腦梗死患者的護(hù)理查房ppt課件(1)

1、整理課件1 一例腦梗塞患者的護(hù)理查房一例腦梗塞患者的護(hù)理查房 4 1 2 3 護(hù)理體檢 ?？浦R(shí) 護(hù)理診斷及措施 病史匯報(bào) Page 3 基本資料基本資料：9床 余錫旺 男 88歲 轉(zhuǎn)入診斷：轉(zhuǎn)入診斷： 急性腦梗死 肺部感染 冠心病 急性左心衰 高血壓 患者因“急性腦梗死”于 2016.05.17 15：05轉(zhuǎn)入我科， 平車入病房，嗜睡、煩燥不安 交替發(fā)作，失語，無力咳嗽， 喉間聞及痰鳴音，右側(cè)肢體偏 癱，帶入尿管、空腸營養(yǎng)管及 右鎖骨下深靜脈置管。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 5.17 患者嗜睡，咳嗽，無力排痰，下病重，予以心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械輔助排痰及吸痰Prn，記 24h出入量。有煩躁，約束帶約束肢體。 5

2、.19 患者再次煩躁明顯，癲癇發(fā)作，給予奧卡西平鼻飼，且CT片考慮存在出血，停用阿 司匹林及丹紅。大便多日未解，予以比沙可啶5mg Qd鼻飼。 5.21 復(fù)查相關(guān)指標(biāo)示堿性磷酸酶及r-GT升高，給予膽舒膠囊利膽。 5.22 患者情緒穩(wěn)定，咳嗽咳痰癥狀較前減輕，醫(yī)囑予以停病重。 5.25 患者蛋白低，予以人血白蛋白10g靜脈滴注。 5.26 繼以人血白蛋白靜脈滴注 5.27 大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻飼QD。. 。 既往史既往史 整理課件11 項(xiàng)目項(xiàng)目/時(shí)間時(shí)間5.175.195.215.27正常值正常值 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 110 130 115 45-125 IU/L 膽堿酯酶膽堿

3、酯酶 45114922 56076073 5000-12000 IU/L AST 47 56 4346 15-45 IU/L ALT 67 84 79 77 9-60 IU/L r-GT 120 158 183167 10-60 IU/L 肺炎支原體肺炎支原體（+） （-） 白蛋白白蛋白 34.6 36.6 39.4 41.1 40-55g/L 整理課件12 項(xiàng)目項(xiàng)目/時(shí)間時(shí)間5.175.195.215.27正常值正常值 CRP 9.32 9.46 0-6mg/L 降鈣素原降鈣素原 0.208 0.197 0.249 0.362 0-0.46 ng/ml Hb 123 124 131 124

4、130-175g/L RBC 4.14 4.18 4.464.25 4.3-5.8 1012/L 尿酸尿酸 164 212 313 208-428ummol/L 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 語言溝通障礙語言溝通障礙 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 吞咽障礙吞咽障礙 自理能力缺陷自理能力缺陷 排便異常排便異常 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 有失用綜合癥的危險(xiǎn)有失用綜合癥的危險(xiǎn) 焦慮焦慮 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者右側(cè)肢體肌力暫無改善

5、。 護(hù)護(hù) 措措 環(huán)境：持保持合適的室溫（18-20 ） 和濕度（50%-60%），以充分發(fā)揮呼吸道 的自然防御功能，適當(dāng)飲水以保證呼吸道 黏膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。 施施 理理 評(píng)價(jià):患者咳痰較前有力，偶能將痰液自行咳出。 目標(biāo):患者能進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。 1）病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳 痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、 性質(zhì)，以及咳痰是否順暢。 2）用藥護(hù)理：使用鎮(zhèn)咳祛痰藥物，觀察 藥物的療效及不良反應(yīng)，根據(jù)微生物檢查 結(jié)果合理使用抗生素。 4）協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)患者有效 排痰的方法，遵醫(yī)囑予以霧化吸 入及振動(dòng)排痰，必要時(shí)予以機(jī)械 吸痰，正確留取痰標(biāo)本送檢。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理

