以旅游文化產(chǎn)業(yè)助推精準(zhǔn)扶貧探析x

1、摘要十三五規(guī)劃和習(xí)近平總書(shū)記系列講話要求消滅貧困， 進(jìn)行精 準(zhǔn)扶貧。對(duì)于安徽省宿松縣這一旅游資源較為豐富、 客源市場(chǎng)較有優(yōu)勢(shì)的 國(guó)家級(jí)貧困縣來(lái)說(shuō)， 采取精準(zhǔn)扶貧與旅游扶貧相結(jié)合的方式是促進(jìn)該 縣經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的重要路徑。本文旨在精準(zhǔn)扶貧政策支持背景下采取理論分析與實(shí)地調(diào)查、 定 量與定性分析相結(jié)合的方式結(jié)合當(dāng)?shù)芈糜钨Y源實(shí)際情況提出具體扶 貧機(jī)制，以穩(wěn)定地持續(xù)地推動(dòng)貧困地區(qū)人民走出脫貧， 實(shí)現(xiàn)共同富裕， 具有較大的來(lái)歷加之與較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。關(guān)鍵詞精準(zhǔn)扶貧；旅游；文化資源；國(guó)家級(jí)貧困縣一、精準(zhǔn)扶貧 政策提出背景從新中國(guó)成立到改革開(kāi)放初期的這三十年間， 受戰(zhàn)爭(zhēng)影 響中國(guó)原有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)就相當(dāng)薄弱， 多種

2、因素作用下生產(chǎn)效率沒(méi)有得到 有效提高，農(nóng)業(yè)一直是重要產(chǎn)業(yè)，在 20世紀(jì) 70年代末期，貧困人口占農(nóng)村人口的 90 以上，中國(guó)一直是世界上貧困人口數(shù)量最多的發(fā)展 中國(guó)家之一。我國(guó)黨和政府一直以來(lái)高度重視扶貧工作的開(kāi)展， 經(jīng)過(guò)多年努力， 現(xiàn)階段我國(guó)已經(jīng)脫離溫飽進(jìn)入小康水平， 為進(jìn)入全面小康水平而奮斗。要想加快推進(jìn)全面小康的步伐，要想進(jìn)一步提高人民生活水平， 要想促進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)又好又快地發(fā)展， 使經(jīng)濟(jì)發(fā)展的效益與成果惠及全 體國(guó)民，扶貧工作的深入推進(jìn)刻不容緩。二、宿松縣情況概括安徽省宿松縣位于該省西南方向， 南面是長(zhǎng) 江，在大別山山脈附近，生態(tài)環(huán)境保護(hù)較好，旅游文化資源十分豐富。2016 年年末全縣戶

3、籍人口 8735 萬(wàn)人，全縣農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)人員198837 人，占總?cè)丝诘?23。城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘?2132。2015 年宿松縣的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)比為 243421336， 2016 年這一數(shù)據(jù)為237408355。人均 26965 元合 3666 美元。從數(shù)據(jù)中可以看出宿松縣第一產(chǎn)業(yè)所占比重較大， 農(nóng)業(yè)人口數(shù)量 大，占比高，城鎮(zhèn)化程度低，人均收入低，屬于國(guó)家級(jí)貧困縣。三、宿松縣開(kāi)發(fā)精準(zhǔn)扶貧優(yōu)勢(shì)分析一政策環(huán)境十三五規(guī)劃和習(xí)近 平總書(shū)記系列講話要求消滅貧困，貫徹執(zhí)行精準(zhǔn)扶貧政策， 2017 年10 月，習(xí)近平總書(shū)記在十九大上再次提出，要重視扶貧工作，加快 脫貧步伐。宿松縣是國(guó)家進(jìn)行扶貧開(kāi)發(fā)的重點(diǎn)縣之一，

4、 在縣委、縣政府的積 極領(lǐng)導(dǎo)下， 以黨的十九大精神為指導(dǎo)， 全縣積極投入精準(zhǔn)扶貧的實(shí)踐 中，探索精準(zhǔn)扶貧的具體路徑。二與客源市場(chǎng)近、交通方便宿松縣區(qū)位優(yōu)越。從地理上來(lái)說(shuō)，該縣坐落于安徽省的西南部， 與皖鄂贛三省交界， 是八百里皖江之首。與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的長(zhǎng)三角地區(qū)很近，合肥、南昌、武漢等省會(huì)中心城 市距離宿松縣都只有兩百公里左右，往來(lái)方便。就交通條件來(lái)說(shuō)，對(duì)外交通便捷，該縣正在建設(shè)高鐵線路，有多 條鐵路干線、公路、國(guó)道經(jīng)過(guò)，例如合九鐵路 105 國(guó)道等，預(yù)計(jì)到2022 年該縣也將開(kāi)通高鐵運(yùn)營(yíng)。就市場(chǎng)環(huán)境來(lái)說(shuō)， 我國(guó)城鎮(zhèn)化水平越來(lái)越高， 居民的出游意愿日 益強(qiáng)烈，這種與小假期旅游相適應(yīng)的城際短距離的鄉(xiāng)

