北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)第一章總則第一條為貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)(國(guó)發(fā)20163號(hào))，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)全民醫(yī)保體系健康發(fā)展，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基本原則:（一）立足基本,全面覆蓋。按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（二）多方籌資，合理負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

2、符合規(guī)定的困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由政府予以補(bǔ)貼。（三）全市統(tǒng)籌，動(dòng)態(tài)平衡。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇，并建立籌資及待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。第三條 本辦法適用于無(wú)其他基本醫(yī)療保障且符合以下條件之一的人員：（一）男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)50周歲的本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)老年人”）。（二）男年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)50周歲的本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“勞動(dòng)年齡內(nèi)居民”）。（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校

3、、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的本市戶(hù)籍在校學(xué)生，以及非在校的16周歲以下的本市戶(hù)籍人員；在本市行政區(qū)域內(nèi)的全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的在校學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“學(xué)生兒童”）。（四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他人員。第二章基金籌集第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，并執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度。第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下構(gòu)成：（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）政府補(bǔ)助資金；（三）集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織扶持、資助或捐助資金；（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金利息收入；（五）依法納入的其他資金。第六條 城鄉(xiāng)

4、居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第七條 政府補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政按比例分擔(dān)，分擔(dān)比例另行確定。接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職學(xué)生，按照高校隸屬關(guān)系，政府補(bǔ)助資金由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。第八條 本市享受城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員、享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、由民政部門(mén)管理具有本市戶(hù)籍的見(jiàn)義勇為人員（含享受定期撫恤補(bǔ)助的見(jiàn)義勇為死亡人員遺屬）、去世離休干部無(wú)工作配偶、計(jì)劃生育特殊家庭成員、低收入農(nóng)戶(hù)、享受困境兒童生活保障的事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、區(qū)級(jí)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰、殘疾人

5、員和參照本市城鄉(xiāng)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會(huì)老積極分子，個(gè)人繳費(fèi)由戶(hù)籍所在區(qū)財(cái)政全額補(bǔ)貼。本市市級(jí)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，個(gè)人繳費(fèi)由市財(cái)政全額補(bǔ)貼。第九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付管理工作。第三章參保方式第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。第十一條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社保所”）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民、非在校學(xué)生兒童的參保服務(wù)工作，由本人或家屬在戶(hù)籍所在地或居住地的社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。各類(lèi)學(xué)校負(fù)責(zé)本單位符合參保條件在校學(xué)生的參保服務(wù)工作，

6、并為其辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。本市社會(huì)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)信息采集工作，并在所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。第十二條 個(gè)人繳費(fèi)部分享受政府補(bǔ)貼的參保人員由下列部門(mén)協(xié)助辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，統(tǒng)一向市人力社保部門(mén)提供有關(guān)人員身份認(rèn)定信息：享受城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員、享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、由民政部門(mén)管理具有本市戶(hù)籍的見(jiàn)義勇為人員（含享受定期撫恤補(bǔ)助的見(jiàn)義勇為死亡人員遺屬）、享受困境兒童生活保障的事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童和參照本市城鄉(xiāng)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會(huì)老

7、積極分子，由市、區(qū)民政部門(mén)按照人員管理權(quán)限分別負(fù)責(zé)。去世離休干部無(wú)工作配偶由市老干部部門(mén)負(fù)責(zé)。計(jì)劃生育特殊家庭成員由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)。低收入農(nóng)戶(hù)由區(qū)農(nóng)村工作部門(mén)負(fù)責(zé)。殘疾人員由區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)。第十三條 參保人員應(yīng)于每年9月1日至11月30日一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年的1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第十四條 當(dāng)年符合參保條件的人員，自符合參保條件之日起90日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，自參保繳費(fèi)的當(dāng)月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，享受待遇時(shí)間至當(dāng)年12月31日。其中，未滿(mǎn)一周歲的新生兒一次性繳納相應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可自出生之日起享受相應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，享受待遇時(shí)間至

8、當(dāng)年12月31日。第四章保障待遇第十五條 參保人員發(fā)生的，符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及學(xué)生兒童補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)范圍規(guī)定的門(mén)（急）診、住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。第十六條 上年度參保人員在本年度連續(xù)參保繳費(fèi)的可享受門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，未連續(xù)參保繳費(fèi)的不享受門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。當(dāng)年符合參保條件且參保繳費(fèi)的，視為連續(xù)參保繳費(fèi)。第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)門(mén)（急）診的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)550元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付，支付比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、二級(jí)及以

9、上醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，累計(jì)最高支付數(shù)額為3000元。第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元，第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50% 確定；學(xué)生兒童住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，支付比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)78%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，累計(jì)最高支付數(shù)額為20萬(wàn)元。第十九條 患有特殊病種的參保人員按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，特殊病種門(mén)診就醫(yī)享受

10、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。特殊病種類(lèi)別另行規(guī)定。第二十條 參保人員發(fā)生的符合本市計(jì)劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，參照職工生育保險(xiǎn)限額、定額和項(xiàng)目付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，按本辦法門(mén)（急）診、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十一條 參保人員發(fā)生城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民、學(xué)生兒童之間身份變化時(shí)，按繳費(fèi)時(shí)的身份享受待遇。第二十二條參保人員在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇年度內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц断铝嗅t(yī)療費(fèi)用：（一）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（二）在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；（三）在非

11、本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診除外）；（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；（五）因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；（六）因自殺、自殘、酗酒等原因就診的；（七）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就診的；（八）按照國(guó)家和本市規(guī)定不應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌樾?。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁３青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向第三人追償。第五章就醫(yī)管理第二十四條 參保人員可在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇3所醫(yī)院和1所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)及定點(diǎn)A類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全體參保人員共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。第二十五條 本市為參保人員制發(fā)社會(huì)保障卡，參保人員須持本人的社會(huì)保障卡就醫(yī)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行實(shí)名核驗(yàn)。任何個(gè)人不得偽造、變?cè)?、冒用、出借社?huì)保障卡。第二十六條 參保人員的醫(yī)療費(fèi)用審核工作按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。第六章附 則第二十七條 人力社保部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實(shí)施、運(yùn)行管理和監(jiān)督檢查。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)的管理、政府補(bǔ)助資金的預(yù)算管理和基金運(yùn)行的監(jiān)管。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督。發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督管理。食品藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。教育部門(mén)負(fù)責(zé)定期提供在校參保學(xué)生的有關(guān)信息，并指導(dǎo)各類(lèi)學(xué)校做好學(xué)生參保工作。各區(qū)政府負(fù)責(zé)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和運(yùn)行保障，充實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基層工作力量，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。第二十八條 本市根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、醫(yī)療服務(wù)水平等變化情況，適時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇。調(diào)整辦法由市人