探析急性和亞急性硬膜下血腫的診斷和臨床治療

1、探析急性和亞急性硬膜下血腫的診斷和臨床治療摘要：外傷后由于出血來源的不同又分為復合型硬腦膜下血腫與單純型硬 腦膜下血腫。前者系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動靜脈出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮 層之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。有時硬膜下血腫與腦內(nèi)血腫相 融合，顱內(nèi)壓急劇增高，數(shù)小時內(nèi)即形成腦疝，多呈特急性表現(xiàn)，預后極差；單 純硬膜下血腫系橋靜脈斷裂所致，出血較緩，血液集聚在硬腦膜與蛛膜之間，病 程發(fā)展常呈慢性，腦原發(fā)傷較輕，預后亦較好。關鍵詞：急性和亞急性硬膜下血腫診斷 臨床治療【臨床表現(xiàn)】急性和亞急性硬膜下血腫大部分病人，就診時 GCS評分小于等于8分。 較少病人就診前有“中間清醒期”，但這些

2、并不是與預后密切相關的結論性因素。 另外，30%55%的病人在就診時或術前有瞳孔異常改變。 伴有腦挫裂傷病人傷后 即有相應局灶體征。并發(fā)腦疝時可出現(xiàn)生命機能衰竭的癥狀。【診斷與鑒別診斷】1. 診斷病人有明確頭部外傷史，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視乳頭水 腫，意識障礙等，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征， CT掃描發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新 月形高或等密度影，即可診斷硬膜下血腫。2. 鑒別診斷急性硬膜下血腫和亞急性硬膜下血腫需與急性硬膜外血腫鑒別診斷：詳見急性硬膜外血腫章節(jié)。【治療】1.手術治療(1) 手術指征 不管病人的GCS分，硬膜下血腫厚度超過10mm或中線移位超過 5mm勺病人，都需要手術清除血

3、腫； 所有GCS評分小于9分的病人都應行顱內(nèi)壓監(jiān)測； 對于最大厚度小于10mm中線移位小于5mm勺昏迷的硬膜下血腫病 人(GCS小于9分)，如果受傷時與醫(yī)院就診時的 GCS分下降2分以上，也應手 術治療。(2) 手術時機：有手術指征的病人都應盡快手術治療。（3）手術方法：硬膜下血腫清除有多種方法，手術方法的選擇受到術者 的經(jīng)驗、習慣以及當?shù)卦O備條件的影響。有些創(chuàng)傷中心對硬膜下血腫全部去骨瓣 減壓，而另外一些僅僅清除血腫，骨瓣復位。大多數(shù)報道都認為應根據(jù)臨床表現(xiàn)、 影像資料、手術入路而制定相應的手術方法。常用方法如下：鉆孔沖洗引流術：多用于急診腦疝病人，病人病情危重，時間不允許行 開顱手術，或病

4、人基礎狀態(tài)較差，不能承受開顱手術。根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，或按致傷機理及著力點，結合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按 序鉆孔。小兒急性硬膜下血腫囟門未閉者可經(jīng)前囟側角穿刺反復抽吸逐漸排出， 若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。骨窗或骨瓣開顱術：適用于血腫定位明確的病人；經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫 呈凝塊狀，難以沖洗排出者；于鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者；或于清 除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復升高者。顳肌下減壓術：急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫 脹時，雖經(jīng)徹底清除血腫及挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行顳肌下減壓或去骨瓣減壓，必

5、要時尚需將受累的額肌和顳肌 切除，作為內(nèi)減壓措施。一般多行單側減壓，如有必要亦可行雙側顳肌下減壓。大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術：是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常 用的方法。大骨瓣減壓的適應證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴重腦挫裂傷 及（或）腦水腫，術前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意， 又無其他 殘留血腫時；彌散性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫可予排 除時；術前雙瞳散大、去腦強直，經(jīng)手術清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉，但不久又 有升高趨勢者。近年來，國內(nèi)外學者多主張采用大骨瓣開顱術來治療單側急性幕 上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。因為這種外傷大骨瓣開顱術能達到下列手術要求：清

6、 除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；清除額葉、顳前以及眶回等挫裂 傷區(qū)壞死腦組織；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液 漏等。經(jīng)臨床對比也證明外傷大骨瓣開顱術12 X （1215）cm比經(jīng)典骨瓣（6 8） X （810）cm療效好。而且經(jīng)改良后可用于雙側硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。 臨床證明外傷大骨瓣開顱術能清除約 95%單側幕上顱內(nèi)血腫，另外5%!上頂后葉、 枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應部位骨瓣開顱術。2保守治療急性、亞急性硬腦膜下血腫厚度小于10mm中線移位小于5mm并且在ICP監(jiān)測下，如果傷后神經(jīng)體征一直穩(wěn)定，瞳孔沒有異常，沒有顱高壓（ICP大于 20mmHg）可以暫時保守治療。由于硬膜下血腫常伴有腦實質(zhì)內(nèi)損害，因此對于 多發(fā)病變的病人，手術治療指征可以放寬。參考文獻吳東陽.微創(chuàng)治療亞急性硬膜下血腫16例分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志,20XX年1月13卷2期.許成吉,徐龍慶,單振字等.鉆孔引流術治療亞急性及慢性硬膜下恤腫145例臨床分析J.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，20