結(jié)核性腦膜炎.ppt

1、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 定義 l 結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病， 近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因 不是很清除，估計(jì)與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷 比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起 嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。 簡介 l 結(jié)核性腦膜炎（tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一 種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 3 歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 6周，是小兒結(jié) 核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá) 100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和

2、大力開展結(jié)核病防治以來，本 病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合 理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時(shí)、治療不洽當(dāng)，其死 亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善 本病預(yù)后的關(guān)鍵。 病理分型 l 1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液 改變輕微。此型屬早期病例。 l 2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是 明顯的腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度 的腦壓增高及腦積水癥狀。但 無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為 常見。 l 3.腦

3、膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)?？梢娔X實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點(diǎn)狀出血、 少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時(shí)，可見腦軟化及壞死。部分 病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤?？梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜刺激征、顱神經(jīng)受 損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重， 病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。 l 4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型 （脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其 神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復(fù)慢，如未合并腦積水， 死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。 臨床表現(xiàn) l 典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期 l 1.前驅(qū)期（早

4、期）約1 2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上， 出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼 不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱、便秘或不明原因的反復(fù) 嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn) 為皺眉、以手擊頭、啼哭等。 l 2.腦膜刺激期（中期）約1 2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。 低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏， 逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表 現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展， 則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見 為

5、面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝 消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎， 視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。 l 3.晚期（昏迷期）約1 2周 意誤障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半 昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮 式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓 癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40以上，終因呼吸循環(huán)衰 竭而死亡。 鑒別論斷 l 1.化膿性腦膜炎 可因腦實(shí)質(zhì)下結(jié)核病灶破潰大量結(jié)核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng) 膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦，均可出現(xiàn)腦脊液 細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)

6、胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化 膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊 液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎， 其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。 l 2.病毒性腦膜腦炎 腦脊液細(xì)胞輕一中度升高、以單核細(xì)胞為主、蛋白升 高等須與結(jié)腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜刺激征出現(xiàn)早， 可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量 均低于300mg/l。 l 3.新型隱球菌腦膜炎 二者臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)生化改變極為相似，但 新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢，腦壓增高顯著、頭痛劇烈，可有視力 障礙，而顱神經(jīng)一

7、般不受侵害，癥狀可暫行緩解。腦脊液涂片墨汁染色 找到隱球菌孢子，或沙氏培養(yǎng)生長新型隱球菌即可確診。 治療 l （一）一般治療 早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（a、 d、c）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要 定時(shí)通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采 光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù) 理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。 l （二）抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要 觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的聯(lián)用 方案查異菸肼、鏈霉素和乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏?；異菸肼、利?平和鏈霉素；異菸肼、利福平和乙胺

8、丁醇。具體用法、劑量、療程見 表8-4。 l （三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕 動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕 腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng) 用效果較好?？蛇x用強(qiáng)的松每日12mg/kg口服，療程612周，病情 好轉(zhuǎn)后46周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.251mg/kg分次 靜注。急性期可用氫化考地松每日5 10mg/kg靜點(diǎn)3 5天后改為強(qiáng)的 松口服。 治療 l （四）對(duì)癥治療 1.腦壓增高 （1）20%甘露醇5 10ml/kg快速靜脈注射，必要時(shí)4 6小時(shí)一次，5

9、0% 葡萄糖2 4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 40mg/kg分2 3次服用3天、停4天。 （3）必要時(shí)腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。 2.高熱、驚厥 按后章處理。 3因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。 l （五）鞘內(nèi)用藥 對(duì)晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低 或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊 液。常用藥物為地塞米松：2歲以下0.25 0.5mg/次，2歲以上0.5 5mg/次， 用鹽水稀釋成5ml。緩慢鞘內(nèi)注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 14次 為一療

10、程。不宜久用。異菸肼能較好的滲透到腦脊液中達(dá)到有效濃度，一般 不必用作鞘內(nèi)注射，對(duì)嚴(yán)重的晚期病例仍可采用，每次25 50mg，隔日一 次，療程7 14次，好轉(zhuǎn)后停用。 注意事項(xiàng) l1 時(shí)機(jī)不當(dāng) 結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床 表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī) l 2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足 聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，who建議至少選擇3種藥 聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。 l 3對(duì)重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦 水腫，必要時(shí)可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥，但必須在抗結(jié)核前提前應(yīng)用。 l

11、 4 是否及時(shí)處理并發(fā)癥 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及 時(shí)治療，必然影響療效。 l 5 有無混合感染 如結(jié)核性腦膜炎同時(shí)有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，也會(huì) 給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識(shí)別。 l 6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。 l 7 有無基礎(chǔ)疾病 如自身免疫力低下，同時(shí)有hiv感染、腫瘤等存在，也會(huì)給治療帶來一定的難 度。 l 8個(gè)體差異 由于個(gè)體差異，對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。 結(jié)核性腦膜炎預(yù)后 l 近幾年來，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜 炎的預(yù)后大為改觀。

12、早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：臨 床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。腦脊淮檢查正常。療程結(jié)束后隨訪 觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時(shí)，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán) 重等，仍有較高（15 36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例， 再行合理治療，仍可改善預(yù)后。 預(yù)防常識(shí) l 對(duì)于有密切結(jié)核病接觸史或有結(jié)核病的患者，一旦出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直 表現(xiàn)則應(yīng)及早到醫(yī)院就診以搶得治療先機(jī)。本病是一消耗性疾病，在治療期 間應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，當(dāng)然， 應(yīng)該提醒的仍是對(duì)本病的治療切不可半途而廢，不能以癥狀和體征的改善甚 至消失作為終止治療的依據(jù)。預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是受到結(jié)核感染，有效 措施如下： l 必須做好gg初種及復(fù)種工作經(jīng)驗(yàn)證明，有效的gg接種可防止或減 少結(jié)腦的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察，結(jié)腦患兒多為未接種過gg者，少數(shù)患兒雖 出生時(shí)接種過，但未定期復(fù)種。因此新生兒接種gg及以后的復(fù)種工作，實(shí) 不容忽視。 l 早期發(fā)現(xiàn)并積