江蘇省建設工程施工階段監(jiān)理現(xiàn)場用表第四版

1、1工程開工報審表工程名稱： 編號：1致： （監(jiān)理單位） 我單位承擔的工程/分包工程的準備工作已完成，并已報驗通過下列內(nèi)容：工程施工組織設計（. ） 首道工序的分項施工方案（1 ） 施工起重機械設備（a.1 4 ） 項目部施工安全管理體系(a3.2 ) 工程用材料和設備（.3 、.3 、.3 ） 分包單位資質(zhì)(a3.6 ) 施工測量（.7 ） 工程安全防護措施費使用計劃報審表(a4.4 ） 申請于年月日開工，請核準。附件： 、項目經(jīng)理部管理人員情況一覽表及有關(guān)證件。 、進場材料、設備的名稱、數(shù)量、規(guī)格和性能一覽表。 、特殊工種人員的姓名、上崗證一覽表及有關(guān)證件。 、施工合同對以上條內(nèi)容的對應要求

2、。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收 人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 同意。 不同意。 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：1、承包單位項目經(jīng)理部應提前48小時提出本報審表。 2、建設單位應已取得由建設行政主管部門核發(fā)的建筑工程施工許可證。江蘇省建設廳監(jiān)制2.1工程進度計劃報審表工程名稱： 編號：2.1 致： （監(jiān)理單位）茲報驗年月日至年月日的：工程總進度計劃。工程月進度計劃。附件：1 上期進度計劃完成情況及分析。2 本期進度計劃的示意圖表、說明書。3 本期進度計劃完成分部/分項工程工程量。4 本期進度期間投入

3、的人員、材料(包括甲供材)、設備計劃。 5 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收 人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：月進度計劃報審表承包單位項目經(jīng)理部應提前5日提出，一般為每月25日申報。 江蘇省建設廳監(jiān)制 2.2延長工期報審表工程名稱： 編號：2.2 致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于下述原因，我方申請工程延期，請予以批準。附件：1、 工程延期的依據(jù)及工期計算：申請延長工期 天。2、 證明材料： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期: 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名

4、及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見：根據(jù)施工合同條款 的規(guī)定, 你方提出的工期延長申請經(jīng)我方審核: 不同意此項申請。 同意此項申請，工期延長 天。同意/不同意工期延長的理由及計算： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章)： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：項目監(jiān)理機構(gòu)一般應在自收到本報審表之日起14日內(nèi)回復。 江蘇省建設廳監(jiān)制3.1施工組織設計方案報審表工程名稱： 編號：3.1 致： （監(jiān)理單位）茲報驗：1單位工程施工組織設計2 分部(子分部)/分項工程施工方案3 特殊工程專項施工方案 4 施工起重機械設備安裝、拆卸方案5本次申報內(nèi)容系第 次申報，申報內(nèi)容公司技術(shù)負責人項目經(jīng)理部已批準。附件

5、：1施工組織設計。2 施工方案。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期: 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期: 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：承包單位項目經(jīng)理部應提前7日提出本報審表。江蘇省建設廳監(jiān)制3.2施工安全生產(chǎn)管理體系報審表工程名稱： 編號：3.2 致： （監(jiān)理單位）茲報驗： 工程施工安全生產(chǎn)管理體系，請核查和批準。本次申報內(nèi)容系第 次申報，申報內(nèi)容項目經(jīng)理部單位安全生產(chǎn)負責人已批準。附件：1、施工單位安全生產(chǎn)許可證。2、安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度和安全生產(chǎn)規(guī)

6、章制度。3、安全事故應急救援預案。4、項目部安全生產(chǎn)組織機構(gòu)，項目經(jīng)理、安全員、特殊工種崗位資格證書。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期: 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期: 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：承包單位項目經(jīng)理部應提前7日提出本報審表。江蘇省建設廳監(jiān)制3.3材料(構(gòu)配件)、設備進場使用報驗單工程名稱： 編號：3.3致： （監(jiān)理單位）茲報驗： 材料進場使用。 構(gòu)配件進場使用。工程設備進場使用開箱檢查。名稱：采購單位： 擬用部位：附件（共頁）： 1 清單（如名稱、產(chǎn)

