埃博拉出血熱診療方案解讀

1、,2014-8-15,埃博拉出血熱診療方案解讀,概 述,埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。 WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）。 人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。 埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。,埃博拉出血熱,1976年6月-9月間，蘇丹： 284個埃博拉病毒感染者，117人死亡。 同年9月-10月間，扎伊爾：318個病例，280人死亡。 1995年，剛果：315人感染

2、，244人死亡。 現(xiàn)主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行。 目前已知的毒性最強(qiáng)病毒性疾病，病死率高達(dá)5090。 已報(bào)道（8月17日11：00）有2127人感染，1145人死亡。 該病毒屬于生物安全4級病原因子。,病原學(xué),埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負(fù)鏈RNA。 長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種 形態(tài)。病毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。 基因組18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。 分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。除萊斯頓型對人不

3、致病外，其余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病 對熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時。 對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。,流行病學(xué),傳染源和宿主動物 感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源。 自然儲存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。 已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行,流行病學(xué),傳播途徑 接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸

4、病人的各種體液、器官及其污染物而感染。 醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。 患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播的可能性。 有動物實(shí)驗(yàn)表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。,EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN, 1976,Bulletin of the World Health Organization,高危人群,出現(xiàn)疫情時，感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人員為 醫(yī)務(wù)人員。 與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。 在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。 在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。 目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。,發(fā)病機(jī)制,病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局

5、部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。 當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細(xì)胞感染。 感染的MPS細(xì)胞同時被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。 增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。,病理改變,主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。 肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的等典型特點(diǎn)，可見小包涵體和凋亡小體。,病例報(bào)告,1976年11月5日，Proton Down在轉(zhuǎn)運(yùn)感染了病毒的豚鼠肝臟標(biāo)

6、本時刺破了拇指。 11-11：T37.4，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38并有緩脈。實(shí)驗(yàn)室檢測支持埃博拉病毒樣病毒感染，當(dāng)天晚上開始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬U，Q12h，14天。 11-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39，主訴納差，食欲不振，無明顯其他癥狀。此時在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。 11-13：仍納差，體檢發(fā)現(xiàn)咽喉炎癥，但無明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小淋巴結(jié)，無壓痛。肩處膀可見小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴(kuò)散。,病例報(bào)告,11-13：輸注450ml來自扎伊爾的恢復(fù)期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40，伴有惡心嘔吐。出

7、現(xiàn)意識障礙開始朦朧，在接下來的24小時內(nèi)意識內(nèi)容和記憶出現(xiàn)惡化。 11-14：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開始融合。無皮膚粘膜出血。予胃復(fù)安和止瀉寧。補(bǔ)液糾正脫水。 11-16：輸注來自蘇丹的330ml恢復(fù)期血清。同時補(bǔ)液糾正脫水。食欲漸恢復(fù)，體檢發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，予兩性霉素B。 11-18：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉(zhuǎn)。 11-19：皮疹開始消退，僅訴關(guān)節(jié)（手、腕、膝）有僵硬感。 11-20：一般情況改善，T降至低熱。 11-22：T正常。 2-8：發(fā)病后3個月復(fù)常。,EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN, 1976,Bulletin

8、 of the World Health Organization,EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN, 1976,Bulletin of the World Health Organization,The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7,The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7,The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7,The Jou

9、rnal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7,that patients who were still alive on day 14 had a .75% chance of survival,JID 2011:204 (Suppl 3) d Kortepeter et al,臨床表現(xiàn),潛伏期 2-21天，一般為5-12天。 早期 急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),極期 神志改變，如嗜睡、譫妄等。 不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口

10、腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。 并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。 90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查 血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。 尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。 生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查 特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。 特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。 病原學(xué)檢查 病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。 核酸檢測：采用RT-PC

11、R等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測到病毒核酸。 病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。 埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。,診 斷,疑似病例 具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。 確診病例 疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測陽性者。,鑒別診斷,早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。 做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。 病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等 傷寒 惡性瘧疾 其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。,治 療,治療原則（無特效治療

12、措施） 對癥和支持治療 注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。 治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。 控制繼發(fā)感染。,治 療,一般支持對癥治療 隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。 病原學(xué)治療 抗病毒治療尚無定論。 補(bǔ)液治療 充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。,治 療,保肝抗炎 可應(yīng)用甘草酸制劑。 出血 止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。 腎功能衰竭 及時血液透析等。 控制感染 及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。,病例和接觸者管理,病例管理 一

13、旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。 密切接觸者 患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員。 醫(yī)學(xué)觀察：自最后一次暴露之日起進(jìn)行21天。 一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等相關(guān) 臨床癥狀時，要立即進(jìn)行隔離， 并采集標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢測。,醫(yī)院感染控制,加強(qiáng)個人防護(hù) 在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。 避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護(hù)的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。 當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時，應(yīng)佩戴面部保護(hù)用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護(hù)眼鏡）、干凈但非無菌的長袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無菌手套）。 除非已經(jīng)恰當(dāng)消毒，否則個人防護(hù)裝備不應(yīng)重復(fù)使用。 應(yīng)在診療護(hù)理每一例疑似病例后都更換手套。,醫(yī)院感染控制,對病人