膿毒血癥指南-（干貨分享）

1、1 膿毒血癥指南- 2 非特異性損傷引起的臨床反應， 滿足 2條標準: 體溫：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白細胞計數(shù)： 12,000/mm3 或 10% 重癥膿毒癥: 膿毒癥患者出現(xiàn)器官功 能障礙 膿毒癥: SIRS及可疑或明確的感 染 膿毒性休克: 嚴重感染導致的循環(huán)衰 竭，表現(xiàn)為經充分液體 復蘇仍不能糾正的組織 低灌注和低血壓。 3 明確或懷疑的感染，加上以下部分指標明確或懷疑的感染，加上以下部分指標 一般指標一般指標 發(fā)熱發(fā)熱(38.3) 低體溫低體溫(體內核心溫度體內核心溫度90次次/分或超過年齡校正后正常值的分或超過年齡校正后正常值的2個個 標準差以上標準差

2、以上 呼吸急促呼吸急促 意識改變意識改變 嚴重水腫或液體正平衡嚴重水腫或液體正平衡(24 h內內20 ml/kg) 高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，無糖，無糖 尿病尿病) 炎癥指標炎癥指標 白細胞增多白細胞增多白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)(WBC)12109/L 白細胞減少白細胞減少(WBC10 C-反應蛋白超過正常值反應蛋白超過正常值2倍標準差以上倍標準差以上 血漿降鈣素原超過正常值血漿降鈣素原超過正常值2倍標準差以上倍標準差以上 血流動力學指標血流動力學指標 低血壓低血壓收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg，MAP MIC更重要 30 D. 抗生素治療抗生素治療 6

3、. 6. 建議對感染性休克患者早期進行針對最可能的細菌病原體的經驗建議對感染性休克患者早期進行針對最可能的細菌病原體的經驗 性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦）性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦） 7.7.對于多數(shù)其他類型的嚴重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，對于多數(shù)其他類型的嚴重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥， 不建議常規(guī)應用聯(lián)合用藥（弱推薦）不建議常規(guī)應用聯(lián)合用藥（弱推薦） 8.8.不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細胞減少的膿毒血癥菌血癥常規(guī)治療不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細胞減少的膿毒血癥菌血癥常規(guī)治療 （強烈推薦，中等質量證據）（強烈推薦，中等質量證

4、據） 強調反對對單一病原菌導致的任何形式中性粒細胞減少的感染進 行聯(lián)合用藥，但不排除應用以擴大抗菌治療譜為目的多藥治療 31 D. 抗生素治療抗生素治療 9.如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和/ /或感或感 染緩解的證據時，在最初的幾天內停止聯(lián)合用藥。染緩解的證據時，在最初的幾天內停止聯(lián)合用藥。 降階梯基于：（a）臨床情況改善（休克緩解、升壓藥需求降低等）； （b）由生物標志物提示的感染緩解（特別是降鈣素）；（c）相 對固定的聯(lián)合用藥時間。 10.10.建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關的嚴重感染的抗生素療程為建議大多數(shù)膿

5、毒癥或感染性休克相關的嚴重感染的抗生素療程為7-7- 1010天。（弱推薦）。天。（弱推薦）。 11. 11. 建議對臨床治療反應慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血建議對臨床治療反應慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血 癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細胞減少在內的免疫缺陷患者癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細胞減少在內的免疫缺陷患者 延長治療療程（弱推薦）。延長治療療程（弱推薦）。 12. 12. 建議對于某些患者短時程治療療程，尤其經解除感染灶后臨床癥建議對于某些患者短時程治療療程，尤其經解除感染灶后臨床癥 狀迅速改善的腹腔感染、泌尿系膿毒癥和非復雜性腎盂腎炎（弱狀迅速改善的腹腔感染、泌

6、尿系膿毒癥和非復雜性腎盂腎炎（弱 推薦）。推薦）。 32 D. 抗生素治療抗生素治療 治療時間應該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。治療時間應該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。 至少需要到其中性粒細胞恢復。至少需要到其中性粒細胞恢復。 非復雜性金葡菌菌血癥至少需要非復雜性金葡菌菌血癥至少需要1414天的治療，而作為血管內感染的天的治療，而作為血管內感染的 復雜性菌血癥，其治療需要復雜性菌血癥，其治療需要6 6周周 念珠菌血癥（不管是否與導管相關）和深部念珠菌感染患者，無論念珠菌血癥（不管是否與導管相關）和深部念珠菌感染患者，無論 是否與膿毒癥相關，需要更長時間的抗生素治療。對所用抗生素是否與膿毒

