企業(yè)內(nèi)部審計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)分析x

1、摘要企業(yè)在長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中， 需要設(shè)有諸多崗位，其中企 業(yè)的財(cái)務(wù)管理人員發(fā)揮著不可替代的作用， 特別是企業(yè)內(nèi)部的審計(jì)工 作，對(duì)促進(jìn)企業(yè)的發(fā)展建設(shè)有著極其重要的影響。企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作的進(jìn)行不僅可以維持經(jīng)濟(jì)秩序， 而且也為企業(yè) 的快速發(fā)展創(chuàng)造十分有利的條件。但是當(dāng)前內(nèi)部審計(jì)工作還存在很多問(wèn)題， 本文通過(guò)對(duì)存在的問(wèn)題 展開(kāi)分析，并指出了企業(yè)內(nèi)部審計(jì)的關(guān)鍵所在，旨在可以提升企業(yè)內(nèi) 部審計(jì)工作進(jìn)行的效果。關(guān)鍵詞企業(yè)；內(nèi)部審計(jì)；關(guān)鍵點(diǎn)；探究一、企業(yè)內(nèi)部審計(jì)的必要 性改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平穩(wěn)步提高，再加上經(jīng)濟(jì)體制的深 化改革和全球經(jīng)濟(jì)的影響，盡管企業(yè)的經(jīng)營(yíng)制度也逐步得到了完善, 但與此同時(shí)各個(gè)企

2、業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)也越來(lái)越激烈， 如何在復(fù)雜的市場(chǎng)環(huán) 境中占據(jù)企業(yè)的發(fā)展地位，就需要不斷加強(qiáng)自身的內(nèi)部管理能力， 其 中加強(qiáng)對(duì)企業(yè)內(nèi)部審計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制就是重點(diǎn)內(nèi)容之一?？刂坪闷髽I(yè)內(nèi)部審計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)，能夠最大程度地降低企業(yè)錯(cuò)誤發(fā) 生的幾率，也能避免給企業(yè)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。相較于西方歐美國(guó)家，我國(guó)企業(yè)成立較晚，現(xiàn)代企業(yè)制度建設(shè)不 完善。我國(guó)絕大部分的企業(yè)是由家族企業(yè)發(fā)展而來(lái)， 企業(yè)的管理權(quán)與經(jīng) 營(yíng)權(quán)沒(méi)有能夠完全分開(kāi)，未能建立董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層等相互支 撐和制約的管理機(jī)制，決策權(quán)往往掌握在家族內(nèi)部少數(shù)人手中。在具有現(xiàn)代企業(yè)完善的治理機(jī)構(gòu)中，內(nèi)部審計(jì)是直接服務(wù)于董事會(huì)或股東大會(huì)的，內(nèi)部審計(jì)成立的最初目的

3、就是為了評(píng)價(jià)和監(jiān)督經(jīng)理 層制定的一系列經(jīng)營(yíng)和管理決策，這種權(quán)責(zé)不分的管理機(jī)制是造成我 國(guó)企業(yè)內(nèi)部審計(jì)缺乏有效性和獨(dú)立性的重要原因。二、企業(yè)內(nèi)部審計(jì)被忽視的關(guān)鍵點(diǎn)1. 企業(yè)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性受 到很大限制。所有企業(yè)的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)都應(yīng)該具有獨(dú)立工作的權(quán)利， 并且應(yīng)該 享有高度的權(quán)威性，但是當(dāng)前諸多企業(yè)在實(shí)際經(jīng)營(yíng)運(yùn)作過(guò)程中， 內(nèi)部 審計(jì)部門(mén)與其他各類職能部門(mén)所處的級(jí)別一樣，所以也就不能對(duì)其他 部門(mén)進(jìn)行強(qiáng)有力的制約和監(jiān)管，審視核查權(quán)利也就起不到實(shí)質(zhì)性作用。另外，諸多企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)層過(guò)于重視經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的招投標(biāo)、 承包工作, 需要進(jìn)行的內(nèi)部審計(jì)工作也是盲目地達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)， 甚至一些中小型 企業(yè)仍然沒(méi)有建立專門(mén)的內(nèi)