5、村旅游應(yīng)該具有 廣闊的發(fā)展前景，該縣旅游的客源市場(chǎng)巨大。三旅游文化資源豐富宿松縣縣內(nèi)有長(zhǎng)江絕島美名的小孤山是國(guó) 家 3 級(jí)景區(qū)；建于元朝末年的號(hào)稱南國(guó)小長(zhǎng)城的白崖寨更是怪石嶙峋， 風(fēng)景清幽；此外， 還有重巒疊嶂的石蓮洞國(guó)家森林公園，該園有二萬(wàn) 二千畝以上的總面積，高達(dá)百分之九十七點(diǎn)六的森林覆蓋率。宿松縣地處吳楚文化交匯帶， 文化底蘊(yùn)十分深厚， 是黃梅戲發(fā)源 地之一；發(fā)源于宿松縣的文南詞，是歷史悠久的傳統(tǒng)戲曲，已經(jīng)被列 入國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。四、宿松縣旅游扶貧實(shí)踐中的難點(diǎn)一基礎(chǔ)工作不細(xì)致， 影響扶貧 功能有效發(fā)揮在實(shí)踐中了解到的基礎(chǔ)工作不細(xì)致的表現(xiàn)有以下兩個(gè) 方面其一是對(duì)于貧困人口不能做到精

6、準(zhǔn)識(shí)別。就是應(yīng)該登記入檔的貧困人口沒(méi)有登記， 而有些并不滿足條件的 人口被納入建檔立卡貧困人口系統(tǒng)。因此真正的貧困人口享受不到扶貧政策的扶持， 無(wú)法在政策的幫 助下盡快脫離貧困； 另一方面， 一些不符合政策上貧困認(rèn)定條件的人 口被納入了建檔立卡貧困人口系統(tǒng)，扶貧政策不能充分實(shí)現(xiàn)效用。二是扶貧規(guī)劃沒(méi)有細(xì)分， 進(jìn)行過(guò)程中各項(xiàng)措施沒(méi)有得到貫徹落實(shí)。在實(shí)際操作中， 相關(guān)地方部門對(duì)精準(zhǔn)扶貧政策認(rèn)識(shí)不完整、 不深 刻，不能根據(jù)政策要求結(jié)合本地情況制定合理規(guī)劃， 后續(xù)也無(wú)法依據(jù)目標(biāo)規(guī)劃制定實(shí)施步驟，讓扶貧政策效果大打折扣。二是相關(guān)政府部門不重視實(shí)踐，制定的相關(guān)產(chǎn)業(yè)扶貧項(xiàng)目不符合 實(shí)際情況，不能真正使貧困地區(qū)

7、人民受惠。盲目地以政績(jī)?yōu)閷?dǎo)向，忽視真正能夠促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展要求的項(xiàng)目。二相關(guān)從業(yè)人員能力不足宿松縣一直是國(guó)家級(jí)貧困縣,經(jīng)濟(jì)發(fā)展難以把僅僅依靠較為落后，留守在當(dāng)?shù)鼐皡^(qū)的居民多為知識(shí)水平不高的農(nóng)民, 握住信息化越來(lái)越快速的市場(chǎng)，對(duì)新興行業(yè)接受能力較弱, 市場(chǎng)自發(fā)性難以高效率地調(diào)動(dòng)當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)入該縣旅游服務(wù)市場(chǎng)的開(kāi) 放。當(dāng)?shù)卮迕衿胀ㄔ挷粯?biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)音較重，與游客溝通存在一定障礙,對(duì)當(dāng)?shù)貧v史名勝古跡的了解也不夠全面深入,不利于促進(jìn)游客對(duì)當(dāng)?shù)貧v史文化底蘊(yùn)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，這就不能充分發(fā)揮旅游資源的效用，對(duì) 旅游資源而言是一種浪費(fèi)。另外，即使出現(xiàn)產(chǎn)業(yè)開(kāi)拓者，也缺乏高水平的從業(yè)人員。在經(jīng)營(yíng)管理、品牌創(chuàng)建等方面理論水平

