叉感染。如果出現(xiàn)發(fā)熱應臥床休息。 5.病情觀察指導：注意腫大淋巴結消長情況，定時監(jiān)測體溫， 注意有無腹痛、腹瀉、黑便等胃腸道癥狀，有無皮膚腫脹、 結節(jié)、浸潤、紅斑及瘙癢等累及皮膚的表現(xiàn)，有無咳嗽、咳 血、氣促等呼吸道癥狀,如出現(xiàn)上述癥狀應及時告訴醫(yī)務人 員或及時復診。 相關知識 淋巴瘤知識部分淋巴瘤知識部分 淋巴瘤定義 起源于淋巴結和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種 免疫細胞惡變有關，時免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 臨床表現(xiàn) 1 .淋巴瘤最典型的表現(xiàn)是淺表部位的淋巴結無痛性、進行性 腫大 2.進行性腫大的淋巴結可能對周圍的組織器官造成影響或壓 迫，并引起相應的

8、癥狀。 3. 淋巴瘤也可以侵及淋巴系統(tǒng)以外的器官，表現(xiàn)為相應器官 的受侵、破壞、壓迫或梗阻。 4.約半數(shù)患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲缺 乏、皮疹、瘙癢、貧血等全身癥狀。 病因 1.病毒感染 2.免疫缺陷 3.化學因素 治療原則： 一、放射治療：HD的放射治療已取得顯著成就。 較為有 效，但最好應用直線加速器。 二、化學治療：極大多數(shù)采用聯(lián)合化療，要爭取首次治療 即獲得完全緩解，為長期無并存活創(chuàng)造有利條件。 三、骨髓移植 四、手術治療：僅限于活組織檢查；合并脾機能亢進者則 有切脾指征，以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。 五、免疫治療：有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應。應用方法和確 切療效尚

9、在實踐探索中。 淋巴瘤病人的護理常規(guī)： 1、高熱病人應及時降溫，宜用藥物，禁用醇浴禁用醇浴，臥床休息。 2、肢體水腫時，抬高患肢減少活動（本次查房的病人顏面部 水腫，處于半坐臥位）。 3、觀察病人肝、脾、淋巴結腫大程度及其出現(xiàn)的相應癥狀， 采取對癥的處理。 4、嚴密觀察病人血象變化，及時報告醫(yī)生并作相應的處理。 植入式輸液港部分 概念 是通過皮下植入的港體連接導管而建立的 中心靜脈通道，是為腫瘤患者接受各種治 療的有效途徑。 作為隧道型CVC的替代產(chǎn)品，可長期使用 的輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出， 維護好可終身使用，乳腺癌病人最適宜。 植入式輸液港 植入式輸液港優(yōu)點: 感染風險低：皮

10、下埋植、維護簡單 患者使用方便：洗浴及游泳、不易被人注意、減少 外滲、減少穿刺次數(shù)、保護血管使用期限長 醫(yī)生：保護病人外周血管、適用于所有的靜脈治療、 插管并發(fā)癥少 護士：可用于所有的靜脈輸液治療、采集血樣等， 簡單維護，治療期間只需每月一次生理鹽水沖管， 大幅減少每日工作量、降低靜脈治療難度。 植入式輸液港缺點： 需要經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行手術植入 拆除需要再進行一次手術 輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復雜、困難 價格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴 每次穿刺時患者有輕微痛感 無損傷針簡介 （一）無損傷針種類： 1、彎型無損傷針 用于 靜脈推注及間歇期維護 2、直型無損傷針 用于 靜脈推注及間歇期

11、維護 3、蝶翼針輸液套件 適用于連續(xù)靜脈點滴， 可留置使用7天 穿刺隔膜 -能讓22G是無損傷針穿刺2000次 -能讓19G的無損傷針穿刺1000次 不會發(fā)生漏液 全年輸液可穿刺： 365天/7天=52.1次 2000/52=38.5年 1000/52=19.2年 靜脈輸液港的使用及操作流程 常規(guī)維護 插針及輸液 已插針后的輸液 拔針 常規(guī)維護 評估 評估患者病情、意識及合作程度 觀察輸液港周圍皮膚：如有局部紅斑、 水腫、潰瘍、發(fā)熱、疼痛等可能的局部 感染 輕觸輸液港穿刺座有無翻轉(zhuǎn) 詢問上次注射后有無不適，如病人有胸 部疼痛、心悸情況則必須進行X光透視 檢查，重新評估整個裝置的位置 常規(guī)維護