4、部審計(jì)部門(mén)， 更別說(shuō)進(jìn)行高質(zhì)量的審計(jì)工 作。當(dāng)然現(xiàn)在也有很多企業(yè)屬于民營(yíng)企業(yè)，特殊的經(jīng)營(yíng)模式給內(nèi)部審 計(jì)的進(jìn)行造成了嚴(yán)重的影響，使得內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督職責(zé)不能得到落實(shí),而且內(nèi)部審計(jì)人員經(jīng)常與其他工作人員共同工作，長(zhǎng)此以往必然會(huì)產(chǎn) 生形成一種親密的聯(lián)系，從而致使內(nèi)部審計(jì)僅僅是流于形式。2 .沒(méi)有科學(xué)的審計(jì)方法。許多企業(yè)為了精確的財(cái)務(wù)報(bào)表和禁止作弊而開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，從而 使得內(nèi)部審計(jì)僅僅具有金融性質(zhì)，所以，在沒(méi)有清楚認(rèn)識(shí)企業(yè)金融和 內(nèi)部審計(jì)的情況下，企業(yè)會(huì)將健全合同、文件核查、財(cái)務(wù)審批設(shè)立專 項(xiàng)審計(jì)，忽略了對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的內(nèi)部審計(jì)。而且隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的深化改革， 企業(yè)的經(jīng)營(yíng)規(guī)模、發(fā)展 環(huán)境都發(fā)生了很大

5、的變化，所以有效幫助企業(yè)防范風(fēng)險(xiǎn)、減少項(xiàng)目成 本支出視為內(nèi)部審計(jì)的關(guān)鍵所在，但是現(xiàn)在大多數(shù)企業(yè)掌握的內(nèi)部審 計(jì)方法都不科學(xué)，也缺乏有限的手段來(lái)控制可能出現(xiàn)的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)， 所 以內(nèi)部審計(jì)還是僅僅停留于傳統(tǒng)的手工審計(jì)模式，難度大、效率低、 準(zhǔn)確性差，嚴(yán)重影響了內(nèi)部審計(jì)工作的順利進(jìn)行。3 .企業(yè)內(nèi)部審計(jì)的環(huán)境問(wèn)題。企業(yè)內(nèi)部審計(jì)實(shí)際的工作效果通常會(huì)受到內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境 的影響。針對(duì)我國(guó)目前的企業(yè)發(fā)展情況而言，內(nèi)部審計(jì)所處的環(huán)境仍然存 在很多的影響方面，如質(zhì)量控制薄弱、組織機(jī)制的不健全、沒(méi)有強(qiáng)有 力的外部監(jiān)管，都從很大程度上影響了內(nèi)部審計(jì)的整體質(zhì)量。再加上企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)層為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益最大化而片面地關(guān)注項(xiàng)

6、 目的承包量，對(duì)項(xiàng)目的成本預(yù)算和造價(jià)控制沒(méi)有形成一套嚴(yán)格的監(jiān)管 體系，僅僅認(rèn)為內(nèi)部審計(jì)是項(xiàng)目招投標(biāo)的一種手段， 還認(rèn)為進(jìn)行內(nèi)部 審計(jì)能逃避國(guó)家機(jī)構(gòu)的審查。另外，現(xiàn)在的多數(shù)企業(yè)從領(lǐng)導(dǎo)層員工對(duì)內(nèi)部審計(jì)的功能都沒(méi)有全 面的了解，也不清楚開(kāi)展這項(xiàng)工作的實(shí)際意義， 而是認(rèn)為這項(xiàng)工作可 有可無(wú)，從而造成了企業(yè)上下內(nèi)部審計(jì)意識(shí)的淡薄。4 .重視前期內(nèi)部審計(jì)，忽略后期內(nèi)部審計(jì)。企業(yè)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)工作是為了完成規(guī)劃好的經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)，向領(lǐng) 導(dǎo)層上報(bào)前期的審計(jì)報(bào)告之后，就放松了對(duì)后期項(xiàng)目的審計(jì)，而且企業(yè)內(nèi)部審計(jì)部門(mén)沒(méi)有足夠重視反饋回來(lái)的意見(jiàn)， 沒(méi)有按照審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)落 實(shí)項(xiàng)目的跟進(jìn)工作，對(duì)其他需要整改的部門(mén)也沒(méi)有形成一種合

