中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告

1、中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對照醫(yī)院 管理評價(jià)指南（20XX年版）進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn) 將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)院管理方面我院根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī) 范，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科 室命名規(guī)范，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，專業(yè)技 術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)，無虛假醫(yī) 療廣告。醫(yī)院管理組織健全，有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，實(shí) 行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用 于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。建立院、科兩 級管理責(zé)任制，不斷提高科學(xué)管理水平。并制定年度工

2、作計(jì) 劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需 要。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔機(jī) 制，我院還建立了激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合 目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效 考核的分配機(jī)制。在應(yīng)急管理方面。有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并 組織演練。承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能夠及時(shí)、妥 善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在信息系統(tǒng)管理方面：醫(yī)院信息系統(tǒng) 能夠滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)信息共享。嚴(yán)格執(zhí)行保密制 度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。在財(cái)務(wù)與價(jià)格管理方面：

3、貫徹落實(shí)相關(guān)規(guī)定，集中統(tǒng)一規(guī)范財(cái)務(wù)管理，建立規(guī)范的經(jīng) 濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé) 任追究制。降低運(yùn)行成本。保障國有資產(chǎn)安全。無科室承包， 醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，提高 收費(fèi)透明度。在后勤保障管理方面：有適宜的后勤保障管理 組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。 后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以 病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。在醫(yī)療 儀器設(shè)備管理方面：有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、 規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。 建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、 采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。有保障設(shè)備處

4、于 完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待 用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。在院務(wù)公開管理方面：建 立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和 組織實(shí)施工作。院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。體現(xiàn)便利、快捷、 有效的原則。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面做到以下幾點(diǎn)。建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管 理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科 主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管 理等相關(guān)問題。進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán) 格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)

5、 量和醫(yī)療安全的核心制度，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。醫(yī)療技 術(shù)管理方面，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療 科目范圍，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。建立健全醫(yī)療技術(shù)和 人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。門診 布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。有分診、導(dǎo)診服 務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、 指南。 急 診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，基本滿足急診工作需要，急診搶救醫(yī)療文 書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。不斷提高急危重癥患者搶救成功率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行 患者病情評估制度

6、，制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提 高快速反應(yīng)能力，及時(shí)轉(zhuǎn)診。臨床檢驗(yàn)方面，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 基本滿足臨床需要，并能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理方面，貫徹落實(shí)放射性 同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其 設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，環(huán)境保護(hù)、操作人員與 患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?；緷M足臨床需要，能提供24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，

7、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn) 確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程 合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服 務(wù)。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)制度，開展藥物安全 性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物 臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢 服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。落實(shí)了處方點(diǎn)評制度，提 高處方質(zhì)量，保障合理用藥。根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理 的各項(xiàng)規(guī)章制度。落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、 消毒滅菌監(jiān)測、 必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度。對消毒藥械和 一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定

8、可以 重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并 進(jìn)行效果監(jiān)測。病案質(zhì)量管理方面，貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處 理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、 評價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提 高病歷質(zhì)量。建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限 符合規(guī)定。護(hù)理質(zhì)量管理方面，嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定 實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的(衛(wèi)生：XX;衛(wèi)生資訊網(wǎng)：XX;衛(wèi)生健康網(wǎng)：XX)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、 操作規(guī)程等，并保證實(shí)施，根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的 護(hù)理管理組

9、織體系，護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職 責(zé)明確。(4) 護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。2. 護(hù)理人力資源管理(1) 有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技 術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。(2) 對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明 確要求，同工同酬。(3) 對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到：1,重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到一 3: 1,醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá) 到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。(4) 有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。(5) 制定并實(shí)施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。3 .有護(hù)理質(zhì)量考核

10、標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。 有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制； 定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)；按照病歷書 寫基本規(guī)范(試行)書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)；有重 點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符 合醫(yī)院感染控制要求。4. 臨床護(hù)理管理(1) 體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)， 提供心理護(hù)理服務(wù)。(2) 基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施到位。(3) 護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。(4) 對圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支 持服務(wù)制度與程序。(5) 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。(6) 各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。(7) 密切觀察患者病

11、情變化，根據(jù)要求正確記錄。5. 危重癥患者護(hù)理管理(1) 對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完 整。(2) 護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、 血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。(3) 保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用(4) 保障對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。(5) 保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。(6) 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論 制度。6 .有護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度。主動報(bào)告護(hù)理不良事 件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌 倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相 應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管