8、和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都相當(dāng)匱乏, 既不能給出游者提供良好的旅游體驗(yàn)感，更不利于擴(kuò)大影響力，打響 本地旅游牌子的知名度。三基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善健全雖然當(dāng)?shù)赜谢疖囌军c(diǎn)，但從縣城前往各 景區(qū)的交通路線并不發(fā)達(dá)；景區(qū)當(dāng)?shù)刈》烤频曜》可?，尚未有全?guó)連 鎖酒店入駐，游客只能當(dāng)天趕回去或者住在當(dāng)?shù)剞r(nóng)家樂(lè)， 但農(nóng)家樂(lè)的 環(huán)境和服務(wù)情況并不好；另外，景區(qū)當(dāng)?shù)氐牡缆?、供水供電、商業(yè)服 務(wù)等也不夠完善，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化管理，公共服務(wù)水平低。五、以旅游文化產(chǎn)業(yè)助推精準(zhǔn)扶貧的政策建議一精準(zhǔn)識(shí)別扶貧對(duì) 象要想做到精準(zhǔn)扶貧，必須準(zhǔn)確識(shí)別扶貧對(duì)象。確保相關(guān)的貧困戶能夠被識(shí)別，不符合條件的不占用扶貧資源。在精準(zhǔn)扶貧對(duì)象認(rèn)定這一環(huán)節(jié)上相關(guān)工作

9、人員必須實(shí)事求是，依據(jù)政府出臺(tái)的確立建檔立卡貧困戶的標(biāo)準(zhǔn)方法精準(zhǔn)定位貧困人員，并 且要做到按時(shí)更新、完善已有的建檔立卡貧困人口信息。對(duì)符合貧困標(biāo)準(zhǔn)的人口必須及時(shí)補(bǔ)進(jìn)建檔立卡貧困系統(tǒng)，對(duì)已經(jīng) 實(shí)現(xiàn)脫貧的對(duì)象要及時(shí)在建檔立卡取消其貧困人口認(rèn)定。滿足以上條件才能真正做到對(duì)扶貧相關(guān)對(duì)象的準(zhǔn)確定位，才能使 精準(zhǔn)扶貧優(yōu)惠政策真正落在目標(biāo)貧困戶身上， 促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧目的性的 高度實(shí)現(xiàn)。二政府出臺(tái)優(yōu)惠政策，促進(jìn)旅游扶貧發(fā)展貧困地區(qū)人民往往文化 程度不高，自我發(fā)展和自我規(guī)劃的能力較弱，因此，需要政府部門加 以引導(dǎo)和管理。從宏觀環(huán)境來(lái)說(shuō)，相關(guān)政府部門必須要?jiǎng)?chuàng)設(shè)有利的旅游扶貧政策 環(huán)境，制定有利于旅游行業(yè)發(fā)展的各項(xiàng)福

10、利政策、優(yōu)惠政策，以提高 貧困地區(qū)吸引社會(huì)投資的能力。在一些公共管理方面，政府要發(fā)揮好統(tǒng)籌全局的作用，立足于當(dāng) 地實(shí)踐，全面考察，制定出合乎發(fā)展要求的計(jì)劃，并引導(dǎo)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)企 業(yè)進(jìn)行相關(guān)改革和發(fā)展，提升企業(yè)生存發(fā)展的能力與活力，從而促進(jìn) 景區(qū)競(jìng)爭(zhēng)能力的提咼。三完善基礎(chǔ)設(shè)施，促進(jìn)旅游行業(yè)發(fā)展宿松縣縣內(nèi)交通設(shè)施的不夠 完善，限制了當(dāng)?shù)馗鞔舐糜钨Y源之間的串聯(lián)， 不利于宿松縣整體的旅 游資源競(jìng)爭(zhēng)力，所以必須先完善縣內(nèi)交通建設(shè)。其次，針對(duì)當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)設(shè)施水平較低的問(wèn)題， 可以根據(jù)宿松縣已有 的鄉(xiāng)村旅游規(guī)劃，完善各個(gè)景區(qū)的交通連接。同時(shí)號(hào)召鼓勵(lì)中小企業(yè)在各旅游景點(diǎn)建立較為完善的娛樂(lè)服務(wù) 設(shè)施，引導(dǎo)農(nóng)戶進(jìn)行農(nóng)房改

