肺部陰影病例分享

1、病例分享 陳 敏 病史（一）： v患者柯XX，男，69歲,退休工人，于2014-6- 9入院。 v主訴主訴：咳嗽、咳痰1月。 v現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于1月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽， 咳少許黃色粘痰，無畏寒、發(fā)熱、盜汗、咯 血、胸痛等。曾至重慶某醫(yī)院就診，胸部 CT提示：“左肺下葉陰影，左側(cè)少量胸腔 積液”。纖維支氣管鏡：左肺下葉黏膜炎癥 改變。予以抗感染等治療20余天（用藥不 詳）無緩解，復(fù)查胸部CT，病灶無吸收。 為進一步治療來我院。 病史（二）： v自患病以來，患者精神、飲食、睡眠可， 大小便正常，無體重下降。 v既往史：“2型糖尿病”10余年，血糖控制 差。 v個人史、婚姻史、家族史無特殊。 v

2、查體：T 36.7 P78次/分 R20次/分 BP141/90 mmHg 全身淺表淋巴結(jié)未捫及， 左肺叩診呈濁音，左肺呼吸音減低，未聞 及干濕羅音，余無特殊。 胸部CT：2014-06-09 初步診斷： v社區(qū)獲得性肺炎 雙肺？ v繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺？ v肺炎旁胸腔積液？ v2型糖尿病 診治經(jīng)過： 輔助檢查： v血氣分析（Fio2 21%）： PH 7.43 PCO2 29.4mmHg PO2 100.2mmHg HCO3- 19.8mmol/L vC反應(yīng)蛋白：38.5mg/L v血沉：57mm/h v空腹血糖：12.3mmol/L v胸水：PR 55.1g/L LDH 220u/L ADA

3、 28u/L WBC1460*10 6/L CEA正常 v血常規(guī)、降鈣素原、心衰標(biāo)記物、肝功、腎 功、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物正常 纖維支氣管鏡： 左主支氣管下段 左舌葉支氣管 病原學(xué)檢查： v痰涂片：未查見抗酸桿菌 v痰培養(yǎng)：正常細菌生長 v血培養(yǎng)：未見細菌生長 v纖維支氣管鏡刷檢及灌洗：未查見抗酸桿菌 經(jīng)皮肺穿病理： 玻璃樣變纖維組織伴炎癥細胞浸潤 注：患者在穿刺中出現(xiàn)大咯血 PET-CT 左肺團片狀， 片絮狀高密 度影FDG （15.85）、 增高，傾向 于炎癥反應(yīng)。 右上肺可見 小片狀、條 索狀高密度 影，傾向于 炎癥。 左側(cè)胸腔積 液。 診斷： v肺炎 雙肺 v肺炎旁胸腔積液 v2型糖尿病

4、 建議： 莫西沙星口服 積極控制血糖 2周后復(fù)查胸部CT 一月以后. 院外患者仍有咳嗽、咳少許白色痰液，無畏寒、發(fā)熱、 盜汗、咯血、呼吸困難等。 于2014-7-25復(fù)診胸部CT：左肺感染及左側(cè)胸腔積液 較前增加，再次入院。 2014-07-25胸部CT： 實驗室檢查： 討論： 目前診斷 下一步診治 CAP？ 機化性 肺炎？ 結(jié)核？肺癌？ 無畏寒、發(fā)熱，抗感 染治療無吸收。血常 規(guī)、PCT正常，不支 持普通細菌感染（X） 血糖控制差，抗感染 后癥狀緩解，病灶吸 收差。肺穿玻璃樣變 伴炎細胞浸潤（可疑） 腫瘤標(biāo)記物正常， 肺穿結(jié)果及PET-CT 均不支持（X） 血糖控制差，抗感 染治療無效，TB

5、 感染T細胞(+);但 無結(jié)核中毒癥狀， 抗酸（-）（可疑） 下一步治療： 胸腔鏡胸腔鏡 胸水減少，無法制造胸水減少，無法制造 人工氣胸人工氣胸 再次肺穿再次肺穿 既往穿刺后大咯血風(fēng)既往穿刺后大咯血風(fēng) 險，家屬拒絕險，家屬拒絕 甲強龍甲強龍40mg 140mg 1次次/ /日日 2014-8-12014-8-1 全科討論全科討論 機化性肺炎機化性肺炎 甲強龍治療1周后胸部CT（08- 07） 左左 上上 肺肺 病病 灶灶 有有 所所 吸吸 收收 此后. v2014-8-28（激素治療1月）復(fù)查CT:左側(cè)胸腔積液 明顯減少，左肺感染稍有吸收。甲強龍減量。 v2014-10-18 深圳醫(yī)院復(fù)查胸部