7、地、規(guī)格、數(shù)量等）、樣品。 2 生產(chǎn)許可證、出廠合格證、質(zhì)保書。 3 檢測報告、復試報告。 4 其它有關(guān)文件。本次報驗內(nèi)容系第 次報驗, 本項目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審查意見： 同意。 不同意。 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 注：、承包單位項目經(jīng)理部應提前提出本報驗單，需復試合格才能使用的，應在復試合格后簽批。、大型設備開箱檢查設計單位代表應參加。江蘇省建設廳監(jiān)制3.4施工起重機械設備進場/使用報驗單工程名稱： 編號：3.4 致： （監(jiān)理單位）

8、茲報驗： 根據(jù)工程需要， 工程（單位/分部）擬使用 起重機械設備，請核查審核。附件（共頁）：設備進場： 1 設備清單（如名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、數(shù)量等）。 2設備生產(chǎn)許可證、出廠合格證、質(zhì)保書。 3設備安裝、拆卸單位的資質(zhì)和人員的資格。 4設備安裝、拆卸施工方案。 5設備專業(yè)檢測單位的資質(zhì)和人員的資格。設備使用： 1專業(yè)檢測單位檢測報告、復試報告、合格證。 2建設行政主管部門或其它相關(guān)部門登記的證明。 3設備操作人員的上崗資格。 4設備操作和維護保養(yǎng)管理制度。 本次報驗內(nèi)容系第 次報驗, 本項目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)

9、理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審查意見： 同意進場。 不同意進場。 同意使用。 不同意使用。 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師: 日期： 注：1、凡危險性較大的施工起重機械、整體提升式腳手架、模板等自升式架設設施和安全設施進場、使用均必須向監(jiān)理機構(gòu)報驗。2、承包單位項目經(jīng)理部應提前提出本報驗單，需復試、檢測合格才能使用的，應在復試、檢測合格后簽批。江蘇省建設廳監(jiān)制3.5工序質(zhì)量報驗單工程名稱： 編號：3.5 致： （監(jiān)理單位）茲報驗： 1地基與基礎 2主體結(jié)構(gòu) 3建筑裝飾裝修 4建筑屋面 5建筑給水、排水及采暖 6建筑電氣 7智能建筑 8通風與空調(diào) 9電

10、梯 10建筑節(jié)能 子分部/分項/檢驗批名稱： 部位： 驗收時間： 本次報驗內(nèi)容系第 次報驗，本項目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監(jiān)理審查意見： 可進行后續(xù)施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 注：、未經(jīng)項目監(jiān)理機構(gòu)驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經(jīng)理部應提前提出本報驗單，并給予

11、配合。江蘇省建設廳監(jiān)制3.5工序質(zhì)量報驗單(通用)工程名稱： 編號：3.5 致： （監(jiān)理單位）茲報驗： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 驗收時間： 本次報驗內(nèi)容系第 次報驗，本項目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監(jiān)理審查意見： 可進行后續(xù)施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 注：

12、、未經(jīng)項目監(jiān)理機構(gòu)驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經(jīng)理部應提前提出本報驗單，并給予配合。江蘇省建設廳監(jiān)制 3.6分包單位資質(zhì)報審表工程名稱 編號：3.6 致：（監(jiān)理單位）根據(jù)工程需要，我方擬選擇 （分包單位）進行本工程 （分包工程名稱/分包內(nèi)容）的施工，該部分工程合同價款為 （大寫）。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予核查和批準。附件： 1 分包單位資質(zhì)材料。 2 分包單位業(yè)績材料。 3 專職管理人員和特種作業(yè)員的資格證、上崗證。 4 安全生產(chǎn)許可證。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間專業(yè)監(jiān)理工程