7、癥相關，需要更長時間的抗生素治療。對所用抗生素 敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢，敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢， 也需要延長抗生素治療時間。也需要延長抗生素治療時間。 感染的性質和部位也會影響治療療程感染的性質和部位也會影響治療療程: :較大的膿腫和骨髓炎需要更長較大的膿腫和骨髓炎需要更長 時間的治療時間的治療 推薦進行每日評估是否可行抗生素降階梯治療。推薦進行每日評估是否可行抗生素降階梯治療。 33 D. 抗生素治療抗生素治療 14.14.建議測量建議測量PCTPCT水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦）水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦）

8、15.建議監(jiān)測建議監(jiān)測PCTPCT水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據有水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據有 限患者的經驗性抗生素治療（弱推薦）限患者的經驗性抗生素治療（弱推薦） 使用降鈣素原作為感染依據可以減少抗生素治療時間和每日的抗生使用降鈣素原作為感染依據可以減少抗生素治療時間和每日的抗生 素劑量素劑量 PCT PCT和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不 能僅僅基于包括能僅僅基于包括PCTPCT在內的任何生物標志物的變化，來決定抗生素在內的任何生物標志物的變化，來決定抗生素 治療的啟動、調整或者撤除

9、。治療的啟動、調整或者撤除。 34 E. E.感染源的控制感染源的控制 1. 1. 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做 出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預。出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預。 （BPSBPS） 2. 2. 推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥 或感染性休克的血管內植入物。（或感染性休克的血管內植入物。（BPSBPS） 感染源的控制原則包括快速識別具體感染部位和確定針對感染源

10、的治感染源的控制原則包括快速識別具體感染部位和確定針對感染源的治 療措施療措施( ( 特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入 物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源) )。 在初始復蘇成功后應盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標時在初始復蘇成功后應盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標時 間點定在診斷后間點定在診斷后6-126-12小時以內小時以內 35 F. F.液體治療液體治療 1. 1. 推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續(xù)給予補液推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改

11、善就繼續(xù)給予補液 治療。（治療。（BPSBPS） 已有證據表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評 估確定患者對容量有反應性的情況下經過初始復蘇之后繼續(xù)給患者輸 液。 2. 2. 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復蘇及隨后的擴容治療推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復蘇及隨后的擴容治療 中選用晶體液。（強推薦）中選用晶體液。（強推薦） 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復蘇液。（弱建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復蘇液。（弱 推薦）推薦） 與限氯的補液策略相比，接受不限氯補液策略的患者發(fā)生與限氯的補液策略相比，接受不限氯補液策略的患者發(fā)

12、生AKIAKI和需要和需要 RRTRRT的機率明顯升高。的機率明顯升高。 強烈反對在膿毒癥或感染性休克患者的復蘇中使用強烈反對在膿毒癥或感染性休克患者的復蘇中使用羥乙基淀粉羥乙基淀粉。 對明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。對明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。 36 G G血管活性藥物血管活性藥物 1.1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦）推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦） 2.2.建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量0.03U/min0.03U/min）（弱）（弱 推薦，中質量證據）或者是腎上腺素（弱推

13、薦）中的任意一種以達到推薦，中質量證據）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達到 目標目標MAPMAP。 輸注腎上腺素可能對于內臟循環(huán)有害，而且引起高乳酸血癥； 不推薦應用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對非 正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時候使用應該謹慎。 對于臨床預后的影響并不確定，應限制去氧腎上腺素的使用 3.3.建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相 對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓 藥物（

14、弱推薦）。藥物（弱推薦）。 37 G G血管活性藥物血管活性藥物 4.4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦）。不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦）。 5.5.建議在給予充分的液體負荷以及應用血管活性藥物之后，仍然存在建議在給予充分的液體負荷以及應用血管活性藥物之后，仍然存在 持續(xù)低灌注證據的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。持續(xù)低灌注證據的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。 6.6.只要條件允許，建議所有應用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)只要條件允許，建議所有應用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān) 測血壓（弱推薦）測血壓（弱推薦） 38 H.H.糖皮質激素糖皮質激素 如果充分

