特殊需要兒童檔案手冊

1、.特殊需要兒童工作手冊 學(xué)生班級：_ 學(xué)生姓名：_寧夏特殊教育學(xué)校寧夏特殊教育學(xué)校特殊需要兒童申請表類別： 視障 聽障 其他學(xué)生姓名性別出生年月 身份證號殘疾類別（復(fù)印件附后）等級殘疾證號家庭住址監(jiān)護(hù)人情況與兒童的關(guān)系姓 名年 齡文化程度職 業(yè)聯(lián)系方式申請理由申請人： 年 月 日學(xué)校意見備注寧夏特殊教育學(xué)校特殊兒童基本情況表（二）兒童姓名： 性別 出生 年 月 日家庭住址： 調(diào)查對象：父親( ) 母親( ) 其他人 調(diào)查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景請你仔細(xì)閱讀各項(xiàng)目，然后填空或在符合項(xiàng)目后的括弧內(nèi)打“”。(一)家庭成員：同住人數(shù)( )1父親情況姓名： 年齡 工作單位 (1)文

2、化：文盲( ) 半文盲( ) 小學(xué)( )初中( ) 高中( ) 中專( )大專( ) 大學(xué)( ) 大學(xué)以上( )（2）職業(yè)（專業(yè)或工種）科技人員( ) 行政人員( ) 文教工作( )醫(yī)務(wù)工作( ) 商業(yè)工作( ) 軍人( )社會服務(wù)工作( ) 企事業(yè)工人( )農(nóng)林牧漁勞動( ) 個(gè)體經(jīng)營( )11待業(yè)( ) 12退休( )13其他( )說明： (3)身體情況：健康( ) 一般( ) 有病( ) 說明： (4)精神狀態(tài)：健全( ) 智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )說明 神經(jīng)官能癥( ) 癲癇( ) 脾氣古怪( )酗酒( ) 自殺( ) 其他( )說明： (5)居住情況：與子女同住( )不

3、常同住( ) 不同住( )(6)個(gè)性特點(diǎn)：外向( ) 中間( ) 內(nèi)向( )(7)嗜煙：是( ) 否( )說明： (8)與子女關(guān)系：親熱( ) 一般( ) 疏遠(yuǎn)( ) 不融洽( )2母親情況姓名： 年齡： 工作單位： (1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小學(xué)( )初中( ) 高中( ) 中專( )大專( ) 大學(xué)( ) 大學(xué)以上(2)職業(yè)(專業(yè)或工種)：科技人員( ) 行政人員( ) 文教工作( )醫(yī)務(wù)工作( ) 商業(yè)工作( ) 軍人( )社會服務(wù)工作( ) 企事業(yè)工人( )農(nóng)林牧漁勞動( ) 個(gè)體經(jīng)營( )11待業(yè)( )12退休( )13其他( ) 說明： (3)身體情況：健康( ) 一般

4、( ) 有病( )說明： (4)精神狀態(tài)：健全( )智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )說明： 神經(jīng)官能癥( ) 癲癇( ) 脾氣古怪( )酗酒( ) 自殺( ) 其他( )說明： (5)居住情況：與子女同住( ) 不常同住( ) 不同住( )(6)個(gè)性特點(diǎn)：外向( ) 中間( ) 內(nèi)向( )(7)嗜煙：是( ) 否( )說明： 嗜酒：是( ) 否( )說明： (8)與子女關(guān)系：親熱( ) 一般( ) 疏遠(yuǎn)( ) 不融洽(3父母婚姻及生育情況(1)結(jié)婚年齡：父親( )歲 母親（ ）歲(2)初產(chǎn)年齡：父親( )歲 母親（ ）歲(3)血緣關(guān)系：無血緣關(guān)系( ) 遠(yuǎn)親( ) 近親( )(4)婚姻