13、師審查意見： 同意。 不同意。 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師審核意見： 同意。 不同意。 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：承包單位項目經(jīng)理部一般應提前7日提出本報審表。江蘇省建設廳監(jiān)制3.7施工測量報驗單工程名稱： 編號：3.7 致： （監(jiān)理單位）本項目經(jīng)理部已完成 的測量工作, 測量成果符合設計和規(guī)范要求，現(xiàn)呈報相應資料。本次報驗內(nèi)容系第 次報驗。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理核驗結(jié)果及結(jié)論： 1、收到施工相應測量資料共 頁，收到時間： 。 2、 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日

14、期： 注：承包單位項目經(jīng)理部應提前24小時提出本報驗單，并給予配合。江蘇省建設廳監(jiān)制3.8混凝土澆筑報審表工程名稱： 編號：3.8致： （監(jiān)理單位）本工程部位的鋼筋、模板、水電安裝和預埋件等報驗通過：1 土建工序質(zhì)量報驗單（a3.5 ） 2 安裝工序質(zhì)量報驗單（a3.5 、a3.5 ）3 混凝土澆筑施工方案報審表（a3.1 ）澆筑的準備工作已就緒，申請于月日時至月日時澆筑混凝土，請批準。水泥認可單號黃砂認可單號石子認可單號添加劑認可單號砼配合比單號砼設計坍落度砼預計澆筑量施工值班負責人砼設計強度值澆筑方案人料機準備情況商品砼產(chǎn)品合格證 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機

15、構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見：同意。不同意。 專業(yè)監(jiān)理工程師（土建）： 日期： 專業(yè)監(jiān)理工程師（安裝）： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章)： 注：1、承包單位項目經(jīng)理部應在混凝土澆筑前提出本報審表。2、使用商品混凝土的，可不填寫水泥認可單號、黃砂認可單號、石子認可單號、添加劑認可單號，但必須提供商品混凝土生產(chǎn)合格證。江蘇省建設廳監(jiān)制3.9施工安全專項方案報審表工程名稱： 編號：3.9 致： （監(jiān)理單位）茲報驗：基坑支護與降水工程專項施工方案土方開挖工程專項施工方案模板工程專項施工方案4起重吊裝工程專項施工方案5腳手架工程專項施工方案6拆除、爆破工程專

16、項施工方案7其它危險性較大的工程專項施工方案 本次申報內(nèi)容系第 次申報，申報內(nèi)容施工企業(yè)技術(shù)負責人已批準。附件：1、 施工組織設計/方案。2、 專家認證意見。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期: 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期: 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：承包單位項目經(jīng)理部應提前7日提出本報審表。江蘇省建設廳監(jiān)制 4.1工程計量報審表工程名稱： 編號：4.1 致： （監(jiān)理單位）茲申報2009年3月5日至2009年8 月18日完成的 合同外新增 合格工程量，請予核查。類

17、別： 1合同內(nèi)工程量 2變更工程量 3、合同外新增工程量附件： 1 計算書和說明共頁。 2 變更通知單（b25 ）。 3 設計變更等其它變更依據(jù)。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：項目監(jiān)理機構(gòu)一般應在自收到本報審表之日起7日內(nèi)予以計量。江蘇省建設廳監(jiān)制4.2工程費用索賠報審表工程名稱： 編號：4.2致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予批準。索賠的詳細

18、理由和經(jīng)過：索賠金額的計算：附件： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見：根據(jù)施工合同條款 的規(guī)定, 你方提出的費用索賠申請經(jīng)我方審核: 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為(大寫) 。同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章)： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：項目監(jiān)理機構(gòu)一般應在自收到本報審表之日起28日內(nèi)回復。江蘇省建設廳監(jiān)制4.3工程款支付申請表工程名稱：蘇州大德（山塘）小學 編號：4.3 致：蘇州金泰建設咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我方本期完成了 土建新增項目、大殿遺址、山塘街門