12、理(1) 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和 控制醫(yī)院感染的要求。(2) 制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。(3) 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住 院患者的需要。三、醫(yī)院安全(一) 醫(yī)療服務(wù)安全。1. 開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意 識。2. 落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評價(jià)和改進(jìn)工作。3 .建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療 糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程 序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。4. 有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。5. 有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。1

13、.醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。2 .建筑符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范。建筑布局體 現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。3. 設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。4 .消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒 目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案 并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和 安全暢通的疏散路線。5 .具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù) 室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、 輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需要。（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。1 .建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全 管理制度并認(rèn)真落實(shí)

14、。2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。3 .加強(qiáng)對放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧 氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部 門的安全管理。四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。1. 充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會維護(hù)患者合法權(quán)益的作用（2. 尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等（ 按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨 床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取 得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私。3 .建立并實(shí)施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī) 療服務(wù)信息。4 .建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于 接受的方式和理解的語言。

15、5 .公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴， 對存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。6. 尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。1. 貫徹執(zhí)行醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛患者，主 動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。2. 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實(shí)。3 .醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利、人益。4. 嚴(yán)禁推諉、拒診患者。5 .提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求6 .規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。1. 門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。2. 服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服

16、務(wù)標(biāo)識規(guī)范、 清楚、醒目。3 .入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服 務(wù)流程合理、便捷。4 .優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、 采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。5 .采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具 檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。五、醫(yī)院績效（一）社會效益。1. 在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履 行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。2 .認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社 會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村 和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。3 .根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、 連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下

17、級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病 患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診4 .履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普 及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病 的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī) 療救援任務(wù)。5 .承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔(dān)高 等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù) 醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級 臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任 務(wù)；承擔(dān)國家級、省級科研課題。（二）工作效率。1 .醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù) 人次、入出院人次。2 .醫(yī)

18、師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次， 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。3 .平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際 開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、 病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。4 .門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、 住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日 平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。1. 藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià) 收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。2. 單價(jià)在20XX元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的 百分比。3 .醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比 較。4.百元業(yè)務(wù)

19、收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、 人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。5 .資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、 凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。6. 流動比率和速動比率。7. 成本核算。六、部分評價(jià)指標(biāo)（一）法定傳染病報(bào)告率。（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢 查、特殊治療患者告知率。（四）完成政府指令性任務(wù)比例。（五）入出院診斷符合率。（六）手術(shù)前后診斷符合率。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。（八）CT檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。（九）MRI檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。（十）大型X光機(jī)檢查陽性率（無此設(shè)備

20、的不作要求） （一）急危重癥搶救成功率。（十二）清潔手術(shù)切口甲級愈合率。（十三）清潔手術(shù)切口感染率。（十四）麻醉死亡率。（十五）尸檢率。（十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。（十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項(xiàng)目及結(jié)果。（十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的本院醫(yī)師比例。（二十）院內(nèi)急診會診到位時(shí)間。（二十一）急診留觀時(shí)間。（二十二）急救物品完好率。（二十三）病歷合格率。（二十四）處方合格率。（二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。（二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度。（二十七）掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口 等候時(shí)間。（二十八）檢驗(yàn)、心電圖

21、、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間（二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間。（三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。（三十一）平均住院日。（三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（三十三）同一病例 7日內(nèi)再住院率。（三十四）病床使用率。（三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。（三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。（三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。（三十八）危重患者護(hù)理合格率。（三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。（四十）病房床位與病房護(hù)士比例。（四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。（四十二）職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。 （四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度。（四十四）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門

22、服務(wù) 滿意度。（四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意 度。（四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。（四十七）已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度。七、三級綜合醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)參考值（一）法定傳染病報(bào)告率 100 %。（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100 %。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100 %。（四）完成政府指令性任務(wù)比例100%。（五）入出院診斷符合率 95 %。（六）手術(shù)前后診斷符合率 95 %。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率60%。（八）CT檢查陽性率70%。（九）MRI檢查陽性率70%。（十）大型X光機(jī)檢查陽性率70%。（一

23、）急危重癥搶救成功率 80%。（十二）治愈好轉(zhuǎn)率90 %。（十三）清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%。（十四）清潔手術(shù)切口感染率%o（十五）麻醉死亡率W%。（十六）尸檢率15%o（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10 %o（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96%o（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS w 120）（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI 90 %。（四十六）職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 80 %。（四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度 90 %。（四十八）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù) 滿意度90%。（四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意 度90%。（五十）患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度 90%。（五十一）已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度90 %。注：部分評價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說明病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總 床日數(shù)”之比。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)” 之比。平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)” 與“出院人數(shù)” 之比。實(shí)