慢性阻塞性肺疾病(1)

1、慢性阻塞性肺疾病 Page 2 概念概念 n 慢性阻塞性肺疾病(COPD) n 是一種具有氣流受限特征的是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，的疾病，氣 流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧與肺部對香煙煙霧 等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主主 要累及肺臟，但也可引起全身要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外或稱肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。 Page 3 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 nCOPD發(fā)病機理至今尚不明了。目前 認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)： n（一）、氣道炎癥 n（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡 n（三）、氧化應(yīng)激

2、機制 n（四）、其他機制 Page 4 病因與發(fā)病機制 外外 因因 吸煙吸煙( (導(dǎo)致導(dǎo)致COPDCOPD 最危險因素）最危險因素） 感染（感染（COPDCOPD發(fā)發(fā) 展的重要因素）展的重要因素） 職業(yè)因素職業(yè)因素 理化因素理化因素 空氣污染空氣污染 過敏過敏 內(nèi)內(nèi) 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 Page 5 病理改變和病理生理 病理改變病理改變 主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理 改變改變 慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍 形成，纖

3、毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落， 基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和 淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞 肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄， 肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。 Page 6 Page 7 Page 8 Page 9 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1癥狀： (1)慢性咳嗽： 通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨 較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳 嗽并不顯著。少數(shù)病例

4、咳嗽不伴咳痰。也有 部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。 Page 10 (2)咳痰：咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰， 偶可帶血絲，部分患者在清晨較多；合并感染 時痰量增多，常有膿性痰 (3)氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難：是使患者焦慮不安 的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加 重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。這是 COPD的標(biāo)志性癥狀， Page 11 n(4)喘息和胸悶：不是不是COPD的特異性癥狀。的特異性癥狀。 部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通 常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等

5、容性收 縮有關(guān)?？s有關(guān)。 n(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特在疾病的臨床過程中，特 別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重 下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精 神抑郁和神抑郁和(或或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯 血。血。 Page 12 Page 13 體 征 n 早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征： n 視診：胸郭前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸視診：胸郭前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸 骨下角增寬，稱為桶狀

6、胸。部份患者呼吸變淺，骨下角增寬，稱為桶狀胸。部份患者呼吸變淺， 頻率增快。頻率增快。 n 觸診：雙側(cè)語顫減弱。觸診：雙側(cè)語顫減弱。 n 叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝 濁音界下降。濁音界下降。 n 聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部份患者聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部份患者 可聞及濕性啰音和（或）干性啰音?？陕劶皾裥詥艉停ɑ颍└尚詥?。 Page 14 輔 助 檢 查 1、肺功能檢查是判斷氣流受限的、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)主要客觀指標(biāo) n 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比

7、（ FEV1/FVC%），是評價氣流受限的），是評價氣流受限的 一項敏感指標(biāo)。一項敏感指標(biāo)。 n 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值），是評估預(yù)計值），是評估COPD嚴(yán)重嚴(yán)重 程度的良好指標(biāo)。程度的良好指標(biāo)。 n 吸入支氣管舒張藥后：吸入支氣管舒張藥后： FEV1/FVC 70%可確定為持續(xù)氣流受限?？纱_定為持續(xù)氣流受限。 n FEV1 80%預(yù)計值可確定為不能完全可逆的氣流受限預(yù)計值可確定為不能完全可逆的氣流受限 肺總量（肺總量（TLC）功能殘氣量（）功能殘氣量（FRC）殘氣量）殘氣量(RV)增高，肺活量增高，肺活量(VC)減低，表明肺減低，

8、表明肺 過度充氣，有參考價值過度充氣，有參考價值 肺總量（肺總量（TLC）肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。）肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。 男男5.090.87L；女；女4.000.83L。 異常結(jié)果：異常結(jié)果：增加：肺氣腫，老年肺。增加：肺氣腫，老年肺。 降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明 注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補。注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補。 Page 15 輔 助 檢 查 n 2、胸部、胸部X

9、線檢查：線檢查：早期可無異常早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺紋理增粗、紊亂 肺氣腫征象。主要用于確定肺部肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺并發(fā)癥及鑒別其他肺 部疾病。部疾病。 n 3、肺部肺部CT檢查檢查：CT檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、 肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于 排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。 n 4、血常規(guī)、血常規(guī) 有感染時：白細(xì)胞增高，核左移有感染時：白細(xì)胞增高，核左移 n 5、痰檢、痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是