6、 評(píng)價(jià):患者攝入能滿足機(jī)體需要量。 目標(biāo):保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 2）給予百普力1000ml空腸營養(yǎng) 管持續(xù)泵入，加強(qiáng)營養(yǎng)。 4）定期監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)。 3）保證每日的輸液量。 1）給予清淡、高蛋白、高維 生素、低鹽低脂鼻飼流質(zhì)， 鼻飼時(shí)抬高床頭。 1）做好晨晚間護(hù)理，保持 床單位干燥整潔，勤剪指甲， 保持皮膚清潔干燥。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者全身皮膚完整。 目標(biāo):患者住院期間保持全身皮膚完整。 4）協(xié)助溫水擦浴，禁用刺 激性洗潔用品，肛周皮膚 發(fā)紅處皮膚可予以氧化鋅 粉外涂。 3）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體 抵抗力。 1） 2）建立翻身卡，協(xié)助q2h翻身拍背， 做好皮膚護(hù)理，給予氣墊治療。 護(hù)

7、護(hù) 措措 3)指導(dǎo)家屬監(jiān)督及鼓勵(lì)病人多進(jìn)行言語 功能訓(xùn)練，如發(fā)音訓(xùn)練（由字到詞）、復(fù) 述訓(xùn)練和命名訓(xùn)練。 施施 理理 評(píng)價(jià):患者能靠手勢(shì)、簡(jiǎn)單發(fā)音表達(dá)自身需要。 目標(biāo):患者能積極配合進(jìn)行語言功能鍛煉，可簡(jiǎn)單表達(dá)自身需 要 2）對(duì)待病人要耐心、細(xì)心、關(guān)愛病人，鼓勵(lì)病人緩慢、清楚地表 達(dá)自己的需要，可借助手勢(shì)、眼神等。 。1）營造輕松、充滿親情氛圍 的語言交流環(huán)境，與病人多溝 通。 護(hù)護(hù) 措措 3）鼻飼飲食時(shí)抬高床頭，防 止窒息。 施施 理理 評(píng)價(jià):患者吞咽障礙仍存在，但可少量飲水。 目標(biāo):患者吞咽功能恢復(fù)，能夠正常飲食。 1）評(píng)估患者吞咽障礙的程度。 2）遵醫(yī)囑予以空腸營養(yǎng)管鼻飼腸 內(nèi)營養(yǎng)乳，保

8、證機(jī)體需要量。 4）待病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可少量試飲水， 觀察進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況， 逐步過渡到正常飲食。 護(hù)護(hù) 措措 3）定期修剪指甲，防止意外 抓傷，加強(qiáng)安全管理。 施施 理理 評(píng)價(jià):患者未發(fā)生受傷等不良事件。 目標(biāo):患者不發(fā)生跌倒/墜床及管道滑脫等不良事件。 1）加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)，臥床 期間拉好加床欄。 2）做好心理護(hù)理，保持病人情緒 穩(wěn)定，必要時(shí)約束帶約束肢體。 4）妥善固定各類管道，以防翻身 時(shí)意外拔管。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依賴護(hù)士 及家屬完成。 目標(biāo):患者自理能力提高，能夠在協(xié)助下完成簡(jiǎn)單的日常生活 。 1）將病人的使用的用物放在易

9、拿取的的地方，以方便病人隨時(shí) 取用。 2）協(xié)助做好洗漱、進(jìn)食，個(gè)人衛(wèi) 生等生活護(hù)理。 3）做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，及時(shí)更 換床單，保持床單位清潔。 4）便后做好會(huì)陰護(hù)理及肛 周護(hù)理。 1）保證充足水份的攝入， 協(xié)助患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩， 促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者大便已解，暫未發(fā)生尿路感染。 目標(biāo):患者大便保持通暢，不發(fā)生尿路感染。 3）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做好會(huì)陰護(hù) 理及肛周護(hù)理，保持皮膚清潔 干燥，指導(dǎo)穿寬松的棉衣褲， 促進(jìn)患者舒適。 。 2）定時(shí)將便盆置于患者臀下，幫 助患者養(yǎng)成養(yǎng)好的排便習(xí)慣，遵醫(yī) 囑使用緩瀉劑，觀察藥物的療效。 3）每日消毒尿道口，定期留取尿標(biāo)本。待