7、理的內(nèi) 部審計(jì)模式，對(duì)出現(xiàn)失誤的責(zé)任人員也不給予追究， 嚴(yán)重侵犯了內(nèi)部 審計(jì)具有的高度權(quán)威性，從而使得最終的效果微乎其微。三、企業(yè)內(nèi)部審計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)深入分析1.提高審計(jì)工作的獨(dú)立性。企業(yè)內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)的改進(jìn)和完善是整個(gè)系統(tǒng)最核心的部分，會(huì)直 接影響到內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，也會(huì)最終影響到企業(yè)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展?，F(xiàn)階段企業(yè)當(dāng)務(wù)之急的任務(wù)就是建立科學(xué)的內(nèi)部審計(jì)制度，有一 個(gè)清晰的內(nèi)部審計(jì)制度，才能切實(shí)提高企業(yè)經(jīng)濟(jì)的管理水平和經(jīng)濟(jì)效 益，并能督促企業(yè)內(nèi)部審計(jì)人員積極參與審計(jì)工作。企業(yè)在實(shí)際的經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，應(yīng)該明確內(nèi)部審計(jì)所發(fā)揮的作用，高 度確保內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，所謂獨(dú)立性即是指審計(jì)部門(mén)在企業(yè)所處的 地位越高，獨(dú)立性就越

8、強(qiáng)，也能順利進(jìn)行審計(jì)工作，所發(fā)揮的監(jiān)督和 管理效益也就越好。此外，每個(gè)企業(yè)必須保證內(nèi)部審計(jì)人員可以與領(lǐng)導(dǎo)層、部門(mén)管理 人員進(jìn)行無(wú)限制的溝通，并定期向企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層上報(bào)審計(jì)結(jié)果，內(nèi)部審 計(jì)部門(mén)也應(yīng)該根據(jù)社會(huì)的實(shí)時(shí)變化及時(shí)作出調(diào)整和創(chuàng)新， 從而可以形 成一種良性的工作狀態(tài)。2.完善企業(yè)內(nèi)部審計(jì)方法。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，企業(yè)內(nèi)部審計(jì)也應(yīng)該朝著全新的方向 發(fā)展。例如，對(duì)于檢查報(bào)表這項(xiàng)工作，按照傳統(tǒng)的方法來(lái)看，基本上會(huì)選擇采用統(tǒng)計(jì)抽樣、數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)等幾種分析方法，但是在當(dāng)今社會(huì)的審 計(jì)工作中，應(yīng)該逐步從手工操作轉(zhuǎn)向計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理的操作技術(shù)。在信息化水平日益提高的環(huán)境下，企業(yè)內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)該充分發(fā) 揮審計(jì)職能