6、CT：雙肺多發(fā)異常 密度增高影，停甲潑尼龍； v于2014年10月23日第三次入院。 診治經(jīng)過：2014-6 2014-72014-10 白細胞白細胞 10109 9/L/L6.747.235.11 血紅蛋白血紅蛋白 g/Lg/L11511896 白蛋白白蛋白 g/Lg/L3536.430.8 G G和和GMGM試驗試驗+ 血沉血沉 mm/Hmm/H578790 侵襲性肺曲霉菌侵襲性肺曲霉菌？ 伏立康唑 2014-10-28胸部CT 右肺右肺 病灶病灶 明顯明顯 增加增加 伴伴 有有 暈暈 征、征、 磨磨 玻玻 璃璃 變變 空腔空腔 形成形成 v2014-11-8患者出現(xiàn) 喘息、呼吸困難轉(zhuǎn) 入

7、ICU； v血氣（Fio2 10L/min） PH 7.28 PCO2 48.8mmHg PO251mmHg v血常規(guī)：HB85g/L vCRP:101mg/L vPCT：1.29ng/ml v肝功：ALB28g/L v痰涂片未見菌絲、 孢子 v痰涂片：抗酸（-） 2014-11-8胸片 真菌合并 細菌 其他 結(jié)核 惡性腫瘤 COP 高齡、糖尿病、激素，高齡、糖尿病、激素， 影像學(xué)表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，CRPCRP、 PCTPCT，G G、GMGM（+ +） 雙側(cè)、單側(cè)的實變影，沿著雙側(cè)、單側(cè)的實變影，沿著 胸膜下分布，病灶變化快，胸膜下分布，病灶變化快， 此起彼伏，對激素有效，停此起彼伏，對激素

8、有效，停 激素后增加（可能?。┘に睾笤黾樱赡苄。?肺穿、肺穿、PETPET均不支均不支 持肺癌；但激素治持肺癌；但激素治 療有效，停藥加重，療有效，停藥加重， 原發(fā)肺部淋巴瘤？原發(fā)肺部淋巴瘤？ 糖尿病，激素，血沉、糖尿病，激素，血沉、TBTB 感染感染T T細胞（細胞（+ +）, ,但短期但短期 進展迅速，反復(fù)痰抗酸（進展迅速，反復(fù)痰抗酸（- -） 0 0 1 1 無創(chuàng)呼吸機CPAP 8cmH20 FiO2 80% 0 0 2 2 替加環(huán)素+頭孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬凈+泊沙康唑 0 0 3 3控制血糖、糾正低蛋白、對癥支持等 0 0 4 411-11 CPAP 8cmH20 FiO2 100

9、% 0 0 5 511-11 甲強龍 40mg 靜滴3d 診治經(jīng)過： 2014-11-82014-11-82014-11-11 0 0 6 6 11-14 吸氧濃度 50% 0 0 7 7 11-19 纖維支氣管鏡下未見明顯分泌物 0 0 8 8 11-19泊沙康唑+卡鉑芬凈 0 0 9 911-19 停呼吸機，鼻導(dǎo)管吸氧 1 1 0 0 11-21 復(fù)查胸部CT，轉(zhuǎn)出ICU 診治經(jīng)過：診治經(jīng)過： 2014-11-21胸部CT 右右 肺肺 病病 灶灶 吸吸 收收 2014-12-02胸部CT 經(jīng)驗教訓(xùn) l年齡偏大，有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，免疫功 能低下患者，致其臨床癥狀、病變部位不 典型，易忽視結(jié)核的診斷；此類患者，在 診斷不明確，需進一步排除結(jié)核時，慎用 激素； l肺結(jié)核常伴有病灶周圍非特異性炎癥，抗 感染、激素等治療會出現(xiàn)暫時好轉(zhuǎn)，容