10、病情好轉(zhuǎn)時(shí)定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。 1）了解引起睡眠障礙因素，指導(dǎo)病 人取舒適體位，創(chuàng)造有利于睡眠和休 息的環(huán)境，保持夜間病房環(huán)境安靜。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者睡眠較差，仍舊日夜顛倒。 目標(biāo):患者睡眠質(zhì)量提高。 3）適當(dāng)減少患者白天睡 眠時(shí)間。 2）有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理操作，保證 病人充足的休息，減少不必要的 干擾。 4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予 鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療 效。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者未發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。 目標(biāo):患者不發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。 1）向病人家屬解釋發(fā)生失用綜 合征的危險(xiǎn)因素及防治措施，幫 助并指導(dǎo)病人肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

11、 2）向病人家屬說明功能鍛煉的重 要性，使病人及家屬樹立信心， 積極參與功能鍛煉。 4）預(yù)防并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、 失用性骨質(zhì)疏松。 3）指導(dǎo)和協(xié)助床上運(yùn)動(dòng)，如 手指交叉等。 1）評(píng)估患者情緒，保持病房 環(huán)境安靜，關(guān)心、尊重病人， 主動(dòng)與病人交流，最大限度的 使病人舒適。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者焦慮情緒有所緩解。 目標(biāo):患者焦慮情緒減輕或消失。 2）與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病 人的想法，鼓勵(lì)其傾訴，指導(dǎo)克服焦躁 情緒，適應(yīng)病人角色轉(zhuǎn)變。 3）尋求家庭支持，給予感情慰籍。 4）鼓勵(lì)病人樹立信心，積極 配合治療，提高生活質(zhì)量。 1） 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者疾病知識(shí)缺

12、乏，但能積極配合治療。 目標(biāo):患者能掌握一定的疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。 講解疾病誘因、臨床表現(xiàn)及 預(yù)后的結(jié)果。 3）告知家屬治療方案及用藥的必要性， 遵醫(yī)囑按時(shí)給藥。 2）以多種形式向患者講解疾病相 關(guān)知識(shí)，主動(dòng)向患者及家屬講解 治療期間注意事項(xiàng)，使其主動(dòng)積 極配合治療。 4）指導(dǎo)患者保持大便 通暢，勿用力排便。保 持情緒穩(wěn)定，避免情緒 激動(dòng)及煩躁不安。 護(hù)護(hù) 措措 施施 理理 評(píng)價(jià):患者暫未發(fā)生潛在并發(fā)癥。 目標(biāo):患者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理。 1）密切觀察生命體征及神志瞳 孔變化并正確記錄，注意有無 并發(fā)癥的發(fā)生 。 3）根據(jù)醫(yī)囑予利尿劑的使用，并觀察 藥物的療效和副

13、作用。保持血壓平穩(wěn)， 保證腦灌注，防止血壓過低再次誘發(fā)腦 梗。 2）創(chuàng)造安靜的環(huán)境，將病人安置舒 適體位，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。 4）定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳 痰，防止墜積性肺炎。定期復(fù)查 相關(guān)指標(biāo)，以防感染加重。 疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí) 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性梗死 腦梗死， 又稱缺血性腦卒中， 是由于腦血液供應(yīng)障 礙引起缺血、缺氧所 致局限性腦組織壞死 或軟化 一 腦血栓形成 最常見的病因：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠 中，急性發(fā)病，逐漸 加重，常于發(fā)病后10 余小時(shí)或12日達(dá)高 峰 發(fā)病年齡 中老年人多見，病 前多有腦梗死的危 險(xiǎn)因素（高血壓、 冠心病或糖尿?。?大多數(shù)病人神志清楚，頭痛、嘔吐者較少見 中樞性偏癱、面癱及對(duì)側(cè)肢體感覺減退 大面積腦梗死時(shí)，病情較重，常伴有意識(shí)障 礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成，則出現(xiàn)眩暈、 惡心、嘔吐、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、 構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳 腦栓塞是由各種栓子（血流中異常的固體、 液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急 性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞 死及腦功能障礙。 常見病因：心源性（風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹心源性（風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹 窄并發(fā)心房顫動(dòng)）窄并發(fā)心房顫動(dòng)） 二 腦栓塞 無明顯誘因（少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過性意識(shí)障 礙），起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，多屬