5、是：自由戀愛( ) 父母包辦( )環(huán)境所迫( )其他( )說明： (5)夫妻關(guān)系：很融洽( ) 一般( ) 感情冷淡( )常鬧矛盾( ) 分居( ) 離婚( )(6)母親生育史( ) 胎 ( )產(chǎn) ( )次流產(chǎn)(7)子女?dāng)?shù)目：獨(dú)生子女( ) 多生子女( )(二)家族史指 父母 兄弟 姐妹 祖父母 外祖父母 叔伯姑 舅姨 中有無下列情況：1先天性發(fā)育畸形( )說明： 誰 2癡呆( )說明： 誰 3癲癇( )說明： 誰 4家族遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起癱瘓( ) 誰 5精神分裂癥( )誰 6其他( )說明： ( )誰 (三)家庭經(jīng)濟(jì)和居住情況1平均每人每月收入( )元富裕( ) 中等( ) 差（ ）2

6、兒童：自己獨(dú)住一間( ) 與別人合住一間( ) 獨(dú)睡一床( ) 與別人合睡一床( )誰 3與鄰居兒童同玩人數(shù)：很少(5個(gè)以下)( ) 不多(510個(gè))( ) 很多(10個(gè)以上)( )二、兒童發(fā)育情況（一）生長發(fā)育1母親分娩：第（ ）胎，第（ )產(chǎn)，雙胎( )，分娩年齡( )2母孕妊娠反應(yīng)：重( ) 一般( ) 無( )3母孕期情緒：好( ) 一般( ) 壞( )4母孕期營養(yǎng)：好( ) 一般( ) 差( )5母孕期曾患有：感染發(fā)燒( ) 甲狀腺功能亢進(jìn)( ) 甲狀腺功能低下( )肝炎( ) 糖尿病( ) 心臟病( )妊娠高血壓綜合征( ) 癲癇( )腹部外傷( ) 腹部x線照射( ) 11先兆流

7、產(chǎn)( )12使用保胎藥( ) 13使用催產(chǎn)素( ) 14常服藥( )15強(qiáng)烈的精神刺激( ) 16接觸有毒物質(zhì)( ) 17吸煙( ) 18喝酒( )19其他( )說明 6生產(chǎn)是：足月( ) 早產(chǎn)( ) 吸產(chǎn)（ ） 鉗產(chǎn)( )臀位助產(chǎn)( ) 其它（ ）說明： 7出生時(shí)情況：正常( ) 黃疽( ) 產(chǎn)傷( ) 顱內(nèi)出血( ) 缺氧窒息( ) 臍帶繞頸( ) 產(chǎn)程及延長( ) 畸形( ) 說明 8出生時(shí)體重( )克正常體重( ) 小樣兒（ ） 巨大兒( )9喂養(yǎng)方法： 母乳( ) 持續(xù)（ ）月，說明 人工( ) 混合（ ）10發(fā)育情況：( )月能抬頭 ( )月能認(rèn)人 ( )月能坐 ( )月能走( )

8、月能出牙 ( )月會喊爸媽 ( )月會說完整的一句話11曾患疾病前( )填寫出生至3歲內(nèi)，后( )填寫3歲后高燒( )( ) 驚厥( )( )慢性腹瀉( )( ) 反復(fù)感染( )( )嚴(yán)重營養(yǎng)不良( )( ) 肺炎( )( )肺結(jié)核( )( ) 哮喘( )( )痢疾( )( ) 佝僂病( )( )11克汀病( )( ) 12肝炎( )( )13腎炎( )( ) 14內(nèi)分泌病( )( )15代謝疾病( )( ) 16心血管疾病( )( )17中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染( )（ ） 18頭顱外傷( )( )19 癲癇（ ）（ ） 20 精神障礙( )( ) 21中毒( )( )性質(zhì) 22過敏史( )( )說