15、的液體復蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學穩(wěn)定，建議如果充分的液體復蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學穩(wěn)定，建議 不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實 現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d200mg/d（弱推薦，低質量證據）（弱推薦，低質量證據） 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥 副作用 的發(fā)生率 39 I.I.血液制品血液制品 1 1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥 或急性出血，只有血紅蛋白

16、濃度降低至或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至7.0 g/dL7.0 g/dL時才輸注時才輸注RBCRBC。 （強推薦）（強推薦） 2 2、不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒性有關的貧血（強推薦）不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒性有關的貧血（強推薦） 促紅細胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關 3 3、 不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來 糾正凝血異常（弱推薦）。糾正凝血異常（弱推薦）。 4、建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于10,000/mm10,000/mm3 3(10(10

17、 10 109 9/L)/L)，有，有 明顯出血風險時血小板計數(shù)小于明顯出血風險時血小板計數(shù)小于 20,000/mm 20,000/mm3 3 (20 (20 10 109 9/L)/L)時預防時預防 性輸注血小板。伴活動性出血風險、擬進行外科手術或侵入性操作性輸注血小板。伴活動性出血風險、擬進行外科手術或侵入性操作 的患者需要達到更高的血小板水平的患者需要達到更高的血小板水平( 50,000/mm( 50,000/mm3 3 50 50 10 109 9/L) /L) ( (弱推薦弱推薦) )。 40 J.J.免疫球蛋白免疫球蛋白 不建議對嚴重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱不建

18、議對嚴重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱 推薦）。推薦）。 來自高質量研究的統(tǒng)計學結果顯示無法獲益來自高質量研究的統(tǒng)計學結果顯示無法獲益 41 K. K.血液凈化血液凈化 對于血液凈化技術，無相關推薦。對于血液凈化技術，無相關推薦。 42 L. L.抗凝劑抗凝劑 不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強推薦，不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強推薦， 中等質量證據）。中等質量證據）。 關于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調節(jié)蛋白或肝素，無關于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調節(jié)蛋白或肝素，無 推薦意見。推薦意見。 在2004和2008年版指南中推薦過的重組活

19、化蛋白C，因在 PROWESS-SHOCK研究中并未證實可使感染性休克成人患者受益， 目前已退市 43 M. M.機械通氣機械通氣 1.1.推薦膿毒癥所致推薦膿毒癥所致ARDSARDS成人患者應設置目標潮氣量為成人患者應設置目標潮氣量為6ml/kg6ml/kg預測體重預測體重 （PBWPBW），而不是），而不是12ml/kg12ml/kg（強推薦）（強推薦） 2.2.推薦膿毒癥所致嚴重推薦膿毒癥所致嚴重ARDSARDS成人患者平臺壓高限目標設置為成人患者平臺壓高限目標設置為30cmH30cmH2 2O O（強（強 推薦，中等質量證據）推薦，中等質量證據） 當潮氣量已達到6ml/kg的水平而平臺

20、壓仍超過30cmH2O，應當將潮氣量 繼續(xù)下調至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增加呼 吸頻率（最大不超過35次/分） 在遵循肺保護的原則下，沒有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量 控制）優(yōu)于其他模式 44 M. M.機械通氣機械通氣 3. 3. 建議對于膿毒癥所致的中重度成人建議對于膿毒癥所致的中重度成人ARDSARDS使用高使用高PEEPPEEP，而非低，而非低PEEPPEEP（弱（弱 推薦）推薦） 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率 4.4.建議對膿毒癥所致的重度成人建議

21、對膿毒癥所致的重度成人ARDSARDS患者使用肺復張手法。（弱推薦）患者使用肺復張手法。（弱推薦） 5. 5. 推薦膿毒癥所致的推薦膿毒癥所致的ARDSARDS患者若患者若Pao2/Fio2Pao2/Fio2比值比值 150 150，可進行俯臥位通，可進行俯臥位通 氣（強推薦）氣（強推薦） 6. 6. 對于膿毒癥所致的成人對于膿毒癥所致的成人ARDSARDS患者，不推薦實施高頻振蕩通氣（患者，不推薦實施高頻振蕩通氣（HFOVHFOV） （強推薦，中等質量證據）（強推薦，中等質量證據） 7.7.對于膿毒癥所致的對于膿毒癥所致的ARDSARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)(N