10、肺炎鏈痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈 球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌） Page 16 輔助檢查輔助檢查 n 6、血氣分析、血氣分析 n pH：正常值為：正常值為 7.357.45，平均為，平均為7.4。 動脈血二氧化碳分壓（動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值）：正常值35 45mmHg 動脈血氧飽和度（動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值）：正常值95%98%。 n 剩余堿剩余堿 （BE） 3 Page 17 診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估 n 1、癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷、癥狀評估：采用改良

11、版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷 （mMRC問卷）進(jìn)行評估。問卷）進(jìn)行評估。 n mMRC分級分級 呼吸困難癥狀呼吸困難癥狀 n 0級級 劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難 n 1級級 平地快步走或爬坡時出現(xiàn)呼吸困難平地快步走或爬坡時出現(xiàn)呼吸困難 n 2級級 由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要 停下來休息停下來休息 n 3級級 平地行走平地行走100m左右或數(shù)分鐘即需要停下來休息左右或數(shù)分鐘即需要停下來休息 n 4級級 因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時 即出現(xiàn)呼吸困難即出現(xiàn)呼吸困難 Page

12、 18 診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估 n 2、肺功能評估：可使用、肺功能評估：可使用GOLD分級：慢阻肺患者吸入支氣管分級：慢阻肺患者吸入支氣管 擴(kuò)張劑后擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 0.7，再依據(jù)再依據(jù)FEV1下降程度進(jìn)行氣流下降程度進(jìn)行氣流 受限的分級受限的分級。 n 肺功能分級肺功能分級 患者肺功能患者肺功能FEV1占預(yù)預(yù)防值的百比（占預(yù)預(yù)防值的百比（FEV1%pred） n GOLD1級：輕度級：輕度 FEV1%pred80% n GOLD2級：中度級：中度 50%FEV1%pred80% n GOLD3級：重度級：重度 30%FEV1%pred50% n GOLD4級：極重度級：極重度

13、 FEV1%pred30% Page 19 診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估 n 3、急性加重風(fēng)險評估：上一年發(fā)生、急性加重風(fēng)險評估：上一年發(fā)生2次或以上急性加重或次或以上急性加重或FEV1%pred 50%，均提示今后急性加重的風(fēng)險增加。均提示今后急性加重的風(fēng)險增加。 n 穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及其主要治療藥物穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及其主要治療藥物 n患者綜合患者綜合 特特 征征 肺功能分級肺功能分級 上一年急性上一年急性 mMRC 首選治療藥物首選治療藥物 評估分組評估分組 加重次數(shù)加重次數(shù) 分級分級 nA 組組 低風(fēng)險，癥狀少低風(fēng)險，癥狀少 GOLD1-2

14、級級 1次次 0-1級級 SAMA或或SABA， 必要時必要時 nB 組組 低風(fēng)險，癥狀多低風(fēng)險，癥狀多 GOLD1-2級級 1次次 級級 LAMA或或LABA nC 組組 高風(fēng)險，癥狀少高風(fēng)險，癥狀少 GOLD3-4級級 2次次 0-1級級 ICS加加LABA,或或LAMA nD 組組 高風(fēng)險，癥狀多高風(fēng)險，癥狀多 GOLD3-4級級 2次次 2級級 ICS加加LABA,或或LAMA 備注：備注：SABA：短效短效2受體激動劑；受體激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效：長效2受體受體 激動劑；激動劑；LAMA：短效抗膽堿能藥物；：短效抗膽堿能藥物；ICS：吸

15、入糖皮質(zhì)激素：吸入糖皮質(zhì)激素。 Page 20 COPD 病程分期： n （一）急性加重期（AECOPD） n 短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性， 可伴有發(fā)熱；可伴有發(fā)熱； n (二)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 Page 21 鑒別診斷 n哮喘哮喘 n其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病 如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化 等。等。 n其他引起勞力性氣促的疾病其他引

