二維空間設(shè)計(jì)課程教學(xué)探析x

1、二維空間設(shè)計(jì)課程教學(xué)探析二維空間設(shè)計(jì)課程在環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)課程中具有舉足輕重的 作用，直接影響著專業(yè)課程的深度和廣度。目前，二維空間設(shè)計(jì)課程在教學(xué)中有很多值得我們深思的問(wèn)題, 我們應(yīng)該將其隱性內(nèi)容顯性化，更好的把這門(mén)課程的作用發(fā)揮出來(lái)。、二維空間設(shè)計(jì)課程的現(xiàn)狀一教學(xué)目標(biāo)不夠明確傳統(tǒng)的平面構(gòu)成課程主要訓(xùn)練學(xué)生通過(guò)繪畫(huà)的方式掌握形式美規(guī)律及其法則并學(xué) 會(huì)運(yùn)用。隨著專業(yè)的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容和方式都不再適應(yīng)專業(yè)發(fā)展的 需要，因此，關(guān)于這門(mén)課程的改革呼聲隨之高漲。但是，經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)改革與實(shí)踐，仍然存在課程的教學(xué)目標(biāo)不 夠明確的問(wèn)題，特別是二維空間設(shè)計(jì)課程對(duì)景觀設(shè)計(jì)的重要性沒(méi)有得 到足夠的重視。二維空

2、間設(shè)計(jì)課程的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)該是培養(yǎng)學(xué)生不僅要通過(guò)感性 認(rèn)識(shí)掌握基本的形式美規(guī)律，上升到理性層面，例如對(duì)稱、相似，發(fā)散等，而且還要學(xué)會(huì)運(yùn)用這些規(guī)律對(duì)復(fù)雜形態(tài)進(jìn)行創(chuàng)造和控制，進(jìn)而 上升到空間的控制和應(yīng)用。在這個(gè)創(chuàng)造過(guò)程中，是一個(gè)復(fù)雜而艱難的過(guò)程，教師要運(yùn)用有效的教學(xué)方法循序漸進(jìn)地指導(dǎo)學(xué)生明確課程的目標(biāo)，如果操之過(guò)急，學(xué) 生很容易因?yàn)橐粫r(shí)理解不了而失去興趣。二教學(xué)內(nèi)容不夠完整傳統(tǒng)的平面構(gòu)成課程教學(xué)內(nèi)容主要是通過(guò) 畫(huà)的方式讓學(xué)生掌握形式美規(guī)律和法則，然后結(jié)合創(chuàng)新思維訓(xùn)練進(jìn)行 形態(tài)創(chuàng)造，發(fā)現(xiàn)美和創(chuàng)造新的規(guī)律等。在這個(gè)過(guò)程中，我們需要注意兩個(gè)層面上的問(wèn)題一個(gè)是掌握形式 美規(guī)律；另一個(gè)是運(yùn)用形式美法則創(chuàng)造形態(tài)，

3、這個(gè)過(guò)程中，我們不能 忽略思維的結(jié)合，因?yàn)槲覀儠?huì)受到慣性思維和惰性的影響。例如在做對(duì)稱形態(tài)練習(xí)的時(shí)候，學(xué)生容易選擇簡(jiǎn)單而直接的關(guān)系 去完成作業(yè)，雖然完成了練習(xí)，但是沒(méi)有達(dá)到訓(xùn)練的目的。教師要不斷啟發(fā)學(xué)生探索負(fù)責(zé)形態(tài)，告訴他們這種訓(xùn)練的目的。學(xué)生只有經(jīng)過(guò)這樣的訓(xùn)練才能很好地訓(xùn)練形態(tài)創(chuàng)造和控制能力。運(yùn)用規(guī)律創(chuàng)造出的形態(tài)越復(fù)雜，整體感又控制得很好就越能起到 訓(xùn)練的目的。但是，在實(shí)際的教學(xué)中，后面一個(gè)重要部分往往因?yàn)檎n時(shí)分配不 均勻或者重視程度不夠而被忽略。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的創(chuàng)造性被磨滅，很難達(dá)到課程的目標(biāo)。即使鮮有的教師明確這個(gè)環(huán)節(jié)的重要性， 也會(huì)因?yàn)槿狈^好的教 學(xué)方法而不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效