19、樓及景觀 工作,工程量（款）為 4221811.77元， 以上項目均為施工合同外新增工程量,室外工程二灰、瀝青材料、古建的石材、磚材均為現(xiàn)金購買，現(xiàn)臨近9月工人子女開學，要支付工人工資,另外工程已接近結(jié)束各剩余款項均要付清，望領(lǐng)導考慮實際情況給予支付 ，本期申請支付該項工程款共(大寫) 貳佰壹拾壹萬玖佰零伍元 (小寫: 2110905元 )?，F(xiàn)報上工程付款申請表及附件，請予以審查并開具工程款支付證書。附件： 1 工程計量報審表 ( a4.1 1 - ) 2 工程費用索賠報審表( a4.2- ) 3 計算方法： 1、古建增加：1495551.76元 2、土建新增：1188138.33元 3、景觀

20、工程：446901.68元 4、門樓工程：1091220.00元 合計：4221811.77元本期申請工程款：4221811.77*50%=2110905.89元承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間江蘇省建設廳監(jiān)制4.4工程安全防護措施費使用計劃報審表工程名稱： 編號：4.4 致： （監(jiān)理單位）我方依據(jù)承包合同第 、 、 條款約定申報 工程安全防護措施費用使用計劃,請予以審核。附件：1、 工程安全防護措施費用使用計劃 2、 計算方法：承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見

21、： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師： 日期 ： 江蘇省建設廳監(jiān)制5監(jiān)理工程師通知回復單（類）工程名稱： 編號：5 致： （監(jiān)理單位）b2 號監(jiān)理工程師通知單（ 類）的內(nèi)容完成情況如下（逐條對應寫明）： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注： 監(jiān)理工程師通知回復單分類為：進度控制類（a51）、質(zhì)量控制類（a52）、造價控制類（a53）、安全文明類（a54）、工程變更類（a55）。江蘇省建設廳監(jiān)制6工

22、程復工報審表工程名稱： 編號：6 致： （監(jiān)理單位）根據(jù)b1號工程暫停令要求, 我方暫停了 部位(工序)的施工, 現(xiàn)已完成要求的各項整改工作, 自檢符合要求，具備復工條件。請予以核查批準。整改措施及結(jié)果如下/附后： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 江蘇省建設廳監(jiān)制7單位/分部工程竣工報驗單工程名稱： 編號：7 致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程,竣工資料自檢完整,經(jīng)自檢合格,請予以檢查和驗收。附件：1、 承包單位驗收報告。2、 工程實體

23、質(zhì)量驗收資料。3、 觀感質(zhì)量驗收資料。4、 相關(guān)安全和功能檢測驗收資料。5、 主要功能項目的抽查結(jié)果資料。6、 竣工圖。7、 其它材料。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見：經(jīng)（預）驗收，該工程1、 符合/不符合設計文件要求；2、 符合/不符合施工合同要求；3、 竣工資料符合/不符合要求；4、需整改的內(nèi)容：綜上所述，該工程竣工（預）驗收合格/不合格，建設單位可以/不可以組織竣工驗收。 項目監(jiān)理機構(gòu)(章)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：項目監(jiān)理機構(gòu)一般應在自收到本報驗單之日起14日內(nèi)回復。江蘇省建設廳監(jiān)制8 承包單位通

24、用報審表工程名稱：蘇州高新區(qū)通安鎮(zhèn)物流園市政工程 編號： 8事由致：蘇州相城建設監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）蘇州高新區(qū)2012年通安鎮(zhèn)河道整治工程（一標段）（繞城高速匝道橋至顏家浜段）（附件共頁） 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：本表用于承包單位就a類表中其它表式所未能包括的事項向監(jiān)理申報。 江蘇省建設廳監(jiān)制a9工程變更單工程名稱： 編號: a9 致： （監(jiān)理單位）由于原因，茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：（附件共頁） 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 一致意見：建設單位代表 設計單位代表 項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師簽字： 簽字： 簽字： 日期： 日期： 日期： 江蘇省建設廳監(jiān)制b工程暫停令工程名稱： 編號：b事由簽收人姓名及時間致： (承包單位) 由于 原因, 現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起, 對本工程的 部位(工序)實施暫停施工,并按下述要求做好各項工作：抄送：建設單位 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 總監(jiān)理工程師： 日期： 江蘇省建設廳監(jiān)制b2監(jiān)理工程師通知單（ 類）工程名稱： 編號：b2 事