11、造升級(jí)，提高游客接待能力，提升鄉(xiāng)村自 然景區(qū)的吸引力。四規(guī)范經(jīng)營(yíng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量要想解決上文提出的相關(guān)人員業(yè) 務(wù)能力較弱的問(wèn)題，從業(yè)人員就必須學(xué)習(xí)行業(yè)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和理論知識(shí)。這一方面依靠經(jīng)營(yíng)者的自覺(jué)，一方面需要相關(guān)政府部門為行業(yè)理 論的學(xué)習(xí)創(chuàng)造良好條件。兩方面齊頭并進(jìn)，爭(zhēng)取做到管理人員能夠在在科學(xué)的理論指導(dǎo)下, 融會(huì)貫通，結(jié)合本地鄉(xiāng)村旅游的實(shí)際情況，在保持本土特色與自然景 觀的前提條件下，創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)管理模式，在最大化發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢(shì)的同時(shí)保持自然環(huán)境；行業(yè)服務(wù)人員能夠向行業(yè)優(yōu)秀代表學(xué)習(xí)借鑒，提升服 務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高市場(chǎng)滿意度。五完善產(chǎn)業(yè)機(jī)制，擴(kuò)大貧困人員參與程度旅游扶貧政策的落實(shí)到 位，能給當(dāng)

12、地貧困居民的收入帶來(lái)一定程度上的增加， 但在這個(gè)過(guò)程 中應(yīng)當(dāng)注意合理引導(dǎo)，避免各貧困對(duì)象受益差距過(guò)大，引發(fā)新的社會(huì) 問(wèn)題。因此政府在制定政策時(shí)要合理規(guī)劃，既要充分利用資源，又要權(quán)衡各方受益程度， 構(gòu)建全區(qū)域的旅游格局， 完成增收的同時(shí)實(shí)現(xiàn)民眾 共同進(jìn)步、共同富裕。五、研究結(jié)語(yǔ)在黨的十九大上， 習(xí)近平總書(shū)記提出我國(guó)正處于決 勝全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)刻， 黨的各項(xiàng)政府工作報(bào)告也一再?gòu)?qiáng)調(diào) 扶貧工作對(duì)促進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、提高人民生活水平的重要性。貧困人口的占比是衡量小康社會(huì)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一， 為了提高 脫貧效率， 加快貧困地區(qū)脫貧步伐， 各地區(qū)貧困縣應(yīng)該因地制宜走精 準(zhǔn)扶貧的道路。宿松縣一直是國(guó)家級(jí)

13、重點(diǎn)扶貧對(duì)象， 雖然存在基礎(chǔ)設(shè)施、 基礎(chǔ)工 作以及從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平較低等問(wèn)題， 但縣政府和貧困地區(qū)人民應(yīng)該 開(kāi)放思維，創(chuàng)新模式，利用優(yōu)勢(shì)資源，制定合理規(guī)劃，完善基礎(chǔ)設(shè)施， 提高相關(guān)人員的服務(wù)素質(zhì)和從業(yè)能力， 才能更好地借助精準(zhǔn)扶貧政策 扶持，發(fā)揮出以旅游景點(diǎn)為特色的扶貧道路的最大效用， 實(shí)現(xiàn)貧困地 區(qū)人民脫貧的目的，促進(jìn)本縣經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。參考文獻(xiàn) 1 曾美海精準(zhǔn)扶貧背景下旅游扶貧的效用、問(wèn)題與對(duì)以貴州省畢節(jié)市為例 貴陽(yáng)市委黨校學(xué)報(bào) 2017052 鄭巖, 宿偉玲我國(guó)推進(jìn)旅游扶貧工作的相關(guān)政策文件解讀 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技2017243 曾美海旅游扶貧精準(zhǔn)化特征、經(jīng)驗(yàn)與路徑 貴陽(yáng)市委黨校 學(xué)報(bào) 20

14、18014 楊柳海南省鄉(xiāng)村旅游扶貧績(jī)效及實(shí)證研究 中國(guó)農(nóng)業(yè) 資源與區(qū)劃 2017055 魏斌, 朱斌基于精準(zhǔn)扶貧的遼寧旅游扶貧研究 北方經(jīng)濟(jì) 2017076 盧俊嵐, 董偉精準(zhǔn)扶貧視域下紅色旅游扶貧的 困境與對(duì)策研究以湖北省紅安縣為例 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)2017057 于樂(lè)榮旅游扶貧的原則及方式 中國(guó)國(guó)情國(guó)力 2016078裴錦澤 , 陳凌子 ,蘇寶財(cái)隴南鄉(xiāng)村旅游扶貧工作存在的問(wèn)題及對(duì)策農(nóng)業(yè)科技與信息 2016289 熊娜我國(guó)鄉(xiāng)村旅游扶貧的典型模式與主要 特征 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息 20152010 趙鳳華,陳立秀河北省旅游扶貧的路 徑探析 中國(guó)民商 201802作者何智勤代方園單位安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)

15、學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(in te nsive care unit ,ICU)內(nèi)獲得

16、的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)

17、要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率

18、30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（Pa

19、O2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn),或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往

20、需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30

21、%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的

22、病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌

23、所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原

24、菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍

25、團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COP

26、D 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，

27、有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病