12、病人準備： 1、攜物至病人床旁，兩種方法進行身份核對（手腕、 姓名、年齡）； 2、解釋（穿刺時會有疼痛感等，操作時適當約束患 者）； 3、保持環(huán)境安靜、清潔（病室維護時應關閉門窗， 勸退家屬）； 4、幫助患者取舒適體位，充分暴露穿刺部位，冬季 注意保暖 常規(guī)維護 插針 準備 手消毒液（六步）洗手 打開換藥包，用無菌方式打開的無損傷針、針筒和無菌敷料的包裝放于 敷料包內(nèi) 戴無菌手套 消毒 以輸液港為中心分別用75%酒精棉簽清潔3遍，碘伏棉球由內(nèi)向外螺旋 形（順時針、逆時針、順時針交替）消毒皮膚各3次 消毒范圍大于12cm12cm 消毒后皮膚充分待干鋪上洞巾 常規(guī)維護 插針 助手配合，分別抽吸NS

13、,肝素稀釋液 NS針筒連接無損傷針，排氣 穿刺： 觸診后，左手以拇指、食指、中指固定 輸液港（勿過度繃緊皮膚），囑患者深 吸氣后屏氣 右手持無損傷針，出液口背對導管連接 口，垂直刺入皮膚，緩慢穿過輸液港的 中心部位隔膜，感到有落空感即可。 常規(guī)維護 沖管及封管 抽回血 沖管，用脈沖法緩慢沖管后正壓夾管（確保沖干凈導管殘留的血液），沖洗過程中觀察 患者有無胸悶、胸痛、藥物外滲的現(xiàn)象 換接（100u/ml）肝素稀釋液注射器，35ml脈沖法緩慢沖管后正壓封管 常規(guī)維護 拔針 仍用拇指、食指、中指固定輸液港港體，同時拔除針頭，拔除針頭時，讓患者做深吸氣 后屏?。话吾樅?，局部加壓止血約5分鐘，直至局部止

14、血完全，同時密切觀察患者呼吸、 面色及插針部位的皮膚情況； 檢查針頭是否完整，無菌敷料覆蓋穿刺點24小時； 常規(guī)維護 維護后宣教及記錄 撤用物，安置患者體位，再次核對患者身份 告知患者注意事項（保持局部的清潔干燥；如局部有發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛、潰瘍等不適需 及時告訴醫(yī)生；治療間歇期每4周維護一次） 整理用物，脫手套，六步洗手，脫口罩，記錄PORT維護情況 評估（同常規(guī)維護） 準備 操作前準備： 用物同常規(guī)維護 治療盤：蝶翼形無損傷針、1010cm透明貼膜、膠布、無菌開口紗布2塊 病人準備：（同常規(guī)維護） 插針及輸液 插針及輸液 固定 彎形針頭蝶翼下方墊無菌開口紗布（2塊紗布折疊或用無菌剪刀剪開），

15、確保針頭平穩(wěn) 固定：無菌透明貼膜覆蓋住紗布，針頭及部分延長管，保持局部封閉狀態(tài)，然后膠布交 叉，橫貼，以保證病人感覺舒適 注明敷料更換的日期、時間、簽名（連續(xù)輸液時每7天更換一次無損傷針，原則上2天更 換敷料，若發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動及時更換） 插針及輸液 輸液 換接上輸液皮條，再打開延長管的夾子，開始靜脈 推注或輸液 查看輸液部位有無滲液現(xiàn)象，若有，立即停止注射 并采取相應的措施 囑咐患兒：如注射藥物或輸液時，局部有疼痛，燒 灼感或腫脹的感覺，必須立即通知護士，并中斷藥 物治療，查找原因 如治療完成后，夾閉延長管并去除輸液裝置系統(tǒng)； 以20ml生理鹽水脈沖法沖管后，（10u/ml）肝素 稀釋液3

