急診醫(yī)學(xué)與poct

1、急診醫(yī)學(xué)與poct 鄭州市兒童醫(yī)院 成怡冰 主要內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)的概念與特點 poct與急診醫(yī)學(xué) 病例分享 什么是急診醫(yī)學(xué) medicine 急診醫(yī)學(xué)定義 以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué) 的救治措施為手段，在機體整體的角度上研究和的救治措施為手段，在機體整體的角度上研究和 從事從事急性病癥急性病癥的的及時、快速、有效救治及時、快速、有效救治及其及其科學(xué)科學(xué) 管理體系管理體系的綜合性臨床學(xué)科。的綜合性臨床學(xué)科。 急迫 危重 可救 難雜 急診病人的特點 急性救治的時間性 各種急重病人的救治都有黃金時間問題 ami融栓“時間窗” 嚴(yán)重感染與感染休克的救治存

2、在黃金時間（egdt） hayes在icu/rivers到急診立即開始，同樣積極，后果差大 在icu內(nèi)開始干預(yù) 急診開始干預(yù) 死亡率 71% 42.3% 都是collaborative study，遵循ebm “黃金時間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝 “黃金時間”沒抓住，常有嚴(yán)重后果 急診救治的時間性 心肺復(fù)蘇要在4分鐘內(nèi)開始 時間窗性疾病 特殊的危重癥對治療的時間有嚴(yán)格的要求，必須在 特定時間內(nèi)完成對該項疾病的診斷及治療 冠狀動脈綜合癥 腦卒中 多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷 早期識別，及早干預(yù)，能改變患者的預(yù)后，降 低致死率和致殘率 急診病人的時間 病情嚴(yán)重度 時 間 危急 critical 急重 em

3、ergent 急 urgent 非急診 non-urgent 治 療 診 斷 急診醫(yī)學(xué)救治的特點 通過最少的病情資料， 在最短的時間內(nèi)，以最敏 捷的思維，果斷決策，然 后用最簡單有效的方法對 患者進行救治。 急診與普通門診的思維區(qū)別急診與普通門診的思維區(qū)別 急診 門診 診斷診斷 治療治療 急診醫(yī)學(xué)臨床思維 有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方 傳統(tǒng)?？苽鹘y(tǒng)?？?急診科急診科 先瞄準(zhǔn)先瞄準(zhǔn) 后開火后開火 aiming before firing 先開火先開火 后瞄準(zhǔn)后瞄準(zhǔn) firing before aiming 急診思維 傳統(tǒng)?？?病人是否有器質(zhì)性疾病 尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)

4、器質(zhì)性疾病 強調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時間 治療：強調(diào)針對病因 急診?？?病人是否存在危及生命的緊急情況 大致診斷 利用可能得到的最簡便、快捷、可靠的方法 癥狀、病史、體征、快速檢驗、快速影象 判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （2）干預(yù)的必要性和最佳方法 加重因素-誘因 病情危險程度的主要判定依據(jù) 主訴 生命體征 重要檢查 spo2 血氣分析 離子檢驗 心電圖分析 超聲檢查 x線檢查 急診診療措施 不注重確切原發(fā)病機理和診斷 不注重非緊急的原發(fā)病專項治療 針對最嚴(yán)重的生理紊亂，在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選 擇最快捷、最有效、最簡便最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施

5、。 快捷有力措施解除快捷有力措施解除/ /緩解危象和主要痛苦緩解危象和主要痛苦 急重患者早期識別策略（兒科為例） 呼吸衰竭 心力衰竭 呼吸心跳驟停 休克 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 （隱匿性強，進展快） 判別途徑 1、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 abcs： 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別出來 2 2、從疾病變化發(fā)展的規(guī)律上預(yù)期判斷 3 3、從輔助檢查中量化危重程度 3、從輔助檢查中量化危重程度從輔助檢查中量化危重程度 wbcwbc、crpcrp、胸片、胸片、ctct、胸腹部、胸腹部b b超超 電解質(zhì)電解質(zhì) 血氣分析：血氣分析：ph7.25 ph7.25 提示嚴(yán)重酸中毒提示嚴(yán)重酸中毒 . 臨床何

6、時可以得到結(jié)果？ 項目時間 血氣15-30分鐘 心肌標(biāo)志物48150分鐘 k+4590分鐘 送檢不及時 送檢路程長 檢驗人員缺乏，不能及時檢驗 檢驗結(jié)果不能在第一時刻回復(fù)臨床 他們多長時間死亡 原因時間關(guān)鍵指標(biāo) 猝死0- 窒息分鐘po2,pco2 大出血分鐘-小時ph/hb/htc 休克 （失代償期） 分鐘-小時ph/lac/電解質(zhì) 急診臨床需要什么樣的檢驗？ 急診臨床需要什么樣的檢驗？ 簡便、準(zhǔn)確：簡便、準(zhǔn)確： n 臨床要求“在最短的時間內(nèi)得到準(zhǔn)確的檢驗結(jié) 果”，即既要短時間反饋（short turn around time，stat）， n 要做到與應(yīng)用復(fù)雜的技術(shù)、大型設(shè)備的傳統(tǒng)方 法測定