4、果。因此，要達(dá)到良好的教學(xué)效果，首先要保障課程內(nèi)容的完整性和 內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)，然后有針對(duì)性地對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行很好的設(shè)計(jì)。三教學(xué)方法針對(duì)性不強(qiáng)雖然我們對(duì)這門(mén)課程的改革和探索取得 了一些成績(jī)，但是，真正能夠把這門(mén)課程隱性的內(nèi)容變得淺顯易懂不 是一件容易的事情。教學(xué)方法尤為重要，傳統(tǒng)的教學(xué)方式比較單一，而且耗時(shí)。隨著多媒體的發(fā)展，我們完全可以充分利用多媒體軟件，結(jié)合課 程內(nèi)容分為三個(gè)階段首選，讓學(xué)生通過(guò)發(fā)現(xiàn)身邊事物的形式美規(guī)律和利用多媒體軟件的運(yùn)用快速地掌握形式美規(guī)律； 然后，把整個(gè)課程的 重點(diǎn)放在讓學(xué)生在對(duì)形態(tài)創(chuàng)造和控制能力培養(yǎng)的過(guò)程中逐漸加深對(duì) 形式美規(guī)律和法則的理解；最后，在此基礎(chǔ)上，加入材質(zhì)和空

5、間的形 態(tài)創(chuàng)造。整個(gè)過(guò)程我們需要不斷探索與實(shí)踐，明確適應(yīng)教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)方 法，充分發(fā)揮這門(mén)課程應(yīng)有的作用，為以后的專業(yè)課程打下堅(jiān)實(shí)的基 礎(chǔ)。四教學(xué)成果不明顯如果我們明確了二維空間設(shè)計(jì)課程的目標(biāo)， 豐 富和完善了課程內(nèi)容，突出了重點(diǎn)與難點(diǎn)，探索了新的有針對(duì)性的教 學(xué)方法，那么就會(huì)取得良好的教學(xué)成果。但是，在實(shí)際的教學(xué)中，三者往往不能有效聯(lián)系起來(lái)，彼此融會(huì) 貫通。教學(xué)成果與教學(xué)目標(biāo)還是有一定差距，需要我們不斷探索與實(shí)踐。二、二維空間設(shè)計(jì)課程對(duì)環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)專業(yè)的指導(dǎo)意義作為環(huán)境 藝術(shù)設(shè)計(jì)專業(yè)的基礎(chǔ)課程，與其他專業(yè)側(cè)重點(diǎn)有所不同，卻又起到非 常重要的作用，尤其強(qiáng)調(diào)空間的創(chuàng)造與控制。從教學(xué)實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)

6、，通常二維空間設(shè)計(jì)學(xué)得比較好的學(xué)生, 后期在設(shè)計(jì)實(shí)踐中同樣也表現(xiàn)出非常出色的設(shè)計(jì)能力。因此，無(wú)論是室內(nèi)設(shè)計(jì)的空間設(shè)計(jì)，還是景觀設(shè)計(jì)的平面形態(tài)和 空間格局控制，二維空間設(shè)計(jì)課程都發(fā)揮著舉足輕重的作用。一對(duì)形態(tài)的研究培養(yǎng)創(chuàng)造性思維點(diǎn)、線、面三個(gè)普通的元素通過(guò) 自由和有規(guī)律的排列可以創(chuàng)造出無(wú)限的形態(tài)。點(diǎn)、線、面復(fù)雜形態(tài)的創(chuàng)造訓(xùn)練是二維空間設(shè)計(jì)課程的核心內(nèi)容。通過(guò)形態(tài)的研究可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維， 通過(guò)大腦思維的訓(xùn) 練讓學(xué)生拋棄既定思維模式，強(qiáng)行尋找和創(chuàng)造出不熟悉的形態(tài)， 有利 于培養(yǎng)形態(tài)創(chuàng)造與控制能力。在具體操作訓(xùn)練上不僅僅要讓學(xué)生掌握形式感的規(guī)律，例如重復(fù)、 對(duì)稱、發(fā)散、相似等，更要著重培養(yǎng)學(xué)生