22、IV)，無相關推薦。，無相關推薦。 45 M. M.機械通氣機械通氣 8.對于膿毒癥所致的成人對于膿毒癥所致的成人ARDSARDS患者，若患者，若Pao2/Fio2150 mm HgPao2/Fio2150 mm Hg，建議神經肌，建議神經肌 肉阻滯劑肉阻滯劑(NMBAs)(NMBAs)的使用不超過的使用不超過48h48h（弱推薦）（弱推薦） 9.9.推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS ARDS 患者，采用保守性的液體患者，采用保守性的液體 管理策略（強推薦）管理策略（強推薦） 保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實施 10.10.不推薦在無支

23、氣管痙攣的情況下使用不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用-2-2受體激動劑治療膿毒癥所致受體激動劑治療膿毒癥所致 ARDSARDS（強推薦）（強推薦） 11.11.不推薦對膿毒癥所致不推薦對膿毒癥所致ARDSARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管（強推薦，高證據質患者常規(guī)使用肺動脈導管（強推薦，高證據質 量）量） 46 M. M.機械通氣機械通氣 12 . 12 . 建議對膿毒癥所致非建議對膿毒癥所致非ARDSARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機械通氣的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機械通氣 ( (而非大潮氣量而非大潮氣量) () (低推薦，低證據質量低推薦，低證據質量) ) 13. 13. 推薦對于機

24、械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高 30 - 45 30 - 45 度之間，度之間， 減少誤吸風險并防止發(fā)生減少誤吸風險并防止發(fā)生 VAP ( VAP (強推薦強推薦) ) 14. 14. 當膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達到脫機標準時，推薦使用當膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達到脫機標準時，推薦使用 自主呼吸試驗評估脫機可能性自主呼吸試驗評估脫機可能性( (強推薦強推薦) ) 15. 15. 推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機流程推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機流程( (強強 推薦，中等證據質量

25、推薦，中等證據質量) ) 47 N.N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應最小化，無論持續(xù)推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應最小化，無論持續(xù) 鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, , 并滴定至特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)并滴定至特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)(BPS) 單獨應用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，這在一個單中心試驗 中被證實對絕大多數(shù)機械通氣患者來說是可行的，并且可以使 患者更快的脫離呼吸機。 48 O.O.控制血糖控制血糖 1.1.推薦對推薦對ICUICU的膿毒癥患者的膿毒癥患者, ,當連續(xù)兩次血糖水平大于當連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL180mg/dL時啟用胰

26、時啟用胰 島素治療島素治療, , 并采取程序化血糖管理方案并采取程序化血糖管理方案. . 血糖控制目標為血糖控制目標為180mg/dL180mg/dL （強推薦）（強推薦） 血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標 2.2.推薦每推薦每1-2h1-2h監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減 為每為每4h4h一測（一測（BPSBPS）。）。 3.3.推薦謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血的血糖水平，因為這種監(jiān)測可推薦謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血的血糖水平，因為這種監(jiān)測可 能不能夠準確地評估動脈或血漿的血糖水平（能不能夠準確地評估動脈或血漿

27、的血糖水平（BPSBPS）。）。 應用動脈血氣分析儀和應用動脈血測定的血糖水平明顯高于應用毛 細血管血的血糖水平 4. 4. 如果患者有動脈置管，建議應用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血而不是毛如果患者有動脈置管，建議應用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血而不是毛 細血管血（弱推薦）細血管血（弱推薦） 49 P.P.腎臟替代治療（腎臟替代治療（RRTRRT） 1.1.建議對伴有急性腎損傷（建議對伴有急性腎損傷（AKIAKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代 治療（治療（CRRTCRRT）或間歇腎臟替代治療（）或間歇腎臟替代治療（IRRTIRRT）（弱推薦）。）（弱推薦）。 2. 2. 建議對血

28、流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用建議對血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRTCRRT管理液體以便管理液體以便 實現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。實現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。 3. 3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無 其它明確血液透析指征的膿毒癥其它明確血液透析指征的膿毒癥AKIAKI患者（弱推薦）。患者（弱推薦）。 50 Q.碳酸氫鹽治療 對于因低灌注導致的乳酸酸血癥，且對于因低灌注導致的乳酸酸血癥，且 pH 7.15 pH 7.15 的患者，的患者， 不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動力學狀態(tài)或減不建議使用碳酸氫鈉治療

