腹瀉的病分類(lèi)臨床表現(xiàn)及問(wèn)診要點(diǎn)(1)

1、.1 腹腹 瀉瀉 (diarrhea) 快！ 快！ 快！ .2 正常排便 次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次 性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80% 量：每日排出糞便的平均重量200克 .3 腹 瀉 排便次數(shù)：增加 3次/日 性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物 量：總量增加 200克/日 .4 腸內(nèi)水平衡 24小時(shí)進(jìn)入小腸 的液體和電解質(zhì): 食物約2L 唾液腺、胃、腸、 肝、胰分泌約7L 24小時(shí)內(nèi)排出: 糞便的水分不到 0.2L 小腸吸收大部分 大腸吸收1.5L .5 腸內(nèi)水平衡 分泌吸收 吸收 分泌 .6 腹瀉產(chǎn)生的因素 吸收 分泌 胃

2、腸運(yùn)動(dòng) .7 分類(lèi) 病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、 過(guò)敏性、中毒性等 病程：急性、慢性 性狀：血性、膿性、水樣等 發(fā)病機(jī)制： .8 發(fā)生機(jī)制 分泌性腹瀉 滲透性腹瀉 吸收不良性腹瀉 動(dòng)力性腹瀉 滲出性腹瀉 .9 分泌性腹瀉 胃液分泌-胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞 腸道分泌-黏膜隱窩細(xì)胞 腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細(xì)胞 分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌 ; 吸收 .10 分泌性腹瀉 如霍亂弧菌： 霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合， 激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度 cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作 用，引起大量腸液分泌。 .11 分泌性腹瀉 藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉 甲狀腺制劑、前列腺素類(lèi)等 毒素：霍亂

3、弧菌、大腸桿菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、 血清素、降鈣素等 先天性：先天性氯瀉 .12 分泌性腹瀉 胰性霍亂：VIP瘤，Verner-Morrison綜 合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)綜合征。 臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫 根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和 酸中毒；低/無(wú)胃酸；還有血鈣血糖升 高和面紅。 .13 分泌性腹瀉 特點(diǎn)： 腸黏膜組織學(xué)基本正常 腸液與血漿滲透壓相同 糞呈水樣，量大，無(wú)膿血或脂肪過(guò)多 禁食不減少或加重腹瀉 .14 滲透性腹瀉 腸內(nèi)容物滲透壓增高（280- 320mmo

4、l/L)，血漿中水分通過(guò)腸壁進(jìn) 入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn) 動(dòng)而致腹瀉 吸收分泌：吸收 ；分泌 .15 滲透性腹瀉 藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過(guò)敏性腸病等 .16 滲透性腹瀉 先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制 品后，未消化的乳糖聚積在腸腔， 腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分， 引起腹瀉。 .17 滲透性腹瀉 特點(diǎn) 禁食或停藥后腹瀉停止 糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物 或藥物 .18 吸收不良性腹瀉 腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙 引起，如小腸大部

5、分切除、吸收不 良綜合征等 吸收=兩個(gè)月 或間隙期在2-4周內(nèi) 的復(fù)發(fā)性腹瀉 .24 急性腹瀉 腸道疾病：由病毒、細(xì)菌、真菌、 原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染引起的腸炎及急 性出血性壞死性腸炎、急性克隆病 潰瘍性結(jié)腸炎等。 醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起 .25 急性腹瀉 全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、 鉤端螺旋體病 急性中毒：服食河豚、魚(yú)膽及化學(xué)毒 物如砒、磷等 其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫 癜、服用某些藥物如利血平、新斯的 明等引起的腹瀉 .26 慢性腹瀉 消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病：萎縮性胃炎、胃大部切除后 腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、 絳蟲(chóng)病、慢性阿米巴性痢疾 腸道非感染性病變：克羅

6、恩病、潰結(jié)、結(jié)腸 多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征 腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤 胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維 化、胰腺?gòu)V泛切除 肝膽疾?。焊斡不⒙阅懩已着c膽石癥 .27 慢性腹瀉 全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓骸⑽该谒亓?、 類(lèi)癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉 藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、 消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致 腹瀉 神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉 其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎 .28 臨床表現(xiàn) 起病及病程 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 腹瀉與腹痛關(guān)系 化驗(yàn)檢查 X線及結(jié)腸鏡檢查 .29 臨床表現(xiàn) 起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)

7、熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或 食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程 長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、 吸收不良或腸道腫瘤 .30 臨床表現(xiàn) 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性腹瀉大 便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而 ?。蝗缂?xì)菌感染，則初為水樣后為 黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的 糞便呈果醬樣。 .31 臨床表現(xiàn) 慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少， 可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或 血便，見(jiàn)于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢 疾，亦見(jiàn)于炎癥性腸病及結(jié)、直腸 癌。糞便中帶大量黏液而無(wú)病理成 分常為IBS。 .32 臨床表現(xiàn) 腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的 腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解， 結(jié)腸疾病的疼痛多

8、在下腹，且便后 疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往 往無(wú)明顯腹痛。 .33 臨床表現(xiàn) 化驗(yàn)檢查 盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡 檢查，觀察大便是否有紅、白細(xì)胞或阿 米巴原蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)卵等。糞便的細(xì)菌培 養(yǎng)對(duì)確定病原體有重要意義。疑有血吸 蟲(chóng)病者應(yīng)作糞便孵化試驗(yàn)，疑有吸收不 良者可作糞便脂肪定量測(cè)定。（糞涂片 用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡(jiǎn)單 的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為 陽(yáng)性。 .34 臨床表現(xiàn) X線及結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié) 腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它 可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。 長(zhǎng)期腹瀉將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、 體重減輕，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。 .35 伴隨癥狀 發(fā)熱

9、 里急后重 明顯消瘦 皮疹或皮下出血 關(guān)節(jié)痛或腫脹 腹部包塊 重度失水 .36 伴隨癥狀 發(fā)熱 常見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副 傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋 巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急 性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、 甲狀腺危象。 .37 伴隨癥狀 里急后重 （tenesmus） 肛門(mén)重墜感，似為排便未盡，排便頻 繁，但每次排便量甚少，且排便后未 見(jiàn)輕松，提示為肛門(mén)、直腸疾病，見(jiàn) 于痢疾、直腸炎及直腸癌。 消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合癥。 .38 伴隨癥狀 皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏 性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、 局限性腸炎、Whipple病。 .39 伴隨癥狀 包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、 血吸蟲(chóng)性肉芽腫。 重度失水 見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、 細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。 .40 問(wèn)診要點(diǎn) 腹瀉的起病 大便的形狀及臭味 腹瀉伴隨癥狀 同食者群集發(fā)病的歷史 腹瀉加重、緩解的因素 病后一般情況變化 .41 思考題 舉例說(shuō)明腹瀉的發(fā)生機(jī)制 腹瀉按發(fā)生機(jī)制分類(lèi)的特點(diǎn) 名詞解釋?zhuān)焊篂a；慢性腹瀉 .42 diarrhea Pa