7、運(yùn)用這些規(guī)律來(lái)創(chuàng)造不同形 態(tài)的能力，這才是二維空間設(shè)計(jì)課程教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。學(xué)生越能控制復(fù)雜的形態(tài)越能培養(yǎng)學(xué)生的控制能力，越能更好的 創(chuàng)造新的形態(tài)和規(guī)律，進(jìn)而越容易形成空間的控制和設(shè)計(jì)思維。那么，在今后進(jìn)入景觀設(shè)計(jì)和室內(nèi)設(shè)計(jì)專業(yè)學(xué)習(xí)階段才能駕馭復(fù) 雜的空間格局和形態(tài)以及在二者中自由翱翔。二對(duì)復(fù)雜形態(tài)的研究培養(yǎng)空間想象力和控制力二維空間設(shè)計(jì)形 態(tài)研究主要以平面形態(tài)研究作為切入點(diǎn)，逐漸從二維空間形態(tài)轉(zhuǎn)換到 三維空間。我們?cè)诰唧w的景觀設(shè)計(jì)中，平面形態(tài)要轉(zhuǎn)化為空間的結(jié)構(gòu)，因此, 在前期進(jìn)行平面布局的同時(shí)，我們要對(duì)立面空間同步進(jìn)行思考。二維空間設(shè)計(jì)課程的訓(xùn)練，一方面，能夠很好的訓(xùn)練學(xué)生的空間 想象力；另

8、一方面，能夠訓(xùn)練學(xué)生空間的轉(zhuǎn)化能力和控制力，因?yàn)樽?后所有的平面設(shè)計(jì)都需要轉(zhuǎn)化到空間里，空間的結(jié)構(gòu)比平面更復(fù)雜, 更難以控制。三對(duì)形態(tài)規(guī)律的研究與創(chuàng)造培養(yǎng)邏輯思維能力邏輯思維能力對(duì) 任何一個(gè)設(shè)計(jì)師來(lái)說(shuō)都非常重要，尤其是大尺度的景觀設(shè)計(jì)，它決定著效率與成果的好壞。二維空間設(shè)計(jì)研究從平面形態(tài)的規(guī)律出發(fā)，通過(guò)對(duì)規(guī)律的掌握， 逐漸運(yùn)用他們創(chuàng)造新的形態(tài)， 進(jìn)而發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造新的規(guī)律， 形式感規(guī)律 的創(chuàng)造需要概括、總結(jié)和推理，有利于學(xué)生邏輯思維能力的培養(yǎng)。三、二維空間設(shè)計(jì)課程的隱性內(nèi)容一隱性課程的起源隱性課程的 概念起源于 20 世紀(jì) 60、70 年代，美國(guó)著名教育學(xué)家杰克遜在 1968年出版的課堂生活一書(shū)中

9、，第一次使用了隱性課程這一術(shù)語(yǔ)。主要說(shuō)明學(xué)校教育中存在對(duì)學(xué)生產(chǎn)生無(wú)意識(shí)影響且有重要價(jià)值 的教育現(xiàn)象。我們可以簡(jiǎn)單地理解為主要的課程是我們看得見(jiàn)的顯性課程， 而 一些課外活動(dòng)或者我們認(rèn)為不重要的環(huán)境等構(gòu)成了隱性課程的內(nèi)容。二隱性課程與二維空間設(shè)計(jì)課程的關(guān)系如果說(shuō)環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)專 業(yè)的某些課程，例如手繪效果圖、模型制作等肩負(fù)著顯性課程的作用， 那么，二維空間設(shè)計(jì)對(duì)環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)的重要作用就相當(dāng)于隱性課程所 帶來(lái)的作用。一方面，這門(mén)課程的重要性容易被忽略；另一方面，在這門(mén)課程 中，有些非常重要的部分也沒(méi)有引起足夠的重視， 其功能也沒(méi)有被發(fā) 揮出來(lái)。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中通常體會(huì)不到其作用或者體會(huì)不夠深刻，

10、只 有在高年級(jí)進(jìn)入具體的設(shè)計(jì)實(shí)踐中才能深刻體會(huì)其意義， 但是課程早 已結(jié)束。因此，在二維空間設(shè)計(jì)教學(xué)中，我試圖借隱性一詞，說(shuō)明其重要意義，并通過(guò)適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法和內(nèi)容探索， 將這一內(nèi)容的隱性特征轉(zhuǎn) 化為顯性，讓學(xué)生在當(dāng)下就能掌握二維空間設(shè)計(jì)課程的精髓。四、二維空間設(shè)計(jì)課程的隱性內(nèi)容轉(zhuǎn)化教學(xué)實(shí)踐48 學(xué)時(shí)一二維 空間設(shè)計(jì)課程的目標(biāo) 1 掌握形式美規(guī)律； 2在掌握形式美規(guī)律基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)制形態(tài)的研究與創(chuàng)造； 3 拋棄慣性思維進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練； 4在形態(tài)創(chuàng)造基礎(chǔ)上進(jìn)行不同材質(zhì)的運(yùn)用； 5 從平面思維到立體空間思 維的訓(xùn)練。二二維空間設(shè)計(jì)課程的內(nèi)容與實(shí)踐二維空間設(shè)計(jì)課程的主要內(nèi) 容分為形態(tài)規(guī)律的研究、形態(tài)

