妊娠合并糖尿病

1、第三節(jié)第三節(jié) 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 pregnancy with diabetes mellituspregnancy with diabetes mellitus 【概概 念念】 妊娠期間的糖尿病有兩種情況：妊娠期間的糖尿病有兩種情況： 1 1 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠 2 2 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, gdmgestational diabetes mellitus, gdm） 妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出

2、 現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 【妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿?。╣dm）的流行病學）的流行病學】 我國的發(fā)生率為我國的發(fā)生率為1%1%5%5%，近年來有明顯的增高趨勢，近年來有明顯的增高趨勢 大多數(shù)大多數(shù)gmdgmd患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患 2 2型糖尿病的機會增加。型糖尿病的機會增加。 【妊娠期糖代謝的特點妊娠期糖代謝的特點】 正常妊娠時空腹血糖較非孕期低正常妊娠時空腹血糖較非孕期低 孕早中期，空腹血糖約下降孕早中期，空腹血糖約下降10%10% 胎兒從母體獲取葡萄糖增加；胎兒從母體獲取葡萄糖增加； 部分孕婦尿中排糖量增加部分孕婦尿中排糖量

3、增加; ; 雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。 【妊娠期糖代謝的特點妊娠期糖代謝的特點】 妊娠中晚期，胰島素分泌量增加：妊娠中晚期，胰島素分泌量增加： 胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變 化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)gdmgdm。 隱性糖尿病顯性化，發(fā)生隱性糖尿病顯性化，發(fā)生gdmgdm 加重原有糖尿病病情加重原有糖尿病病情 患者易于低血糖患者易于低血糖 嚴重者昏迷或酮癥酸中毒嚴重者昏迷或酮癥酸中毒 【妊娠對糖尿病的影響妊娠對糖尿病的影響】 【糖尿

4、病對妊娠的影響糖尿病對妊娠的影響】 1. 1. 對孕婦的影響對孕婦的影響 高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達 15% - 30% 15% - 30% 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高 2 24 4倍。倍。 未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染 1 1 對孕婦的影響對孕婦的影響 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多1010倍倍 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血

5、 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 gdmgdm孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%33%69%69% gdm gdm未及時診斷未及時診斷 未及時治療或療效不好未及時治療或療效不好 使用干擾糖代謝的藥物使用干擾糖代謝的藥物 合并感染時胰島素用量未調(diào)整合并感染時胰島素用量未調(diào)整 糖尿病孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒的誘因糖尿病孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒的誘因 2 對胎兒的影響對胎兒的影響 巨大胎兒發(fā)生率高達巨大胎兒發(fā)生率高達25% - 42% 25% - 42% 胎兒生長受限（胎兒生長受限（fetal growth restriction fgrfetal growth res

6、triction fgr）的）的 發(fā)生率為發(fā)生率為21%21% 易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn) 胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦 3 3 對新生兒的影響對新生兒的影響 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖新生兒易發(fā)生低血糖 【診診 斷斷】 診斷依據(jù)診斷依據(jù) （1 1） 病史病史 （2 2） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （3 3） 實驗室檢查實驗室檢查 1 病病 史史 具有糖尿病的高危因素，具有糖尿病的高危因素， 包括糖尿病家族史、患病史，年齡包括糖尿病家族史、患病史，年齡3030歲，肥胖，巨歲，肥胖，巨 大兒分娩史，無原因反復流產(chǎn)史，死胎

7、、死產(chǎn)、足月大兒分娩史，無原因反復流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月 新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。 2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 妊娠期有妊娠期有“三多三多”癥狀：即多飲、多食、多癥狀：即多飲、多食、多 尿尿 反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染 孕婦體重孕婦體重9090 本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒 3 實驗室檢查實驗室檢查 （1 1）尿糖測定：陽性者查空腹血糖及糖篩查試驗）尿糖測定：陽性者查空腹血糖及糖篩查試驗 （2 2）空腹血糖測定：）空腹血糖測定： 兩次或兩次以上空腹血糖兩次或兩次以上空腹血糖5.

8、8mmol/l5.8mmol/l者，可診斷者，可診斷 為糖尿病。為糖尿病。 （3 3）糖篩查試驗：）糖篩查試驗： 50g50g糖篩查，糖篩查，1 1小時血糖值小時血糖值7.8mmol/l7.8mmol/l為糖篩查陽為糖篩查陽 性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿 病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗 （4 4）ogttogtt： 75g75g糖耐量試驗，其中有糖耐量試驗，其中有2 2項或項或2 2項以上達到或超過項以上達到或超過 正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1

9、 1項高于正常項高于正常 值，診斷為糖耐量異常值，診斷為糖耐量異常 3 實驗室檢查實驗室檢查 【妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期】 a a級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 b b級：顯性糖尿病，級：顯性糖尿病，2020歲以后發(fā)病，病程歲以后發(fā)病，病程1010.0mmol/l10.0mmol/l靜滴胰島素靜滴胰島素2u/h2u/h 血糖大于血糖大于7.8mmol/l7.8mmol/l時監(jiān)測尿酮體時監(jiān)測尿酮體 糖尿病孕婦應在糖尿病孕婦應在12h12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥 酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。酸中毒、胎兒缺氧和感染的危

10、險。 (3) (3) 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 在手術前一天停止應用晚餐前長效胰島素，在手術前一天停止應用晚餐前長效胰島素， 手術日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜手術日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜 脈滴注。脈滴注。 一般按一般按3-4g3-4g葡萄糖加葡萄糖加1u1u胰島素的比例配制葡萄糖溶液，胰島素的比例配制葡萄糖溶液， 并按每小時靜脈輸入并按每小時靜脈輸入2-3u2-3u胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注， 每每3-4h3-4h測血糖一次，使其維持在測血糖一次，使其維持在6.67-10mmol/l6.67-10mmol/l。 （4）產(chǎn)后處理 胎盤排出后，體內(nèi)抗

11、胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分gdmgdm 患者在分娩后即不再需要使用胰島素患者在分娩后即不再需要使用胰島素 胰島素用量應減少至分娩前的胰島素用量應減少至分娩前的1/3-1/21/3-1/2，并根據(jù)空腹血，并根據(jù)空腹血 糖值調(diào)整用量糖值調(diào)整用量 多數(shù)在產(chǎn)后多數(shù)在產(chǎn)后1-21-2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平 于產(chǎn)后于產(chǎn)后6 6周周-12-12周行周行ogttogtt檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn) 前漏診的糖尿病患者前漏診的糖尿病患者 （5 5）新生兒出生時處理）新生兒出生時處理 新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、 紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的