醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(樣表)--正版(精)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：李某某醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床類別醫(yī)師資格證書編碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： XXXXXXXXXXXXXXX填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、 本表供取得 醫(yī)師資格證書 后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用 。2 、一 律用鋼筆或毛筆填寫 ，內(nèi)容要具體 、 真實 ，字跡要端正 清楚。3 、 封面 、表 1-2 由申請人填寫 ，表 3-4 由有關部門填寫 ，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼由注冊主管部門填寫 。4 、表 內(nèi)的 年、 月 、 日時間 ，一 律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫 。5 、 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師

2、或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 。6 、 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床 、 中醫(yī) 、 口腔或公共衛(wèi)生 。7 、 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷 。8 、“相片 ”一 律用近期小二寸免冠正面半身照 。9 、 填寫欄 目中聘用科 目時， 申請臨床 、 口腔類別的按 醫(yī)療機構診療科 目 名錄一 級科目填寫；申請中醫(yī)類別的 ，按 醫(yī)療機構診療科 目名單 二級科 目 填寫 ；申請公共衛(wèi)生類別的 ，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫 。10、 取得醫(yī)師資格證書后二 年 內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄 目11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁姓名李某某性另y女照片出生年月

3、XX年XX月民族漢學歷本科所學系、專業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼陜西省西安市新城區(qū)西五路700002專業(yè)技術職務任職資格初級身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號西安XX醫(yī)院登記號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申請執(zhí)業(yè) 機構地址西安市XX路XX號郵政 編碼710000申請執(zhí)業(yè)類別臨床獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間XX年XX月XX日何時何地因何種原因受過何種處罰或處分表2個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人xxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxx

4、xxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxx身體和健康狀況良好（或殘疾）業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說明的問題申請人簽字：李某某XX年XX月XX日考核和培訓 機構或組織 的意見（包 括培訓時間 及考核結果印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：外科負責人：XXX印章XX年XX月XX日執(zhí)業(yè)機構級別：上級主管類別：部門審批擬聘用科目：意見負責人：印章年月日執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：衛(wèi)生行政級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師部門審批類別：臨床意見聘用的科目：外科印章負責人：XXX年月日執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注附表:西安市醫(yī)療、 預防、

5、保健機構醫(yī)師聘用證明姓名性另S年齡起聘時間執(zhí)業(yè)級別（請打2）執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別（請按醫(yī)師資格證所屬打2）:1.臨床 2. 口腔 3.中醫(yī) 4.公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍（請按專業(yè)選?。?臨床類：內(nèi)科（含老年醫(yī)學、傳染病專業(yè)、心電圖）外科（含運動醫(yī)學、麻醉、骨科）婦產(chǎn)科（含婦女保?。﹥嚎疲ê瑑和＝。┭鄱呛砜破つw病與性病精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生）職業(yè)?。ê派洳I(yè)）醫(yī)學影像與放射治療（含核醫(yī)學、超聲診斷、內(nèi)窺鏡檢查、腦血流圖）醫(yī)學檢驗、病理急救醫(yī)學康復醫(yī)學預防保健計劃生育技術服務2. 口腔3.公共衛(wèi)生4.中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）現(xiàn)工作科室：負責人簽字或蓋章：執(zhí)業(yè)機構名稱（

6、加蓋公章）：備注：西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體驗 醫(yī)院公章）身份證號1 II II II II1 II II II II II II IIII II III II II1工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他簽名：高 身二g一 體意外膚 皮結 巴 淋頸腺 狀 甲柱 脊肢 四科1、-肛器 殖 生他 其

7、片 胸輔助檢圖 電7匕匕 厶冃 功 肝查結果肝規(guī) 常 血型 血規(guī) 常 尿HP 專 吉 纟病 性 曼 有體J / A 、 傳 一 2W-、 、-/ t-z、臺 符 卜 仕 續(xù) 繼 請一、 說/檢、1病 管 血 腦22曼、3、4曼炎 腎 曼、5病 核 結&結、7病 糖、8- 其 99一、一果章 蓋 院 醫(yī) 檢 體年日年日（貼復印件）執(zhí) 業(yè) 機 構.、八 意 見執(zhí)業(yè)機構蓋章負責人簽名：填報日期：年月日依照中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關規(guī)定，經(jīng) 國家醫(yī)師資格考試，成績合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。發(fā)證機關簽發(fā)人證書編碼發(fā)證日期使用說明11單位或個人不得擅自印制姓 名性 別出生日期身份證號學 歷畢業(yè)學校專 業(yè)類 別、本證書僅作為注冊依據(jù)。未經(jīng)注 冊，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書者，不 得從事醫(yī)療、預防、保健活動。、本證書不得出借、出租、抵押、 轉(zhuǎn)讓、涂改、故意損毀。三、本證書由衛(wèi)生部統(tǒng)一印刷，任何（貼復印件）貼身份證復印件貼畢業(yè)證復印件西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應提交的材料1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核 表（一 式二份 ）；2、近期二寸免冠正面半身彩色照片 4 張 ；3、醫(yī)師資格證書 （ 驗原件交復印件 ）；4、申請人有效身份證明 （身份證或戶口本 ）（ 驗原件交復印件 ）；5、西安市二級以 上醫(yī)療機構出具的申請人 6 個月內(nèi)的健康體檢 表；6、