9、明 23其他( )( )說明 12體格檢查：(1)體重：( )公斤；身高：( )厘米； 頭圍：( )厘米(2)營養(yǎng)： 良好( ) 中等( ) 差( ) 頭發(fā)色澤：正常( ) 異常( ) (3)頭部形狀：正常( ) 輕度異常（ ） 畸形( )(4)眼： 兩眼內(nèi)眥距( )厘米；外眥( )厘米； 瞳距( )厘米 斜視：內(nèi)( )外( ) 白內(nèi)障： 有( ) 無( ) 眼球震顫：有( ) 無( ) 視力： 一般正常( ) 失明( ) 內(nèi)眥贅皮：有( ) 無( )(5)聽力：輕度減退( ) 重度減退( ) 全聾( )(6)唇：正常( ) 畸形( )說明 舌： 正常( ) “陰囊”舌( ) 其他( ) 說明

10、 (7)不自主運(yùn)動：舞蹈( ) 手足徐動( ) 震顫( )(8)自主運(yùn)動： 正常( ) 單癱( ) 雙肢癱( ) 四肢癱( )共濟(jì)失調(diào)(肢體協(xié)調(diào)障礙，如肌張力低下)：有（ ） 無( )三、教養(yǎng)及生活情況(一)教養(yǎng)形式1目前：散居( ) 托兒所( )幼兒園( ) 小學(xué)( )2入學(xué)前是否上過幼兒園(托兒所)：其中( )歲至( )歲入托，說咀 ( )歲至( )歲人幼兒園，說明 3寄養(yǎng)( )至( )歲，說明 4休學(xué)( )原因( )5退學(xué)( )原因( )6留級( )原因( )7不能上學(xué)( )原因( )(二)自理能力1自己能控制大小便( ) 2知道溫暖饑飽( )3自己吃飯( ) 4自己會洗臉?biāo)⒀? ) 5

11、自己穿脫衣服( ) 6自己料理床鋪( )7幫助大人做家務(wù)( ) 8常打掃房間或院子( )(三)家長對兒童的養(yǎng)育1家長對兒童的重視程度：重視( ) 一般( ) 不重視( )2家長對孩子的養(yǎng)育態(tài)度：合理教養(yǎng)( ) 過分保護(hù)( ) 溺愛( )歧視( ) 放任( )3家長對兒童作業(yè)輔導(dǎo)情況：經(jīng)常輔導(dǎo)( ) 偶爾輔導(dǎo)( ) 不輔導(dǎo)( )4家長帶兒童外出情況(1)次數(shù)每月一次以內(nèi)( ) 每月2-5次（ ） 每月5次以上( )(2)主要由誰帶外出父親( ) 母親( ) 父母親( )其他( )誰 (3)下列地方是否常去公園( ) 動物園( ) 親友家(影劇院( ) 商場( ) 其他( )說明 (四)家長對兒童

12、未來發(fā)展的期待 寧夏特殊教育學(xué)校特殊需要兒童教育評估記錄表（三）1、感知覺評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 2、認(rèn)知評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 3、粗大動作評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 4、精細(xì)動作評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 5、生活自理評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 6、語言溝通評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表

13、 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 7、社會交往評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 8、情緒行為評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 寧夏特殊教育學(xué)校特殊需要兒童教育評估結(jié)果分析及建議（四）一、評估結(jié)果分析： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日二、教育建議： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日寧夏特殊教育學(xué)校特殊需要兒童學(xué)期教育計(jì)劃（五） 學(xué)年 學(xué)期 負(fù)責(zé)人 本學(xué)期總的內(nèi)容：具體實(shí)施策略：寧夏特殊教育學(xué)校特殊需要兒童個(gè)案教育活動進(jìn)度表（六） 學(xué)年 學(xué)期 時(shí)間：個(gè)案姓名性別監(jiān)護(hù)人姓名班級責(zé)任教師項(xiàng) 目具體內(nèi)容時(shí)間教師備注；.寧夏特殊教育學(xué)校特殊