9、，建立起完善的信息化審計(jì)平臺(tái)，比如使用高端的內(nèi)部審 計(jì)軟件，建立有效的監(jiān)測(cè)和評(píng)估系統(tǒng)，從而可以密切關(guān)注企業(yè)的資金 流動(dòng)變化，也有利于進(jìn)一步真正發(fā)揮出企業(yè)內(nèi)部審計(jì)的作用， 加快實(shí) 現(xiàn)現(xiàn)代化進(jìn)程的速度。3.明確企業(yè)內(nèi)部審計(jì)的組織環(huán)境。企業(yè)目前進(jìn)行的內(nèi)部審計(jì)組織環(huán)境面臨的情況是， 選擇管理人員 領(lǐng)導(dǎo)下的組織機(jī)構(gòu)還是直接隸屬于董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的組織機(jī)構(gòu)。管理人員領(lǐng)導(dǎo)下的組織機(jī)構(gòu)，比較容易產(chǎn)生內(nèi)部人員控制的現(xiàn)象, 而且作為企業(yè)的總經(jīng)理更關(guān)注的是經(jīng)營(yíng)效益，這就會(huì)對(duì)所有者的利益 產(chǎn)生影響，也使項(xiàng)目投資人不能及時(shí)獲取項(xiàng)目信息； 而直接隸屬于董 事會(huì)的組織機(jī)構(gòu)從理論上來(lái)說(shuō)，可以很好地維護(hù)所有的利益，但不能 進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)

10、期跟蹤，而且董事會(huì)成員中具有審計(jì)技能的人員也少之又少, 很難從根本上保證內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量。所以應(yīng)該結(jié)合兩種組織環(huán)境的優(yōu)缺點(diǎn)， 明確科學(xué)的定位，選擇最 恰當(dāng)?shù)慕M織機(jī)構(gòu)，才能更好地進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。在現(xiàn)代企業(yè)治理模式下，建立只對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)的內(nèi)部審計(jì)委員會(huì), 負(fù)責(zé)審計(jì)方案的制定、審計(jì)工作的決策和審計(jì)報(bào)告的批準(zhǔn)；同時(shí)內(nèi)部 審計(jì)機(jī)構(gòu)只服務(wù)于審計(jì)委員會(huì)。最后，應(yīng)建立科學(xué)合理的審計(jì)工作流程。審計(jì)委員會(huì)應(yīng)定期或不定期的組織業(yè)務(wù)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、紀(jì)檢部 門(mén)、內(nèi)部審計(jì)部門(mén)召開(kāi)審計(jì)工作會(huì)議，由內(nèi)部審計(jì)部門(mén)匯報(bào)近期審計(jì) 工作中存在的問(wèn)題，解決企業(yè)在一定階段經(jīng)營(yíng)管理合規(guī)方面存在的問(wèn)題，而遇到不可協(xié)調(diào)的矛盾或涉及重要事項(xiàng)時(shí)，

11、由審計(jì)委員會(huì)和經(jīng)理 層進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，由此改善內(nèi)部審計(jì)的地位，減少內(nèi)部審計(jì)工作中受 到的困擾，推動(dòng)審計(jì)成果的運(yùn)用。4 .重視內(nèi)部審計(jì)的全過(guò)程。企業(yè)內(nèi)部審計(jì)要注重前期審計(jì)工作和后期審計(jì)工作的連續(xù)性，尤 其要加強(qiáng)后期的審計(jì)工作力度，根據(jù)項(xiàng)目前期的審計(jì)報(bào)告所反饋的意 見(jiàn)，落實(shí)相關(guān)注意事項(xiàng)，并加強(qiáng)對(duì)企業(yè)其他職能部門(mén)的監(jiān)管和審查, 有利于出現(xiàn)失誤時(shí)可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。另外，應(yīng)該構(gòu)建一個(gè)合理的內(nèi)部審計(jì)模式， 企業(yè)的內(nèi)部審計(jì)部門(mén) 應(yīng)該不從屬于任何一個(gè)機(jī)構(gòu)，直接致力于企業(yè)的發(fā)展建設(shè)即可， 所以 就要建立起一套合理的內(nèi)部審計(jì)結(jié)構(gòu)框架， 不斷完善審計(jì)的責(zé)任、權(quán) 利范圍，避免企業(yè)董事會(huì)、高層領(lǐng)導(dǎo)直接參與到審計(jì)環(huán)節(jié)中去，