11、的研究、主體意識(shí)的體驗(yàn)、從二維到三 維空間轉(zhuǎn)換等。在這個(gè)過(guò)程中， 我們不僅要研究形態(tài)和形式美的規(guī)律， 還要注意 形態(tài)本身的復(fù)雜性探索，給二維空間設(shè)計(jì)課程增加了難度。1 設(shè)計(jì)案例分析與二維空間設(shè)計(jì)教學(xué)有效結(jié)合 4 學(xué)時(shí)通過(guò)景觀設(shè) 計(jì)平面圖案例分析， 一方面， 讓學(xué)生體會(huì)和思考二維平面形態(tài)在設(shè)計(jì) 中的意義；另一方面，通過(guò)深入分析形態(tài)結(jié)構(gòu)和元素在空間中的運(yùn)用， 以及形式美規(guī)律的整體性體現(xiàn)， 有效地加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)形態(tài)和空間整體 性的意識(shí)，進(jìn)而有利于形成對(duì)這一能力的有效培養(yǎng)如圖 1-圖 3。2 掌握形式美規(guī)律 4 學(xué)時(shí)結(jié)合繪畫(huà)與軟件，讓學(xué)生快速掌握形式 美規(guī)律及其應(yīng)用，把知識(shí)點(diǎn)在大腦里面由短期記憶轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)

12、期記憶。3 復(fù)雜形態(tài)探索與研究 16 學(xué)時(shí)形態(tài)的研究是二維空間設(shè)計(jì)課程 的重點(diǎn)和難點(diǎn)， 同學(xué)們一旦掌握了就會(huì)迸發(fā)出無(wú)限的興趣， 有效研究 課題的提出能有效地保障學(xué)生興趣的持續(xù)。我在課程的設(shè)置上采取由易到難的方法， 先讓同學(xué)們針對(duì)一個(gè)形 態(tài)進(jìn)行有效的探索，越復(fù)雜越好；然后，再逐漸增加數(shù)量；最后，再 轉(zhuǎn)化為三維空間。在整個(gè)訓(xùn)練中，我們要把握住一個(gè)核心就是鼓勵(lì)學(xué)生拋棄熟悉的 形態(tài)創(chuàng)造，盡可能突破慣性思維，發(fā)現(xiàn)和探索新的形態(tài)和規(guī)律如圖4-圖 5。4設(shè)計(jì)思維的挑戰(zhàn)與培養(yǎng)在具體的設(shè)計(jì)實(shí)踐中，作為一個(gè)專業(yè)的設(shè)計(jì)師，我們應(yīng)該無(wú)所畏懼困難，力求把設(shè)計(jì)做到最好，在最后關(guān)頭 也不要松懈，因此，很多時(shí)候，我們很有可能

13、會(huì)把已經(jīng)設(shè)計(jì)好的方案 重新推翻。然而，隨著設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)的累積，這樣的過(guò)程也會(huì)逐漸減少，但我們 不能排斥這樣的修改，這是一種磨煉、挑戰(zhàn)和堅(jiān)持，對(duì)設(shè)計(jì)精益求精 的追求，這種精神也可以通過(guò)二維空間設(shè)計(jì)課程得到訓(xùn)練。形態(tài)的研究是一個(gè)永無(wú)止境的過(guò)程， 需要耐心和恒心， 這個(gè)過(guò)程 對(duì)每一個(gè)設(shè)計(jì)師來(lái)說(shuō)都是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)和提升自我價(jià)值的實(shí)踐， 我們 可以從基礎(chǔ)課程開(kāi)始得到有效的訓(xùn)練。5 不同材質(zhì)的應(yīng)用 8 學(xué)時(shí)掌握了平面形態(tài)規(guī)律，在經(jīng)過(guò)對(duì)復(fù)雜形 態(tài)的創(chuàng)造和控制訓(xùn)練以后， 學(xué)生對(duì)形式美規(guī)律和法則有了一定理性的 認(rèn)識(shí)，思維也得到了一定程度的訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，可以進(jìn)入材質(zhì)運(yùn)用的階段。這個(gè)階段要求學(xué)生根據(jù)材質(zhì)本身不同的顏色