29、以期改善患者的血流動力學狀態(tài)或減 少對縮血管藥物的使用（弱推薦）少對縮血管藥物的使用（弱推薦） 51 R. R.靜脈血栓的預防靜脈血栓的預防 1.1.推薦在無禁忌情況下使用藥物推薦在無禁忌情況下使用藥物 普通肝素（普通肝素（UFHUFH）或低分子肝素）或低分子肝素 （LMWHLMWH） 預防靜脈血栓（強推薦）。預防靜脈血栓（強推薦）。 使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨立危險因素 2.2.推薦在無低分子肝素（推薦在無低分子肝素（LMWHLMWH）使用禁忌時，使用低分子肝素（）使用禁忌時，使用低分子肝素（LMWHLMWH），）， 而不是普通肝素（而不是普通肝素（UFHUFH）預防靜脈血栓（

30、強推薦）。）預防靜脈血栓（強推薦）。 接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導性血小板減少癥（HIT）的幾率可大幅 降低;建議對腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹慎 3.3.建議在可行情況下，使用藥物與機械聯(lián)合進行靜脈血栓預防（弱推建議在可行情況下，使用藥物與機械聯(lián)合進行靜脈血栓預防（弱推 薦）。薦）。 4.4.當藥物預防靜脈血栓有禁忌時，建議使用機械預防（弱推薦）。當藥物預防靜脈血栓有禁忌時，建議使用機械預防（弱推薦）。 52 S. S.應激性潰瘍的預防應激性潰瘍的預防 1. 推薦對于有胃腸道出血風險的膿毒癥或感染性休克患者進行應 激性潰瘍的預防（強推薦） 2.建議使用質子泵抑制劑(PPIs)或H2受

31、體阻滯劑（H2RAs）預防應 激性潰瘍（弱推薦） 3. 不推薦對于沒有胃腸道出血風險的患者進行應激性潰瘍的預防 （BPS） 53 T.T.營養(yǎng)營養(yǎng) 不推薦對有腸內營養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進不推薦對有腸內營養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進 行早期單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內喂養(yǎng)，而是啟動早行早期單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內喂養(yǎng)，而是啟動早 期腸內營養(yǎng)。期腸內營養(yǎng)。 ( (強推薦強推薦) ) 不推薦對腸內營養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最不推薦對腸內營養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最 初初7 7天內單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內喂養(yǎng)（而是開始靜天內單獨腸外營養(yǎng)或腸外

32、營養(yǎng)聯(lián)合腸內喂養(yǎng)（而是開始靜 脈注射葡萄糖并促使腸內營養(yǎng)耐受）。脈注射葡萄糖并促使腸內營養(yǎng)耐受）。 ( (強推薦強推薦) ) 目前的證據不支持對存在腸內營養(yǎng)禁忌癥或腸內營養(yǎng)不耐受的 患者在最初7天內啟動早期腸外營養(yǎng) 對于營養(yǎng)不良患者，不能予腸內營養(yǎng)時可以考慮開始早期腸外 營養(yǎng) 54 T.T.營養(yǎng)營養(yǎng) 3.3.建議對能夠接受腸內營養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克的重癥病人早建議對能夠接受腸內營養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克的重癥病人早 期啟用腸內營養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖（弱期啟用腸內營養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖（弱 推薦）。推薦）。 4.4.建議對膿毒癥或感染性休克的重癥病人給予早期滋

33、養(yǎng)性低熱建議對膿毒癥或感染性休克的重癥病人給予早期滋養(yǎng)性低熱 卡喂養(yǎng)或早期全量腸內營養(yǎng)；如果以滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)作為卡喂養(yǎng)或早期全量腸內營養(yǎng)；如果以滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)作為 早期營養(yǎng)策略，應該根據病人的耐受性逐漸增加腸內營養(yǎng)用量早期營養(yǎng)策略，應該根據病人的耐受性逐漸增加腸內營養(yǎng)用量 （弱推薦）。（弱推薦）。 早期滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)或早期全量腸內喂養(yǎng)策略都是正確的； 對于不耐受腸內營養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克病人，可以優(yōu)先推 薦滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)，再根據病人的耐受性進行逐步滴定 5. 5. 不推薦在膿毒癥及感染性休克的重癥病人中使用不推薦在膿毒癥及感染性休克的重癥病人中使用3 3脂肪酸脂肪酸 作為免疫添加劑（強推薦）。作為免疫