7、的結(jié)果相一致。 n 政策許可 快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念 快速檢測、診斷：血氣、血糖、超聲、監(jiān) 護儀、循環(huán)測定儀. 快速干預(yù)：氣管穿刺置管、mv、融栓、血 管內(nèi)介入、crrt、低溫. 觀念： 所有可能的技術(shù)盡量小型化 bls、als、acls、atls、abc. 均衡觀念 主要內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)的概念與特點 poct與急診醫(yī)學(xué) 病例分享 poct概念概念 poct（point of care testing）：通常稱為床旁檢 驗或即時檢驗，其核心是針對個體患者，在檢測對 象床旁即刻檢測并獲取試驗結(jié)果 指靠近患者床旁進行的快速檢測分析技術(shù)，它能在 床旁、病房或中心實驗室之外的其他地方開展 常見表述方式

8、： 床邊檢測（bed side testing） 家庭檢驗（home use testing） 實驗室外檢驗（extralaboratory testing） 醫(yī)師診所檢驗（physicians office testing） 最常用的是poct，即我們所說的即時檢測 poct概念概念 我們已經(jīng)在不知不覺中使用了poct 尿糖試紙、尿酮體試紙 血糖檢測 spo2 常用的的常用的的poct 血細(xì)胞分析 血糖 血氣 電解質(zhì) 尿素氮 心肌酶譜 b型鈉尿肽(bnp) pt、aptt、d-二聚體 - hcg妊娠檢查 病原微生物 poct主要應(yīng)用領(lǐng)域 poct方式給臨床醫(yī)療帶來的效益 縮短治療周期、改進治

9、療 效果和提高醫(yī)療效率；減 少患者就診等待時間 降低再就診率或再 住院率，提高患者 的生命質(zhì)量 快速快速 床旁床旁 簡便簡便 不受場所和操作人員 限制，提高醫(yī)生和患 者滿意度 臨床實驗室與臨床實驗室與poct的主要不同點的主要不同點 比較項目比較項目臨床實驗室測試臨床實驗室測試poct 周轉(zhuǎn)時間慢快 標(biāo)本鑒定復(fù)雜簡單 標(biāo)本處理通常需要不需要 血標(biāo)本血清、血漿全血 校正頻繁不頻繁 試劑需要配制隨時可用 消耗品相對少相對多 檢測儀復(fù)雜簡單 對操作者專業(yè)人員普通人員亦可 每個實驗花費低高 實驗結(jié)果質(zhì)量高一般 31 poct基本特點 中央檢驗poct poctpoct的優(yōu)勢的優(yōu)勢 檢測過程由復(fù)雜變簡單

10、檢測過程由復(fù)雜變簡單 檢測設(shè)備由龐大變小巧檢測設(shè)備由龐大變小巧 檢測時間由漫長（幾天）變短暫（數(shù)分鐘）檢測時間由漫長（幾天）變短暫（數(shù)分鐘） 結(jié)果保持準(zhǔn)確結(jié)果保持準(zhǔn)確 尤其適合中心實驗室不能尤其適合中心實驗室不能2424小時覆蓋的區(qū)小時覆蓋的區(qū) 域（如急診和域（如急診和icuicu），而急診首當(dāng)其沖），而急診首當(dāng)其沖 中心檢驗室 與 poct設(shè)施 poctpoct應(yīng)用應(yīng)用 醫(yī)院外poct醫(yī)院內(nèi)poct 急 診 化 驗 室 p o c t icu p o c t 分 科 門 診 p o c t 家 用 p o c t 救 護 車 p o c t 醫(yī) 師 診 所 p o c t poct在急診科的

11、應(yīng)用在急診科的應(yīng)用 poct應(yīng)用于 急診分診 病情評估 再評估 能在患者床旁得出檢查結(jié)果，就像是把檢 驗科化整為零，融入急診科室，極大地滿 足了臨床及時獲知臨床檢驗結(jié)果的迫切要 求。 急診急診 臨床與檢驗的無縫連接臨床與檢驗的無縫連接 poct給急診科帶來的給急診科帶來的 縮短tat （turnaround time） 標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運、處理 及分析的周轉(zhuǎn)時間 臨床采集的標(biāo)本均需送 至檢驗科，需要而這一 tat對于急診醫(yī)師來說， 是十分漫長的。 poct在急診科的應(yīng)用在急診科的應(yīng)用 項目可能危險時 間 tat 常規(guī)poct 心肌標(biāo)志物隨時45分鐘10分鐘 凝血小時1小時5分鐘 ph數(shù)分鐘20分鐘

12、4分鐘 k+隨時1小時4分鐘 20072007年頒布心臟標(biāo)志物即時檢測（年頒布心臟標(biāo)志物即時檢測（poctpoct）專家共識）專家共識 2009年急診科建設(shè)與管理指南 急診科與檢驗科室、放射科室應(yīng)當(dāng)毗鄰 急診科應(yīng)當(dāng)開展poct 急診科醫(yī)師應(yīng)掌握poct技術(shù)、 血糖、血氣快速檢測盒分析等。 2012年頒布poct臨床應(yīng)用建議 1994-2014年poct在急診中的相關(guān)研究 (pubmed) point of care testing point of care system point of care technology beside testing near patient testing satellite testing and emergency ambulancy poct研究與急診 （pubmed+中國知網(wǎng)+萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫） poct研究與急診 （pubmed+中國知網(wǎng)+萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫） poct與急診兒科 （pubmed+中國知網(wǎng)+萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫） poct發(fā)展的必要性和可能性發(fā)展的必要性和可能性 快、快、快 臨床對檢驗手段自動化和簡單化的要求越來越迫切