16、5ml脈沖式正壓封管 插針及輸液 操作后宣教及記錄 撤用物，安置患者體位，再次核對患者身份和藥物 信息 告知患者注意事項（保持局部的清潔干燥，如有局 部發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛、潰瘍等不適需及時告訴醫(yī)生； 留針期間，要注意保護輸液港，局部避免受外力撞 擊） 整理用物，脫手套，六步洗手，脫口罩，記錄 靜脈輸液港使用注意事項 抽回血確認位置，夾閉延長管 針頭插入后不要搖晃，以免損傷自封膜 常規(guī)7天更換無損傷針和肝素帽，需經(jīng)常評估敷料是否干燥 及牢固，建議48小時更換敷料 必須使用10ml注射器脈沖式?jīng)_管，正壓封管 留針時，要更加注意保護輸液港，局部避免受外力撞擊 禁忌用于高壓注射泵推注造影劑 注意事項-沖

17、管 必須使用無損傷針 生理鹽水用量 常規(guī)輸液，給藥后 10ml 抽血或輸高粘滯性液體 20ml 技巧 調(diào)整無損傷針，使針的出液口背對輸液港的導管接口，可 以更有效地沖洗干凈輸液港內(nèi)的殘留藥物 沖管時機 每次使用輸液港前后 抽血或輸注高粘滯性液體（輸血、成分血、TPN、脂肪乳 等）后，兩種有配伍禁忌的液體之間，應立即沖洗導管再 接其他輸液 輸注高粘滯性液體（輸血、成分血、 TPN、脂肪乳等）應 每4h生理鹽水沖管一次； 治療間歇期每4周入院沖管一次，防止感染、堵管發(fā) 居家宣教 傷口痊愈后，您可洗澡，日常生活如常 埋藏輸液港局部避免外力撞擊 靜脈輸液港插針期間的護理聽從護士的指導 每月來導管維護門

18、診沖洗導管一次 靜脈輸液港處的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，及時來醫(yī)院 患者隨身攜帶一張卡片，記錄植入時間、位置、醫(yī)生姓名 和聯(lián)系電話及注意事項 已插針后的輸液-護理要點 評估時除常規(guī)觀察外，注意詢問患者輸液港局部皮膚有無 不適；查看敷料是否干燥、牢固 輸液前嚴格消毒接頭，并需抽回血確定導管通暢 給予輸液的一系列觀察護理 拔針 拔針后應注意輸液港皮膚的嚴格消毒 以穿刺點為中心用碘伏棉球由內(nèi)向外螺旋形（順時針、逆 時針、順時針交替）消毒皮膚3次，消毒范圍應大于無菌敷 料的大小 一般情況：入院時右鎖骨下可見一置入式輸液港，局部皮膚無紅腫、無疼痛。一般情況：入院時右鎖骨下可見一置入式輸液港，局部皮膚無紅腫、無疼痛。 既往史：腦動脈硬化、類風濕關節(jié)炎、子宮肌瘤。既往史：腦動脈硬化、類風濕關節(jié)炎、子宮肌瘤。 三、有留置導管并發(fā)癥的危險 1、規(guī)范化的操作 2、做好病人的宣教 1.疾病指導：為病人講解疾病的相關知識，以及第一次治療 成功的重要性，使病人能積極主動地配合診治。 2.心理指導：隨著化療方案的改進、配合放療，淋巴瘤治愈 的希望是可能，患者應對治療有信心，安心配合治療護理。 3.飲食指導：宜高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物， 如牛奶、雞蛋、瘦肉、各種水果及新鮮蔬菜，禁食刺激胃腸 道的飲食。 4.作息指導：惡性淋巴瘤若無累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，病人可 自行活動，但避免勞累，化療期間應多休