12、而對(duì) 于審計(jì)人員，應(yīng)該有明確的責(zé)任制度和獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)責(zé)任到人，對(duì) 于表現(xiàn)突出的審計(jì)人員給與精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)， 對(duì)于屢屢出現(xiàn)失誤的審 計(jì)人員應(yīng)給與相應(yīng)的懲罰，從而可以確保內(nèi)部審計(jì)工作的順利開(kāi)展。此外，要注重內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)的結(jié)合。在企業(yè)中除了內(nèi)部審計(jì)之外，要定期聘任外部審計(jì)，對(duì)公司的經(jīng) 營(yíng)成果進(jìn)行審計(jì)并出具相關(guān)意見(jiàn)。目前提供該種服務(wù)的主要為會(huì)計(jì)師事務(wù)所等中介服務(wù)單位， 疾控中心作為事業(yè)單位，國(guó)家沒(méi)有要求需要定期聘任外部審計(jì)公司對(duì)一年 的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)。通過(guò)內(nèi)外匹配、分析關(guān)注點(diǎn)的不同，可以使內(nèi)部審計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、 求實(shí)，更加能夠起到為公司經(jīng)營(yíng)決策服務(wù)的目的。四、結(jié)語(yǔ)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日漸激烈的今天， 企業(yè)

13、必須通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管 理，提升綜合競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)?yè)屨际袌?chǎng)地位，其中最常見(jiàn)的一種方式就是內(nèi) 部審計(jì)。它是財(cái)務(wù)管理中較為系統(tǒng)、條理的管理方法，很多企業(yè)通過(guò)加強(qiáng) 內(nèi)部審計(jì)，以此達(dá)到減少風(fēng)險(xiǎn)管理，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)流程的目的。同時(shí)內(nèi)部審計(jì)始終貫穿企業(yè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全程，通過(guò)監(jiān)督、評(píng)價(jià)、分 析、管理等行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部存在的問(wèn)題， 并有針對(duì)性的提出解 決措施，最大化的減少避免企業(yè)的財(cái)務(wù)損失， 保障企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù) 發(fā)展。內(nèi)部審計(jì)在企業(yè)中具體的工作內(nèi)容包括審計(jì)企業(yè)的內(nèi)部控制體 系與監(jiān)察制度是否健全完善、審計(jì)評(píng)價(jià)企業(yè)財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)計(jì)信息、 審計(jì) 企業(yè)管理層的文檔記錄等。我國(guó)企業(yè)內(nèi)部審計(jì)在短短的30年中， 逐漸傾向于系統(tǒng)化、體系

14、化發(fā)展，內(nèi)部審計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展是企業(yè)完善發(fā)展制度的內(nèi)在要 求，也是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然產(chǎn)物?，F(xiàn)階段我國(guó)企業(yè)內(nèi)部審計(jì)存在許多方面的問(wèn)題， 沒(méi)有成熟的內(nèi)部 審計(jì)方法和技術(shù)，但是可以想象到未來(lái)企業(yè)內(nèi)部審計(jì)有很大的提升空 間，這需要企業(yè)不斷致力于完善內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)， 培養(yǎng)高素質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)人員，才能確保企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作的高效進(jìn)行， 從而促進(jìn)企業(yè)的建 設(shè)發(fā)展。參考文獻(xiàn)1羅克軍.企業(yè)內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的管理與防范研究J.現(xiàn)代營(yíng)銷下旬刊，2 0 1 8,0 9.2 黃倩.企業(yè)內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的成因及控制解決途徑J.納稅，2 0 1 8, 2 4. 3楊琴.企業(yè)內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的管理與防范分析J.中國(guó)市場(chǎng)，208，29.4謝

15、磊.內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)及其控制J.合作經(jīng)濟(jì)與科技，2018，1 9.5羅克軍.企業(yè)內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的管理與防范研究J.現(xiàn)代營(yíng)銷下旬刊.201809.作者柏麗麗單位江蘇省淮安市金湖縣中醫(yī)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲

16、得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。

17、 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC

18、 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年A

19、TS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定

20、了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重

21、癥 患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗

22、和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原

23、菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺

24、炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、

25、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒

26、別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ P

27、CP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌

28、藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能力低的