14、和質(zhì)感等特性在原 來(lái)形態(tài)作業(yè)的基礎(chǔ)上更加突出形態(tài)的主次關(guān)系， 甚至空間關(guān)系， 為下一個(gè)階段做好準(zhǔn)備。6 從平面到立體空間的轉(zhuǎn)化 16 學(xué)時(shí)經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的練習(xí)，又 迎來(lái)了整個(gè)二維空間設(shè)計(jì)課程的第二個(gè)重點(diǎn)從平面到立體空間轉(zhuǎn)化 的訓(xùn)練。這個(gè)階段可以采用不同的方法訓(xùn)練學(xué)生從平面形態(tài)轉(zhuǎn)化到立體空間，可以持續(xù)為兩個(gè)環(huán)節(jié)， 先讓學(xué)生根據(jù)一組靜物或者建筑室內(nèi)空 間元素抽象組合創(chuàng)造形態(tài)，要求必須與靜物或者空間產(chǎn)生聯(lián)系。這個(gè)階段的訓(xùn)練讓學(xué)生對(duì)這樣的訓(xùn)練有一定理解后， 再進(jìn)入下一 個(gè)環(huán)節(jié)，然后再通過(guò)立體空間的塑造由平面轉(zhuǎn)到立面。在前面抽象出的形態(tài)基礎(chǔ)上再次運(yùn)用材質(zhì)表現(xiàn)空間的元素和關(guān)系。這個(gè)階段的訓(xùn)練讓學(xué)生可以清晰

15、地看出平面形態(tài)和立體空間轉(zhuǎn) 換這個(gè)過(guò)程彼此之間的關(guān)系， 也理解了平面形態(tài)到空間以后會(huì)變得更 加復(fù)雜和難以控制， 因此，復(fù)雜空間的控制能力成為整個(gè)課程的矛盾 焦點(diǎn)。教師在整個(gè)課程中需要加強(qiáng)學(xué)生這樣的意識(shí)， 注意側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生 這方面的能力。語(yǔ)二維空間設(shè)計(jì)課程對(duì)環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)專業(yè)發(fā)揮著非常重要的作 用。它不僅可以訓(xùn)練我們對(duì)形態(tài)的創(chuàng)造和控制能力， 也能訓(xùn)練我們的 創(chuàng)新思維能力，讓我們可以更好的形成專業(yè)思維能力和創(chuàng)新設(shè)計(jì)能力， 因此，我們?cè)诙S空間設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程中， 一定要引起重視和不斷探索更好的內(nèi)容和教學(xué)方法以完成教學(xué)目標(biāo)， 把它內(nèi)在隱性的內(nèi)容變得明顯，達(dá)到最佳的教學(xué)效果。只有把課程目標(biāo)、課程內(nèi)容，教學(xué)方

16、法三者緊密結(jié)合在一起，形成三位一體的課程體系，才能發(fā)揮最佳作用。作者朱耀璞單位重慶大學(xué)參考文獻(xiàn) 1 歐陽(yáng)麗羅金彪鐘艷華隱性課程內(nèi)涵與教育功能的再探討 南方職業(yè)教育學(xué)刊 201166-72 美漢尼鮑姆, 宋力主譯園林景觀設(shè)計(jì)實(shí)踐方法 沈陽(yáng)遼寧科學(xué)技術(shù)出版社 裝飾20042063 林紅楊一丁照明設(shè)計(jì)教學(xué)中顯與隱的轉(zhuǎn)化訓(xùn)練2015672-754 譚睿光孫弘真魏岫云設(shè)計(jì)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系與創(chuàng)新精神 設(shè)計(jì) 201403187-1895 龐學(xué)光關(guān)于隱性課程的探討 課程 ? 教材? 教法 199489-146 鄧道宣羅明禮國(guó)內(nèi)外隱性課程研究述論 教育與教學(xué)研究 20051298-101本 word 為可編輯版本

17、，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (v

18、entilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷

19、】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的

20、表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至

21、少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，

22、部分是HCA PPaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%

23、。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合

24、并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約

25、占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此

26、項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球

27、菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人

28、起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難

29、。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高