16、起勞力性氣促的疾病 如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。 Page 22 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 1、慢性呼吸衰竭 2、慢性肺源性心臟病 3、自發(fā)性氣胸 Page 23 COPD治療目標(biāo)： Page 24 (一)、穩(wěn)定期治療 。 n 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。（：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。（1）2腎上腎上 腺素受體激動劑：短效，沙丁胺醇、特布他林。長效，沙美腺素受體激動劑：短效，沙丁胺醇、特布他林。長效，沙美 特羅、福莫特羅。（特羅、福莫特羅。（2）抗膽堿能藥：短效，異丙托溴銨。長）抗膽堿能藥：短效，異丙托溴銨。長 效：噻

17、托溴銨。（效：噻托溴銨。（3）茶堿類）茶堿類 n 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素。 n 祛痰藥祛痰藥：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。 n 長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOT）:指征（指征（1）PaO255mmHg或或 SaO288%,有或沒有高碳酸血癥。（有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO255-60mmHg， 或或SaO289%,并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì) 胞增多癥（血細(xì)胞比容大于胞增多癥（血細(xì)胞比容大于0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧 流量為流量為1-2L/min，吸氧時間，吸氧時間10-15h/d。目

18、的是使患者在靜。目的是使患者在靜 息狀態(tài)下，達(dá)到息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使和（或）使SaO2升至升至90% 以上。以上。 Page 25 確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度,根據(jù)病情嚴(yán)重根據(jù)病情嚴(yán)重 程度決定門診或住院治療。程度決定門診或住院治療。 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和 茶堿類。茶堿類。 氧療氧療：低流量吸氧，一般吸入氧濃度為：低流量吸氧，一般吸入氧濃度為28%-30%， 應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 吸入氧濃度（吸入氧濃度（%

19、）=21+4氧流量（氧流量（L/min）。）。 抗生素抗生素：根據(jù)藥敏結(jié)果選取用抗生素。：根據(jù)藥敏結(jié)果選取用抗生素。 糖皮質(zhì)激素：對需住院治療的急性加重期患者可考慮糖皮質(zhì)激素：對需住院治療的急性加重期患者可考慮 口服潑尼松龍口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，也可靜脈給予甲潑尼龍 40-80mg，每日一次，連續(xù)，每日一次，連續(xù)5-7天。天。 祛痰劑祛痰劑：溴已新、氨溴索。：溴已新、氨溴索。 （二）急性加重期的治療（二）急性加重期的治療 Page 26 主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 n清理呼吸道無效：與慢支感染黏液分泌過多，與慢支感染黏液分泌過多， 無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。無力咳

20、嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。 n低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力與支氣管阻塞，呼吸阻力 增加有關(guān)。增加有關(guān)。 n氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流 比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。 n活動無耐力:與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量 下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。 Page 27 謝 謝！ Page 28 護(hù)理要點及健康教育 Page 29 一般護(hù)理： n休息與活動：急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時應(yīng)臥床 休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要 松軟、暖和，以減輕對呼吸運動的限制。

21、 n飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水 化合物(低糖)，同時避免產(chǎn)氣食物。少食多餐。 n氧療原則：持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管氧氣吸入， 流量12L/min,濃度控制30%以下。 n心理護(hù)理:針對病情及心理特征給予精神安慰，心 理疏導(dǎo)。調(diào)動各種社會關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷。 指導(dǎo)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 護(hù)理要點護(hù)理要點 Page 30 用藥觀察護(hù)理用藥觀察護(hù)理 ： 急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗，選用有效抗生素，急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗，選用有效抗生素， 及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、 糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良

22、反糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反 應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并 清潔臉部，減少藥物局部殘留。清潔臉部，減少藥物局部殘留。 病情觀察：病情觀察： 咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度， 是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時監(jiān)測心是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時監(jiān)測心 率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化， 發(fā)現(xiàn)異常及時處理。發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 Page 31 胸部物理療法:主要為咳嗽與咳痰的對癥

23、處理主要為咳嗽與咳痰的對癥處理 深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每24小時定時 進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后 爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向 大氣道。 Page 32 胸部叩擊：胸部叩擊：通過叩擊震動背部，間接地使附在肺通過叩擊震動背部，間接地使附在肺 泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并 攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而 規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外 側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊13分鐘。叩擊同時鼓分鐘。叩擊同時鼓 勵病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時間勵病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時間1520分分 鐘為宜，每日鐘為宜